經(jīng)方辨證問診單：

所在省市：廣東省中山市

職　業(yè)：公務(wù)員

婚　否：已婚

性    別：男

年    齡：32

現(xiàn)在主要癥狀： 

        近一年瘦了24斤（現(xiàn)106斤），能吃易餓。

        近半年感覺心慌、胸悶，心跳90左右（半個月前有一次是100），體力下降，經(jīng)?？谇粷?。

主癥特點(diǎn)：

    ·    爬樓梯心慌明顯

最初發(fā)病的年份月份：

·    大概2012年9月份開始體重下降，擔(dān)心身體，就戒了煙。

        其它癥狀還不明顯。

病情加重的年份月份：

        2013年3月份，體重已減15斤左右，開始心慌。

        7月份，明顯感覺心跳快，經(jīng)?？谇粷儭?/p>

        近期胸悶明顯。

西醫(yī)病名：
        甲亢（10月1日查血液，甲亢指標(biāo)高出兩三個單位），脖子和眼睛較之前沒有變化，兩手平舉也沒有明顯顫抖。

面色：

        無光澤

出汗情況：

        少汗，活動時出汗

部位：

        頭汗，手足心汗

口：

        潰瘍，睡時偶爾流口水

胸：

        悶

心：

        煩，悸，慌，跳快

手：

        出汗，左，右

飲：

        多，喜熱飲，喜酸

食：

        多，喜米，喜面，喜粥，厭油膩

睡眠：

        多，平時易困倦

大便：

        次數(shù)1或2，，濕，粘，膩，顏色：深黃，前面成形，解到后面多不成形，如遇有第二次大便的時候，就不成形了

小便：

        量多

房事：

        有，少，早泄，5年手淫史，一個月有一兩次左右夢遺

身體有如下癥狀：

        怕冷，怕風(fēng)，氣短，牙齦出血，心煩，易恐，乏力倦怠，少氣懶言，嗜臥，站立覺累，夢遺，早泄

七情何者為重：

        憂郁，恐懼，驚悸

體溫 呼吸 心率 血壓：

        心率90左右，血壓89/52

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況：

        上個月體檢，結(jié)果還沒出來

QQ問診：

日期: 2013/10/2

患者8:31:44

        水先生您好！問診單已發(fā)，有勞您有空時候幫我診斷一下，感恩您！

水先生10:49:42

        是不是餓的時候，特別心慌？

患者10:50:14

        是。

水先生10:51:09

        請用下方。

水先生10:51:47

處方：理中湯

        每日1劑，煎煮好后，分2次熱服完。連服4天反饋。

患者10:53:41

        好的。謝謝你！

患者12:44:38

        水先生好，我節(jié)日期間都在異地過節(jié)，可能要節(jié)后才開始服用中藥，到時候再把情況反饋給您。

水先生13:29:32

        好。

日期: 2013/10/10

患者15:33:01

        水先生：您開的藥已服完。

        這幾天身體感覺溫暖很多。

        不知道是不是著涼的緣故，后背感覺一陣陣涼，多噴嚏，鼻涕很多，清黃。

        胸悶有好轉(zhuǎn)。

水先生17:08:43

        方子不變，繼續(xù)服用3天反饋。

患者17:10:34

        好的，謝謝您！

        我中午和晚飯前吃了藥，晚上睡前還放在睡前喝，怕浪費(fèi)。

日期: 2013/10/13

患者17:15:32

        水先生，三劑藥已服完。

        喉嚨有點(diǎn)干咳，長了一個很小的潰瘍，感覺力氣足了一些。

水先生17:42:29

        處方加1味藥。

        每日1劑，煎煮好后，分2次熱服完。連服4天反饋。

患者18:11:05

        好的，感恩您！

日期: 2013/10/17

患者14:14:25

        水先生：您好！

        您開的四副藥已服完。今天幫人搞衛(wèi)生。

        這幾天精力很不錯，不覺得累。

        近年以來早餐都很能吃，吃很多才覺得飽。

水先生17:32:35

        方子繼續(xù)服用5天。

患者17:32:50

        好的。

日期: 2013/10/22

患者17:29:12

水先生，您開的五副已服完。

        這幾天不怎么心慌。

水先生19:35:34

        內(nèi)服的方子繼續(xù)服用5天。

患者19:35:57

        好的，謝謝你了！

日期: 2013/11/4

患者21:06:54

        水先生：五副已服完。

        這幾天心慌心悶幾乎消失了。

        心跳也慢了些。這幾天大便量多，臭。

日期: 2013/11/6

患者13:50:10

        水先生，麻煩您有空時幫我開方子，謝謝！

水先生15:30:57

        你現(xiàn)在是什么情況？

患者16:10:29

        鼻腔干燥，多鼻屎。

水先生19:53:22

        處方增加3味藥。

水先生19:54:07

        每日1劑，煎煮好后，分2次熱服完，連服4天反饋。

患者20:12:23

        好的。

日期: 2013/11/10

患者20:35:28

        水先生，四副已服完，鼻腔不怎么干燥了。

        今天服藥有點(diǎn)打嗝難下咽。，心慌乏力又改善了很多。

水先生20:49:08

        方子繼續(xù)服用5天。

患者20:53:07

        好的。

日期: 2013/11/19

患者19:11:52

        水先生：三副已服完。

        感覺精神不錯，想睡能睡很久，不睡也不怕沒精神。

水先生19:28:08

        你必須在正確的時候睡覺。

水先生19:28:36

        晚上10點(diǎn)到3點(diǎn)是最關(guān)鍵的睡覺時間。

        不正確的時間段睡覺是越睡越累

患者19:40:27

        是的，我都能早睡。

水先生19:54:11

        方子繼續(xù)服用4天。

患者19:56:41

        好的。

日期: 2013/11/23

患者17:22:56

        水先生，副已服完。

        這幾天下唇內(nèi)長了個小潰瘍，幾乎沒什么感覺到心慌胸悶，體重多了一斤。

水先生19:08:48

        效果很好，繼續(xù)服用5天。

患者19:30:30

        好的。感謝！

水中火：

        患者服用的是理中湯（小補(bǔ)脾湯，人參湯），臟腑定位在脾。
        黃帝內(nèi)經(jīng)云：脾病者，必腹?jié)M腸鳴，溏瀉，食不化。虛則身重，苦饑，肉痛，足痿不收，行善瘈，腳下痛。
        《湯液經(jīng)法》小補(bǔ)脾湯：治飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑?；蛐南缕M，脈微，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋者方。

        再者患者經(jīng)?？谇粷?，而心熱脾寒是導(dǎo)致口腔潰瘍的主要原因，仍然是病在脾，故后面用理中湯加附子，去脾胃寒濕。

        后面再考慮到患者鼻腔干燥，加了麥冬，五味子，牡丹皮 。合為《湯液經(jīng)法》大補(bǔ)脾湯。
        大補(bǔ)脾湯：治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結(jié)者方。

注明：
        樓上很多朋友都給出小建中湯，小建中湯是倍芍藥加飴糖，但是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，白芍會加重胸悶。
        醫(yī)圣張仲景《傷寒論》云：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?br style="color: rgb(68, 68, 68);">        張仲景用藥有一個規(guī)律，凡是胸悶的，都不用芍藥。
        胸痹的主要原因仲景在《金匱》論述為：上焦陽虛。

        黃帝內(nèi)經(jīng)云：辛甘化陽。
        而理中湯的組方則以辛甘為主，所以《金匱》有用理中湯治療胸痹的理法論述。取的就是辛甘化陽之意。
        原論是：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。

        人參湯方：
        人參，甘草，干姜，白術(shù)各三兩。

        上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。
        《金匱》師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦，胸痹而痛者，以其陰弦故也。

壇友互動：

onlyjianguo 發(fā)表于 2013/12/23 23:05 
        胸痹，桂枝，瓜蔞，薤白一類。

水中火發(fā)表于 2013/12/24 16:16:18

        瓜蔞薤白類，能治療消瘦嗎？消瘦也是患者的主要癥狀。

bluewolf1982發(fā)表于 2013/12/24 09:38:11

        厥陰消渴。根據(jù)桂本消渴的條目和病人癥狀，選有烏梅丸、吳茱萸湯和腎氣丸。
病人消渴，剛開始是克脾，然后肝氣上逆撞心，所以胸悶。而且，有微微的拉肚子。
        腎氣丸，主要是補(bǔ)肝腎脾。處理虛勞，小便多，遺精。
        吳茱萸湯，主要是處理肝寒，胸滿，調(diào)營衛(wèi)。病人睡覺會流口水，同時怕風(fēng)怕冷，營衛(wèi)不合。破肝陰實(shí)，收浮越陽氣，養(yǎng)肝血。

水中火發(fā)表于 2013/12/24 16:16:54

        患者是消瘦，不是消渴。

悟道 發(fā)表于 2013/12/23 11:07:25

        甲亢讓人會想到脖子問題然后聯(lián)想到“東風(fēng)生于春 ,病在肝 ,俞在頸項(xiàng)“
        諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝但觀患者的睡眠情況，病應(yīng)該到了水不生木的情況。
        是不是餓的時候，特別心慌？肝虛到后期會奪腎水，子虛則求救于母，虛則補(bǔ)其母，補(bǔ)腎水，使水涵木，我出的主方是腎氣丸。

水中火發(fā)表于 2013/12/25 09:39:25 

        消瘦與肝的聯(lián)系不大。

osun發(fā)表于 2013/12/25 15:18:49 

        出方麥味地黃丸（該方為腎氣丸加味，可不可以理解為腎氣丸和生脈散合方？）
        該例甲亢，可以不可以理解為陽明氣燥呢？
        該方，我是看見這段話而受啟發(fā)的：“
        程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·三消》中說：“《經(jīng)》云：渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，口渴小便如膏者，為下消。三消者，皆燥熱結(jié)聚也。大法：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，以清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜潤其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散主之?！?/span>
水中火 發(fā)表于 2013/12/25 16:38:07 

        這個是論述消渴糖尿病的。

水中火發(fā)表于 2013/12/25 18:44:30

        患者的消瘦區(qū)別于腎虛的骨蒸贏瘦。

damaoyuyu發(fā)表于 2013/12/26 21:05:14

        再次學(xué)習(xí)，特別是水師闡明了人參湯治療胸痹之機(jī)理所在，病位在脾容易理解，水師是從苦饑、消瘦等癥狀辯為脾虛，但患者大便濕粘膩、偏稀更似脾實(shí)，且后方加用附子也已經(jīng)合了瀉脾之意，那為什么初始從補(bǔ)脾而非瀉脾組方呢，謝謝

水中火發(fā)表于 2013/12/27 19:41:36

        虛實(shí)夾雜，以補(bǔ)為主。

jiaojunjie 發(fā)表于 2013/12/26 22:32 

        請教老師，患者口腔潰瘍，便不成形，考慮心熱脾寒，應(yīng)該用半夏瀉心湯？

水中火發(fā)表于 2013/12/27 19:42:31 

        用甘草瀉心湯更好。

w215894582 發(fā)表于 2013/12/27 09:42 
        水先生能否論述下，腎虛的骨蒸贏瘦是如何情況，怎么跟這個病人區(qū)別。

水中火發(fā)表于 2013/12/27 19:44:26

        很多肺結(jié)核的，有骨蒸贏瘦的臨床表現(xiàn)。用《湯液經(jīng)法》小補(bǔ)腎湯。

lujigz發(fā)表于 2013/12/27 10:52:27 

        請問水師，為什么用牡丹皮，我很可能會用桔梗。加麥冬、五味子為麥味理中丸，這個可以理解。丹皮一般是用來清小腸火的，清透陰分的火，這時候用目的何在？

水中火發(fā)表于 2013/12/27 19:45:33

        《湯液經(jīng)方》大補(bǔ)脾湯，用的就是牡丹皮。