經(jīng)方辯證問診單：

患者：女，34歲

發(fā)病時的典型癥狀：

        最初發(fā)病是15歲左右，開始是每日早上干嘔，飲食正常。后

        牙齦紅腫萎縮，導致牙齒松動，每年兩次洗牙，也沒用。

        前年自推腹后，好些，不是天天干嘔了。

        不舒服是從去年開始厲害?？崭箷r，左側腹部有聲音，說不清楚是水還是氣，煩躁，須放屁后，才好點。吃飽后也放屁，舒服些。

        大便溏稀一天一次，少。

        .晚上９點后腹脹厲害，不得臥，用手壓腹部全是水聲，煩躁，睡不著，有時也吐（干嘔），吃往下降的藥，放出長屁來，才能睡覺。時好時壞，自前十天咳嗽以來，腹部脹滿厲害，感覺水很多的樣子。

        咳嗽吃過小青龍，不太管用。也用過麻黃加石膏類的，也無效，有痰，稀，白，早上有點稠，不太想吃飯。

        用手推腹時，膻中下和左臍旁有硬結。

        身高1米55，體重不到40公斤，面黃暗，月經(jīng)提前，少，稀。

        現(xiàn)在目脹，有點腫。

        晚上因腹脹睡不著時，小便數(shù)。

        右胳膊和右腿上有白色塊狀皮膚病，癢。

        平時怕冷不怕熱。

        不愛出汗。

        大便，一日一次，便溏。前幾天，三天解了一次，就一點。

現(xiàn)正在服用的藥：

        昨天服的是：茯苓、桂枝、白術、甘草、厚直、枳實、半夏、陳皮、干姜、細辛、五味、當歸、白芍，服后無效。

        又服中成藥清肺的，好像也不太管用，后經(jīng)咳嗽，放出長屁來，才能睡覺。 

最初發(fā)病的年份月份：

        15歲左右

病情加重的年份月份：

        去年夏天

發(fā)病的時辰：

        晚上

飲：

        不愛喝水，喜熱飲。  

食：

        少，喜粥，厭油膩 

睡眠：

        不易入睡  

大便：

        濕，粘，膩，溏瀉，便出不爽 

小便：

        晚上睡不著時，小便次數(shù)多

月經(jīng)：

        少，提前，黯暗，清稀   

白帶：

        少，白，黃

處方：大承氣湯+小瀉肺湯

用藥反饋：

患者：

        先生，昨天吃后，感覺腹部脹感減少，水聲也少了。

        9：30分躺下，大約9：50左右就睡著了。

        咳嗽醒一回，目眩了會，早上咳嗽會，痰好咳出。 

        以前四逆和瀉心類得也吃過，沒這么好的效果 。

        唉，同是學傷寒的，這差距咋就這么大呢？

        學了挺長時間的，連個咳嗽都沒治好，弄得老公笑，自己也沒信心了 。

水中火：

        其中一個方子是大承氣湯

        仲景云：陽明少陽合病，必下利?！就跏搴妥ⅲ浩涿}不負者，為順也；負者，失也?；ハ嗫素?，名為負也?！?strong>脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

        為什么現(xiàn)在的《傷寒論》語言讀不通？哪些是張仲景的原話，哪些是王叔和的批語，現(xiàn)在的傷寒論版本已經(jīng)把他們混在一起了。

        好在《古版康平傷寒論》條文中凡是王叔和的批語部分均是以小字部分說明的。

        知道了哪些是王叔和的批語，哪些是張仲景的原話，我想這樣更有利于理解《傷寒論》的原意。

        仲景云：腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

        仲景云：發(fā)汗，不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

        大承氣湯治的是陽明，而肺屬陽明，好好想一下，輔行訣中的方應該用哪一首？

        "咳嗽吃過小青龍，不太管用。也用過麻黃加石膏類的，也無效．有痰，?。祝缟嫌悬c稠．不太想吃飯。"

        仲景云：陽明少陽合病，必下利。【王叔和注：其脈不負者，為順也；負者，失也?；ハ嗫素煟麨樨撘??！?strong>脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

        仲景云：下利不欲食者，此為有宿食也。

        各位注意到病人說不太想吃飯了嗎？

《傷寒論》云：

        問曰：陽明宿食何以別之？

        師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知其有宿食也，大承氣湯主之。

患者用的是大承氣湯+小瀉肺湯

小瀉肺湯：

        治咳喘上氣，胸中迫滿，不可臥者方。
        葶藶子熬黑，搗如泥，大黃，芍藥各三兩

        對于下利表現(xiàn)為大承氣湯的，仲景是反復論述。

        目前中醫(yī)臨床其誤診率之高，令人咂舌，更有人說無陽明承氣一證。

        《傷寒論》中之陽明病占全書篇幅的四分之一，于承氣湯尤反復推論，其詳備明確遠出三陰諸方之上，然則芒硝大黃之用，復有何疑者？

        大匠示人以規(guī)矩不能使人巧，全在人臨證變通，知常達變。

大承氣湯

1，原文《傷寒論208條》
        陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

大承氣湯方
        大黃（酒洗，四兩）。厚樸（炙，去皮，半斤）。枳實（炙，五枚）。芒硝（三合） 
        上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。 

小承氣湯方： 
        大黃（酒洗，四兩），厚樸（去皮，炙，二兩），枳實（大者，炙，三枚） 
        上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。 

2，原文《傷寒論209條》
        陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之；不轉失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。方三。（用前第二方。） 

3，原文《傷寒論212條》
        傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，（一云順衣妄撮怵惕不安）微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。方四。（用前第二方。） 

4，原文《傷寒論215條》
        陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。方七。（用前第二方。） 

5，原文《傷寒論217條》
        汗（汗，一作臥）出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。方八。（用前第二方，一云大柴胡湯。） 

6，原文《傷寒論 220條》
        二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足??汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。方十。（用前第二方。） 

7，原文《傷寒論238條》
        陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。方二十五。（用前第二方。） 

8，原文《傷寒論239條》
        病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。 

9，原文《傷寒論240條》
        病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。方二十六。（大承氣湯用前第二方，桂枝湯用前第二十一方。） 

10，原文《傷寒論241條》
        大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。方二十七。（用前第二方。） 

11，原文《傷寒論 242條》
        病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。方二十八。（用前第二方。） 

12，原文《傷寒論251條》
        得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，（一云不大便）但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。方三十五。（用前第二方。） 

13，原文《傷寒論252條》
        傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。方三十六。（用前第二方。） 

14，原文《傷寒論253條》
        陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。方三十七。（用前第二方，一云大柴胡湯。） 

15，原文《傷寒論254條》
        發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。方三十八。（用前第二方。） 

16，原文《傷寒論255條》
        腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。方三十九。（用前第二方。） 

17，原文《傷寒論256條》
        陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也；負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。方四十。（用前第二方。） 

18，原文《傷寒論320條》
        少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。方十九。 

19，原文《傷寒論321條》
        少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。方二十。（用前第十九方，一法用大柴胡。） 

20，原文《傷寒論 322條》
        少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。方二十一。（用前第十九方。） 

21，原文《金匱要略*痙濕暍病》
        痙為病，[一本痙字上有剛字。]胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必?齒，可與大承氣湯。（十三） 

22，原文《金匱要略*腹?jié)M寒疝宿食病》
        問曰：人病有宿食，何以別之？

        師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（二十一）

        脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（二十二）

        下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（二十三）大承氣湯方：[見前痙病中。]

23，原文《金匱要略*嘔吐噦下利病》
        下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。（三十七）

        下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。（三十八）

        下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（三十九）

        下利已差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。（四十）大承氣湯方：[見痙病中。] 

24，原文《金匱要略*婦人產(chǎn)后病》
        病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。方見痙病中。（三）

        產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。[方見痙病中。]（七）