還在開「他汀 qn po」？你的醫(yī)囑可能過時了

妃子笑1025 2020-07-11

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他汀類藥物在神經(jīng)科和心內(nèi)科可謂是遍地開花。調(diào)控血脂、降低心腦血管疾病的發(fā)病率是它們的本職。

同時又有著各種神奇的兼職：抗氧化、減輕炎癥、抑制心室重構(gòu)、改善 COPD 結(jié)局、降低胰腺炎發(fā)病率，甚至降低癡呆和認(rèn)知障礙的風(fēng)險?？芍^多才多藝。

但據(jù)了解，從小診所到大三甲，從心內(nèi)科到神經(jīng)科，絕大多數(shù)醫(yī)生都習(xí)慣給予他汀們夜間服用；只要有它們出現(xiàn)的地方，便順手勾上 qn。這么做究竟有沒有道理呢？

為什么需要夜間服用？

這就要從他汀的藥理作用講起。人體內(nèi)膽固醇合成是個超級復(fù)雜的工程，簡單說分三階段：甲羥戊酸的合成、鯊烯的合成、膽固醇的合成。

其中第一階段如下：

HMG-CoA 還原酶有晝夜節(jié)律

乙酰 CoA 經(jīng)過 3 步酶促反應(yīng)合成甲羥戊酸（膽固醇的前體），其中 HMG-CoA 還原酶是關(guān)鍵酶，也是整個膽固醇合成的關(guān)鍵酶。

而他汀類藥物正是一種選擇性、競爭性的 HMG-CoA 還原酶抑制劑，它們通過競爭性抑制 HMG-CoA 還原酶來抑制整個膽固醇的合成。

膽固醇的合成主要在肝，而肝 HMG-CoA 還原酶自有其個性；它有晝夜節(jié)律，活性在中午最低，半夜最高。所以人體內(nèi)膽固醇的合成也有節(jié)律性，中午最少，半夜最多。

問題的關(guān)鍵在半衰期

如果夜間服用他汀，血漿消除半衰期在數(shù)個小時，半夜時正好到達(dá)血藥濃度高峰（Cmax），可以起到最佳效果。

這方面已經(jīng)有多項研究，對于辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀等，晚上給藥較早晨給藥，藥效均在不同程度上更優(yōu)（總膽固醇或 LDL-C 降低幅度更大）。

但值得注意的是，有研究又發(fā)現(xiàn)對于氟伐他汀緩釋劑型、辛伐他汀控釋劑型來說，早晚給藥藥效并無顯著差異。

由此可見，問題的關(guān)鍵在半衰期。

對于短半衰期的藥物，比如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，與早晨服用相比，夜間服用確實可以起到更好的效果，這也就是從前要求他汀夜間服用的依據(jù)了。

但對緩釋片和控釋片劑型的他汀來說，早晚服藥當(dāng)然也就不會有差異了。

為什么不需要夜間服用？

然而，時過境遷，如今的舞臺中央早已不屬于他們了，而是新一代他汀：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的天下。

新開發(fā)的他汀，活性更強，作用更持久，比如阿托伐他汀，半衰期長達(dá) 14 個小時，其代謝物也有強大的活性，使得藥效半衰期進(jìn)一步延長至 20～30 h。同樣，瑞舒伐他汀的半衰期也長達(dá) 19 個小時。

研究發(fā)現(xiàn)，對于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，早晨和夜間服藥之間，藥效并無差異。

有意思的是，阿托伐他汀夜間給藥反而血藥濃度還更低，Cmax 比早晨給藥低 30%，這可能與夜間胃腸道活動弱而吸收少，或是夜間代謝速度更快有關(guān)。當(dāng)然如上所述，盡管 Cmax 更低，總的藥效卻是一致的。

可見，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜間服用。

事實上，仔細(xì)查看這兩種藥品說明書，上面都已經(jīng)特意說明了「可以任意時間給藥，且不受進(jìn)食影響」。

要點小結(jié)

短半衰期的他汀，如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，確實夜間服用藥效更佳。

但對于緩釋或控釋劑型，以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜間服用，完全可以在早晨和其他藥物一起服用，以免增加不必要的麻煩。

最后，用一張表來搞定各類他汀的臨床及藥學(xué)特點：

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相關(guān)數(shù)據(jù)來源自 UpToDate 臨床決策數(shù)據(jù)庫，感謝中國藥科大學(xué)陳陽博士及其所在的實驗室在藥代動力學(xué)理論方面的幫助和支持。

首發(fā)：神經(jīng)時間

責(zé)編：江十一

投稿及合作：wangliya1@dxy.cn

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