一、適用范圍

本共識(shí)規(guī)定了兒童血培養(yǎng)標(biāo)本采集的要求，適用于對(duì)中國兒童患者進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)輸?shù)闹笇?dǎo)。

二、術(shù)語和定義

血培養(yǎng)：將新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基中，在一定溫度、濕度等條件下，使微生物生長繁殖的一種人工培養(yǎng)法^[1,2,3]。

一套血培養(yǎng)：從同一穿刺點(diǎn)采集一瓶或同時(shí)采集多瓶的血液標(biāo)本^[4]。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI)：是指血管內(nèi)置管定植細(xì)菌、真菌后，該菌進(jìn)一步導(dǎo)致血流感染、菌血癥。本共識(shí)提及的導(dǎo)管包括中心靜脈插管、動(dòng)脈插管、經(jīng)過外周靜脈的中心靜脈插管、血透置管等^[5]。

三、血培養(yǎng)指征

進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集的基本原則：當(dāng)臨床醫(yī)生考慮患兒可能存在血流感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。與其他年齡段兒童相比，新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易于發(fā)生血流感染且與其母體感染相關(guān)性高，因此本共識(shí)對(duì)新生兒（0~28 d）和兒童患者（29 d~18歲）可疑血流感染的臨床指征進(jìn)行分別表述。

（一）新生兒（0~28 d）血培養(yǎng)的臨床指征

包括新生兒母親分娩時(shí)胎膜早破（≥18 h)、疑似絨毛膜羊膜炎、白細(xì)胞增多、C反應(yīng)蛋白升高、持續(xù)性發(fā)熱高于38 ℃、孕期生殖道及肛周B群鏈球菌定植；并且新生兒本身具有體溫升高或降低，心率、呼吸頻率加快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（6 h~3 d≥30×10⁹/L，≥3日齡為≥20×10⁹/L）或降低（任何日齡<5×10⁹/L），C反應(yīng)蛋白升高（出生6 h內(nèi)≥3 mg/L，6~24 h齡≥5 mg/L，>24 h齡≥10 mg/L），降鈣素原升高（≥0.5 mg/L)，血糖異常，病情不穩(wěn)定或惡化等臨床癥狀和體征^[6,7,8]。

新生兒厭氧血培養(yǎng)的臨床指征：包括新生兒母親分娩時(shí)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期患腹膜炎^[4]。臨床患有或疑似新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，慢性口腔炎，蜂窩組織炎（尤其是肛周和骶周），腹部或盆腔感染，壞死性軟組織感染，不明原因的長期發(fā)熱并且需氧菌血培養(yǎng)為陰性的新生兒患者。

（二）兒童患者（29 d~18歲）血培養(yǎng)的臨床指征

患兒出現(xiàn)一種或者同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)：常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（≥38 ℃）或低體溫（≤36 ℃），出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（計(jì)數(shù)>10.0×10⁹/L，特別有'核左移'時(shí)）或減少（計(jì)數(shù)<3.0×10⁹/L）。嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)昏迷，嘔吐/攝入不足，血壓降低，皮膚黏膜出血，淋巴結(jié)腫大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染癥狀，例如：肺炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、急腹癥、尿路感染等癥狀者。此外，對(duì)于有甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染史的患兒，在入院后48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)^[6,7]。

兒童患者厭氧血培養(yǎng)的臨床指征包括：腹內(nèi)或盆腔感染、頭頸部感染、膿毒性血栓性靜脈炎（例如雷米爾癥）和鼻竇炎、軟組織壞死性感染、咬傷及穿透?jìng)蟮母腥?、免疫抑制、發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少癥、接受類固醇治療患者、長期不明原因發(fā)熱但需氧血培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患兒^[6,7]。

四、采血時(shí)機(jī)、采血量和套數(shù)

（一）采血時(shí)機(jī)

采集標(biāo)本的最佳時(shí)機(jī)為使用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)。發(fā)熱患兒可在寒戰(zhàn)或高熱前、后采集。若患兒已開始進(jìn)行抗菌藥物治療，可依據(jù)臨床的實(shí)際情況，在下一次使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。

（二）采血套數(shù)和采血量

1．采血套數(shù)：

通常情況下建議每次采集2~3套血培養(yǎng)，2~5 d內(nèi)無需重復(fù)采集，特殊情況（懷疑感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染）除外。另外，對(duì)于新生兒在體重和總血容量允許的情況下，盡量采集2套血培養(yǎng)（一般每套血培養(yǎng)標(biāo)本采集1瓶兒童需養(yǎng)瓶，如有可疑厭氧菌感染的臨床指征，則需要采集厭氧血培養(yǎng)）；如果新生兒體重和總血容量不允許的情況下，可采集1瓶兒童需氧瓶，并且建議根據(jù)臨床需要同時(shí)進(jìn)行腦脊液或尿液培養(yǎng)^[9,10,11]。

2．采血量：

采血量是影響血培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶使用說明書要求的采血量范圍，盡可能多收集血量，但不推薦采血量超過該范圍。

參照2013年美國傳染病學(xué)會(huì)與美國微生物學(xué)學(xué)會(huì)推薦的采血量和采集套數(shù)，結(jié)合臨床實(shí)踐，基于患兒體重^[12,13]，本共識(shí)推薦的血培養(yǎng)采血量及采集套數(shù)見表1。

3．血培養(yǎng)標(biāo)本采集順序：

使用注射器采集血液且血量充足時(shí)，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶。使用蝶翼針采血或采血量不充足的情況下，應(yīng)先注入需氧瓶且滿足血量要求，再將剩余血液注入?yún)捬跗?sup>[^10]。

五、血培養(yǎng)標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作流程

（一）采集前準(zhǔn)備

1．采血環(huán)境的準(zhǔn)備：

為患兒和采血人員提供安靜、整潔舒適、適宜操作的采血場(chǎng)所^[9]。

2．采血物品的準(zhǔn)備：

血培養(yǎng)采集前應(yīng)檢查下列物料是否備齊。（1）治療盤；（2）一次性注射器或蝶翼采血針；（3）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備不同類型的血培養(yǎng)瓶（采集前應(yīng)檢查血培養(yǎng)瓶是否在有效期內(nèi)、有無裂縫、培養(yǎng)基是否足夠、有無變質(zhì)或者渾濁）；（4）消毒劑（如：70%異丙醇、0.5%葡萄糖氯己定、75%乙醇或含碘消毒劑，根據(jù)實(shí)際情況用于患者皮膚消毒或血培養(yǎng)瓶蓋消毒）；（5）無菌棉簽棉球、無菌膠布、止血帶、一次性墊巾；（6）一次性醫(yī)用乳膠手套、快速手消毒劑；（7）利器盒、分類垃圾桶、消毒液；（8）標(biāo)識(shí)血培養(yǎng)瓶的用品。

3．采血人員的準(zhǔn)備：

采血人員著裝整潔，戴口罩，采血操作前須按照《手部衛(wèi)生指南》（中國疾病預(yù)防控制中心）要求的七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生^[14]。

4．核對(duì)醫(yī)囑與患兒評(píng)估：

采血人員認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、檢驗(yàn)項(xiàng)目和患兒姓名及住院號(hào)/門診就診卡號(hào)等。評(píng)估患兒身體狀態(tài)、穿刺部位皮膚及血液供應(yīng)狀況。了解患兒是否正在接受影響檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)治療，評(píng)估患兒是否處于血培養(yǎng)標(biāo)本采集的最佳時(shí)機(jī)。告知患兒或陪同人采血目的、操作方法、配合方法，并取得配合。

（二）血培養(yǎng)標(biāo)本采集流程

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)標(biāo)本的無菌采集程序，具體采集流程如下。

1．患兒準(zhǔn)備：

在保證安全的情況下，幫助患兒采取舒適的體位。

2．血培養(yǎng)瓶消毒：

去掉血培養(yǎng)瓶外蓋，不能打開內(nèi)蓋,用70%異丙醇或75%乙醇浸漬棉簽/球擦拭消毒培養(yǎng)瓶頂部（禁用含碘消毒劑），待其干燥^[6,12]。

3．靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

選擇采血部位找到合適的血管，必要時(shí)可使用止血帶。對(duì)于新生兒及小于4個(gè)月的嬰兒行頸外靜脈和頭皮淺靜脈采血，可采取側(cè)臥位；3歲以上的兒童多行肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺采血，以坐位采血為最佳。

4．采血人員手部消毒：

佩戴一次性醫(yī)用乳膠手套，使用快速手消毒劑清潔雙手1遍，仔細(xì)搓擦至手背、手心、手指等各處，1~2 min直至溶液完全揮發(fā)即可。

5．患兒皮膚穿刺點(diǎn)消毒：

從選定的靜脈穿刺點(diǎn)螺旋向外環(huán)形畫圈消毒，消毒區(qū)域直徑達(dá)3 cm以上。每一次擦拭都使用新的棉簽，總擦拭時(shí)間為1~2 min，待擦拭部位干燥后進(jìn)行皮膚穿刺。具體消毒劑選擇與消毒步驟如下^[6]。

2個(gè)月以內(nèi)（含2個(gè)月）患兒：70%異丙醇消毒后自然干燥；或75%乙醇棉簽/球消毒30 s后，再用第二個(gè)75%乙醇棉簽/球擦拭^[6]，等待完全干燥。

2個(gè)月以上的患兒：采用一步法或三步法消毒。

一步法：0.5%葡萄糖氯己定作用30 s；或70%異丙醇消毒后自然干燥。

三步法：（1）75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，待干30 s以上；（2）1%~2%碘酊或10%碘伏擦拭靜脈穿刺部位，碘酊作用30 s或碘伏作用90~120 s；（3）75%乙醇脫碘60 s，待揮發(fā)干燥后采血。

注意事項(xiàng)：若使用含碘的消毒劑，一定要脫碘后再采集血培養(yǎng)。因含碘消毒劑可能導(dǎo)致新生兒亞臨床甲狀腺功能減退，新生兒禁止使用^[15,16]。葡萄糖酸氯己定不可以用于2個(gè)月以下的嬰兒進(jìn)行皮膚消毒。

6．靜脈穿刺與注入血培養(yǎng)瓶：

使用一次性注射器或蝶翼針進(jìn)行靜脈穿刺采血，注入血培養(yǎng)瓶。

如果使用一次性注射器采血，直接進(jìn)行靜脈穿刺，收集標(biāo)本。

如果使用蝶翼針采血，推薦同時(shí)使用蝶翼針配套的采血適配器采血。采集過程中保持血培養(yǎng)瓶直立，按照瓶子上的刻度線準(zhǔn)確采集血量。

注入血培養(yǎng)瓶后，輕輕上下顛倒幾次，使血液與培養(yǎng)液充分混合，以防血液凝固。并在培養(yǎng)瓶上標(biāo)注唯一標(biāo)識(shí)。

7．止血：

在針頭從靜脈移除后，將無菌棉球貼或敷料覆蓋穿刺部位并按壓（一般按壓3~5 min，高血壓、出血異常或正在采取抗凝治療等的患者需要按壓5 min以上）^[17]，以防止靜脈淤血。

8．第二套血培養(yǎng)采集：

采集第二套血培養(yǎng)時(shí)需更換穿刺點(diǎn)，重復(fù)上述3~7步驟進(jìn)行采血。

9．采血后患兒的安撫：

采血后幫助患兒采取安全舒適的體位，同時(shí)觀察患兒有無不適，向患兒或陪同人告知采血后注意事項(xiàng)。

10．采血后物品整理：

整理好采血使用物品，并對(duì)廢棄物進(jìn)行分類處理。

11．標(biāo)本保存和送檢：

血培養(yǎng)標(biāo)本采集后室溫保存，并盡快送檢^[6]。

（三）注意事項(xiàng)

推薦直接采集靜脈血，不推薦采集導(dǎo)管血用于血培養(yǎng)（除非需評(píng)估該導(dǎo)管導(dǎo)致的相關(guān)性血流感染的情況）^[6]。推薦單獨(dú)采集靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，如果與其他檢測(cè)項(xiàng)目同時(shí)采血，應(yīng)首先采集血培養(yǎng)，以避免污染。

為了避免采集者手部污染采集區(qū)域（即使戴著手套），一旦患兒靜脈穿刺點(diǎn)皮膚消毒后，不要接觸采集部位。在穿刺前或穿刺期間，如需固定靜脈，可戴無菌手套操作，以便防止靜脈滑動(dòng)。

將血液直接注入血培養(yǎng)瓶，中途不要更換針頭。

不可將抗凝血注入血培養(yǎng)瓶。

應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶上標(biāo)注的采血量采集血標(biāo)本。因?yàn)檠囵B(yǎng)瓶的負(fù)壓較大，容易造成過量采集，因此采集者在使用蝶翼針采血時(shí)需將血培養(yǎng)瓶直立，并實(shí)時(shí)觀察采集量，切勿過量采集！

進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，需先排空注射器前段空氣后再將血液注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶。

參考文獻(xiàn)（略）