對于有心血管疾病問題的朋友，嚴(yán)格控制血脂水平是非常重要的一個方面。到目前為止，國際國內(nèi)的相關(guān)指南中，還是以低密度脂蛋白膽固醇的水平作為血脂調(diào)節(jié)的主要控制靶點，對于已有心血管疾病問題的朋友，推薦低密度脂蛋白膽固醇的水平應(yīng)該控制到1.8mmol/L以下。嚴(yán)格控制好低密度脂蛋白膽固醇水平，具有明確的穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化進程，降低心血管疾病風(fēng)險的預(yù)防作用。而要嚴(yán)格的控制好血脂水平，往往就需要服用降血脂的藥物來加強血脂的調(diào)控，他汀類藥物就是其中最重要的，目前應(yīng)用最廣泛的一類血脂調(diào)節(jié)藥物。

并不是所有服用他汀藥的朋友，都會出現(xiàn)肝功能損傷

他汀類藥物通過抑制肝臟對于膽固醇的合成來起到降低血脂的作用，其藥理作用是非常明確的，在降低低密度脂蛋白膽固醇方面，也是目前臨床上最常見的一類降血脂藥物，目前也仍然是心血管疾病二級預(yù)防的基礎(chǔ)藥物之一。他汀類藥物降脂效果雖然好，但在用藥期間，也可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)風(fēng)險，如果因為服用他汀類藥物，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高至上限的3倍以上，通常應(yīng)該停止服用他汀藥，如果能夠及時停藥，往往這種肝功能水平的變化，都是可以逆轉(zhuǎn)的，而如果沒有及時停藥，長期服用他汀類藥物影響了肝功能而不自知，嚴(yán)重者則有可能造成不可逆的肝損傷。

有很多中老年朋友，已經(jīng)有確診的冠心病問題，如果血脂水平無法通過生活調(diào)理干預(yù)控制到1.8mmol/L以下的情況，通常都需要服用藥物來加強調(diào)理控制，而很多朋友因為懼怕長期服用他汀會傷肝，要么吃吃停停，要么不敢用藥，由于用藥依從性太差，血脂得不到有效的控制，卻導(dǎo)致了心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險的加大，這個矛盾如何解決，又如何保證長期用藥期間的用藥安全，避免產(chǎn)生不可逆的藥物性肝損傷，就是我們今天要談的重點問題。

首先應(yīng)該明確的一點是，他汀類引起轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，是有一定發(fā)生幾率的，如果認為只要服用他汀類藥物，就一定會傷肝，這樣的想法是大錯特錯，對于他汀類藥物引發(fā)的不良反應(yīng)風(fēng)險，我們要辯證看待，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，帶來明確的降低心血管風(fēng)險的健康獲益，而同樣的，也有可能會出現(xiàn)用藥安全性問題，因為可能的，絕大多數(shù)情況下都可以合理規(guī)避的風(fēng)險，而放棄服藥，放棄明確的健康獲益，這種做法對還是不對，相信明白人一想便知。

對于需要長期服用他汀類藥物的朋友，如何盡量的減少藥物導(dǎo)致的肝損傷風(fēng)險，給大家以下幾個方面的建議。

第一，低劑量起始用藥，盡量保持中低劑量用藥

對于需要服用他汀類藥物的朋友，不建議一上來就使用推薦劑量或高劑量高強度他汀來進行降血脂治療。從較低劑量開始治療是提高用藥安全性的重要方式。

舉個例子來說明：有位身在美國的網(wǎng)友曾經(jīng)留言，說美國的醫(yī)生給他開具了40mg日劑量的阿托伐他汀，問這種用藥劑量是否合理。由于歐美人種對于他汀類藥物的耐受性要比亞洲人種更強，因此對于我們中國人來說，一上來就吃40mg的阿托伐他汀，已經(jīng)屬于高劑量、高強度的降脂強度，這樣的用藥量，不光是藥物的藥效會隨著用藥劑量的增加而加強，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，也會隨著用藥劑量的增加而進一步升高。因此，對于這樣的一個用藥劑量，對于我們中國人起始用藥，確實是不合適的。

對于這個情況，建議服用阿托伐他汀的話，一般可以以10mg的日劑量起始，同時注意監(jiān)測血脂水平，如果服用10mg的阿托伐他汀，就能夠使得血脂控制達標(biāo)，而且身體耐受性良好，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，不妨就堅持這個劑量就好，如果服用2~3個月后，血脂指標(biāo)仍然控制不大達標(biāo)水平，再考慮加大用藥劑量或調(diào)整用藥方案，也是可以的。

第二，用藥期間定期檢查肝功能和血脂情況

除了要注意控制用藥劑量和強度以外，在長期用藥的過程中，定期做好肝功能的檢測也是非常重要的方面。在用藥前，首先應(yīng)該檢查確認肝功能的正常，而在服用他汀類藥物的初期，在用藥1個月左右，也要去復(fù)查一下肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶水平正常，沒有出現(xiàn)大的波動，就可以繼續(xù)用藥，并定期檢查肝功能，比如每半年復(fù)查一次肝功能，或出現(xiàn)食欲不振，腹脹腹痛，厭食油膩，臉色發(fā)黃等癥狀的情況下，也要及時的去復(fù)查肝功能。

如果需要調(diào)整用藥劑量，加大用藥劑量和降脂強度的情況下，改變用藥方案的初期，也要注意定期檢查肝功能，了解肝功能情況的同時，也要定期的復(fù)查血脂情況，了解藥物控制血脂的達標(biāo)情況，畢竟服藥的最終目的，是控制血脂達標(biāo)，血脂控制好，才能夠真正的減少心血管疾病風(fēng)險。

第三，生活調(diào)理不能放松

想要減少他汀類藥物的藥物性肝損傷，盡量在保持血脂達標(biāo)的基礎(chǔ)上，選擇低劑量低強度的他汀服用是重點。想要現(xiàn)在低強度的他汀就控制血脂達標(biāo)，做好生活上的調(diào)理干預(yù)，通過生活調(diào)理，加強血脂控制，就是保持低劑量用藥的重要基礎(chǔ)。

生活上的調(diào)理干預(yù)，包括低脂低糖飲食，控制體重，加強運動鍛煉，避免熬夜，戒煙限酒等多個方面，除了保持健康良好的生活方式以外，也應(yīng)該在生活中注意減少哪些可能會引起傷肝的壞習(xí)慣，比如長期大量飲酒，比如亂吃藥品保健品，經(jīng)常吃一些富含毒素的不健康食品等等，避免這些方面，同樣也是保護肝臟，避免藥物和其他不良因素疊加傷肝的重要方面。

第四，注意其他藥物相互作用

他汀類有很多種，大多數(shù)的他汀類藥物，比如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等藥物，都要經(jīng)過肝藥酶CYP3A4來代謝，而這個肝藥酶是很多藥物代謝都要經(jīng)過的一個系統(tǒng)，如果在服用上述他汀類藥物期間，還需要服用其他的藥物，而其他藥物中，恰好對肝藥酶CYP3A4具有抑制作用，就會增加他汀類藥物在人體內(nèi)的血藥濃度，從而加大他汀類藥物在體內(nèi)的藥物濃度，從而加大了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，這種風(fēng)險，當(dāng)然也包括了他汀類藥物導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險。

常見的一些藥物，如環(huán)孢素，伊曲康唑，利托那韋，紅霉素，克拉霉素，維拉帕米等等藥物，在與他汀類藥物合用時，都應(yīng)該注意其對于他汀類藥物代謝的影響，以及造成肝損傷發(fā)生幾率升高的風(fēng)險，除了上述藥物以外，還有調(diào)節(jié)甘油三酯的貝特類藥物，如吉非貝齊，非諾貝特等，與他汀類藥物合用，也要注意藥物相互作用的風(fēng)險，除了藥物，還有葡萄柚中，含有的呋喃香豆素，也會影他汀類藥物的代謝，在服用他汀期間，也要注意盡量避免飲用葡萄柚汁。具體的藥物相互作用以及用藥禁忌，建議在服用他汀藥前，一定要仔細閱讀說明書，盡量避開因藥物相互作用而導(dǎo)致的藥物肝損傷問題。

第五，聯(lián)合用藥控制血脂更安全

有些朋友即使服用中低劑量的他汀類藥物，同樣還是會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的問題，對于這樣的情況，一般建議可以換服更低劑量或更低強度的他汀類藥物，比如原來服用阿托伐他汀，換成不經(jīng)過肝臟代謝的普伐他汀等方式，來盡量的改善藥物對肝臟形成的不良影響。

不可避免的一種矛盾是，進一步降低用藥劑量，即使做好嚴(yán)格的生活干預(yù)控制，血脂仍然可能無法控制到達標(biāo)水平。這種情況下，就可以考慮聯(lián)合其他類型的降血脂藥物，來加強低密度脂蛋白膽固醇的調(diào)節(jié)，目前最常見的藥物有依折麥布，普羅布考等等，比如選擇低劑量低強度的他汀藥+依折麥布，聯(lián)合應(yīng)用降血脂的方式，依折麥布沒有傷肝的不良反應(yīng)風(fēng)險，而又可以適當(dāng)?shù)倪M一步降低他汀藥的用藥劑量，提高用藥安全性，這種組合用藥的方式，對于控制血脂，保證用藥安全，也是很好的辦法。