急性心肌梗死起病兇險，在發(fā)生發(fā)展中，又常伴多個嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，究竟該如何處理？

1、心律失常

心律失常是 AMI 后最常見的并發(fā)癥，見于 75%～95% 的患者，多發(fā)生于起病后 1～2 周內(nèi)，尤以 24 小時最多見。

急性期心律失常是基礎病變嚴重的表現(xiàn)，如持續(xù)心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。

快速性心律失常以室性早搏多見，可發(fā)生室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動（室顫），導致心臟驟停、猝死；

緩慢性心律失常易發(fā)生于下壁心肌梗死和右冠狀動脈再灌注治療中，如：心動過緩、房室傳導阻滯。

處置：

· 室顫或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫；單形性室速伴血流動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律。

· 對于室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯(lián)合 β 受體阻滯劑治療。

· 對無癥狀室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間 ＜ 30 秒）和加速性室性自主心律，不需要預防性使用抗心律失常藥物，但長期口服 β 受體阻滯劑藥物將提高 AMI 患者遠期生存率。

· 對于室上性快速心律失常（如房顫）可選用 β 受體阻滯劑、洋地黃類（需注意 AMI 24 小時內(nèi)禁用）等藥物治療；治療無效時可考慮應用同步直流電復律，治療過程中應充分重視抗凝治療。

· 對于伴有低血壓的心動過緩（心率 ＜ 50 次/分，可能減少心肌灌注），可靜脈注射硫酸阿托品 0.5～1 mg，如療效不明顯，幾分鐘后可重復注射，最好是多次小劑量注射；不推薦使用異丙腎上腺素。

· 對于房室傳導阻滯，二度 Ⅰ 型和 Ⅱ 型房室傳導阻滯以及并發(fā)于下壁 MI 的三度房室傳導阻滯，心率 > 50 次/分且 QRS 波不寬者，不需要處理，但應嚴密監(jiān)護；

對于二度 Ⅱ 型或三度房室傳導阻滯 QRS 波增寬者、三度房室傳導阻滯心率 < 50 次/分，伴有明顯低血壓或心力衰竭等，需行臨時起搏治療。

2、心力衰竭

心力衰竭以急性左心衰竭為主，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生率約為 20%～48%。

心肌細胞在缺血的情況下發(fā)生持續(xù)性凋亡，引起心肌重塑、左室重構(gòu)，導致左室射血分數(shù)降低，從而心功能減低；心律失?；驒C械并發(fā)癥也可導致心功能降低。

處置：

· 及早開通堵塞血管、減少梗死范圍是預防 AMI 后心衰的主要措施，一般不主張在 AMI 24 小時內(nèi)給予洋地黃制劑（有增加室性心律失常的危險）。

· 心力衰竭（Killip II 級）時，給予利尿劑治療（如靜脈注射呋塞米 20～40 mg，必要時 1～4 小時重復 1 次），靜脈應用硝酸酯類藥物，但需避免低血壓發(fā)生。

· 心力衰竭（Killip III 級）時，除適量應用利尿藥和靜脈滴注硝酸酯類藥物，應盡早使用機械輔助通氣治療；當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺 [ 5～15 ug/(kg·min) ] 或多巴酚丁胺。

· 在能耐受的情況下，應在 24 小時內(nèi)開始應用 ACEI，不能耐受者則改用 ARB；應注意避免過度利尿?qū)е碌脱萘亢碗娊赓|(zhì)紊亂，合并右室梗死者不宜使用硝酸甘油。

3、心源性休克

心源性休克多在起病后數(shù)小時至 1 周內(nèi)發(fā)生，見于 20% 的患者。注意疼痛期血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，未必是休克。

處置：

首先補充血容量：

· 如中心靜脈壓低，在 5～10 cm H?0 之間，肺毛細血管楔壓在 6～12 mmHg 以下，心輸出量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或 5%～10% 葡萄糖液。

· 輸液后如中心靜脈壓上升 > 18 cm H?O，肺毛細血管楔壓 > 15～18 mmHg，則應停止。

· 補充血容量，血壓仍不升，而肺毛細血管楔壓和心輸出量正常時，提示周圍血管張力不足，可選用血管收縮藥，如多巴胺 [ < 3ug/(kg·min) 可增加腎血流量；嚴重低血壓時，以 5～15 ug/(kg·min) 靜脈滴注 ]。

· 經(jīng)上述處理，血壓仍不升，而肺毛細血管楔壓增高，心輸出量低，或周圍血管顯著收縮，以至四肢厥冷，并有發(fā)紺時，可用血管擴張藥（如硝酸甘油）以改善休克狀態(tài)。

糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血、保護腎功能、聯(lián)合使用機械輔助裝置等也是治療心源性休克的手段。

4、機械性并發(fā)癥

心肌梗死后機械性并發(fā)癥包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂、室壁瘤。

· 心臟游離壁破裂常在起病 1 周內(nèi)出現(xiàn)，占心肌梗死患者死亡的 10%。典型表現(xiàn)包括持續(xù)性心前區(qū)疼痛、心電圖 ST-T 改變，迅速進展的血流動力學衰竭、急性心臟壓塞和電機械分離，常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡；

亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或粘連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血流動力學惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征。

處置：需通過外科手術(shù)修補。

· 室間隔穿孔比心室游離壁破裂少見，約有 0.5%～2% 的 MI 患者會發(fā)生室間隔穿孔，常發(fā)生于 AMI 發(fā)病后 3～7 天，表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸骨左緣粗糙的全收縮期雜音或可觸及收縮期震顫，或伴有心源性休克和心力衰竭。

處置：如無心源性休克，血管擴張劑可產(chǎn)生一定的改善作用，但 IABP 輔助循環(huán)最有效；對伴有心源性休克患者，緊急外科手術(shù)（經(jīng)皮導管室間隔修補術(shù)）可提供生存的機會。

· 乳頭肌功能不全或斷裂總發(fā)生率可高達 50%，以乳頭肌功能不全多見，乳頭肌斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后內(nèi)乳頭肌，故在下壁 MI 中較為常見。

處置：

乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流宜在血管擴張劑聯(lián)合 IABP 輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。

· 室壁瘤多累及左心室心尖部，發(fā)生率 5%～20%，見于 MI 范圍較大的患者，常于起病數(shù)周后才被發(fā)現(xiàn)。

處置：

發(fā)生較小室壁瘤的患者可無癥狀與體征，但發(fā)生較大室壁瘤患者，可出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭以及復發(fā)性、難治的致命性心律失常和血栓形成，可行外科切除術(shù)。

5、栓塞

栓塞發(fā)生率 1%～6%，見于起病后 1～2 周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞；也可因下肢靜脈血栓部分脫落所致，產(chǎn)生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導致猝死。

處置：AMI 合并 LVT 形成的患者，血栓脫落造成缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，需口服抗凝藥物至少 3 個月?

6、心肌梗死后綜合征

心肌梗死后綜合征，發(fā)生率約 1%～5%，在心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，其中表現(xiàn)最多且最嚴重的是心包炎。

早期心包炎發(fā)生于心肌梗死后 1～4 天內(nèi)，發(fā)生率約為 10%。常發(fā)生在透壁性 MI 患者中。臨床上可出現(xiàn)一過性的心包摩擦音，伴有進行性加重胸痛，疼痛隨體位而改變；

后期心包炎發(fā)病率為 1%～3%，于 M1 后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，并可反復發(fā)生。

處置：

心肌梗死后綜合征發(fā)病機制迄今尚不明確，推測為自身免疫反應所致。嚴重病例必須用 NSAIDs 或皮質(zhì)類固醇短程沖擊治療，但應用不宜超過數(shù)天。