經(jīng)方辯證問(wèn)診單：

所在省市：清遠(yuǎn)
職　業(yè)：自己打工

婚　否： 婚
性別，年齡：33，男

現(xiàn)在主要癥狀： 
主癥特點(diǎn)：
        1、 頭出很多汗，頭發(fā)每天基本都是濕的，頭發(fā)已經(jīng)基本呈地中海脫發(fā)，頭頂脫發(fā)的部分每天都很多油，每天頭發(fā)就是油水夾雜在一起。
        2、 頭部、耳朵旁開(kāi)2-3指的那條經(jīng)每天都像繃著一樣，有時(shí)候崩到頭頂，不過(guò)不是正中間，就是剛才說(shuō)的那條經(jīng)，頭頂頭皮有時(shí)碰碰都很痛。

        這兩天在灸膏肓穴，昨晚突然耳朵旁邊那條經(jīng)麻的很厲害，頭頂頭皮突然很痛，過(guò)好一陣子好緩解。

現(xiàn)正在服用的藥：

        附子理中丸
哪些情況能加重病情：

        勞累，睡眠不好
現(xiàn)在是否艾灸：

        每天艾灸膏肓、腎俞
是否接種過(guò)什么疫苗？何年何月何日接種的？

        十幾年前的事情了
最初發(fā)病的年份月份：

        應(yīng)該是2004年開(kāi)始加重的，2003年頭發(fā)還是比較密，不過(guò)也頭頂也開(kāi)始有點(diǎn)掉發(fā)了。

西醫(yī)病名：  

        脂溢性脫發(fā)
 
是否大量用過(guò)消炎藥：

        從小到大都吃了很多消炎藥，感冒什么的。
是否做過(guò)手術(shù)：

         割了一邊扁桃體

面色：

        黃

眼象：

        白睛色黃，有血絲，有脹感，黑眼圈常年有

出汗情況：

        多汗，白天汗，活動(dòng)時(shí)出汗

部位：

        全身

目：

        紅，血絲

口：

        睡時(shí)流口水

鼻： 

        經(jīng)常打噴嚏，聲音很響

頭：

        麻，后枕部

肩：

        痛

手：

        熱

腰：

        酸，痛

腿：

        痛，酸

飲：

        多，喜熱飲，喜辣

食：

        多，喜米，喜面，喜油膩

睡眠：

        少，平時(shí)易困倦，不易入睡

大便： 

        一天1-2次，基本成型

小便：

        量多

七情何者為重：

        憤怒，憂郁 

QQ問(wèn)診：

患者9:27:25

        水先生您好。

        我身體不好，頭出很多汗，頭發(fā)每天基本都是濕的，頭發(fā)已經(jīng)基本呈地中海脫發(fā)，頭頂脫發(fā)的部分每天都很多油，每天頭發(fā)就是油水夾雜在一起。

        頭部、耳朵旁開(kāi)2-3指的那條經(jīng)每天都像繃著一樣，有時(shí)候崩到頭頂，不過(guò)不是正中間，就是剛才說(shuō)的那條經(jīng)，頭頂頭皮有時(shí)碰碰都很痛。

        這兩天在灸膏肓穴，昨晚突然耳朵旁邊那條經(jīng)麻的很厲害，頭頂頭皮突然很痛，過(guò)好一陣子好緩解。

        麻煩幫忙看看是什么問(wèn)題？

水先生9:28:15

        你主要想解決什么問(wèn)題？

患者9:28:53

        那條經(jīng)繃著難受，然后頭出汗太厲害，先解決這兩個(gè)，然后看看能否解決頭頂脫發(fā)的問(wèn)題。

        現(xiàn)在在吃附子理中丸，對(duì)我的腸胃感覺(jué)不錯(cuò)。

水先生9:48:07        

        需要說(shuō)清楚的話，脫發(fā)很難治療。

患者9:53:46

        我明白，也沒(méi)有指望可以治好，不過(guò)希望可以把頭皮很油的問(wèn)題先緩解一下。

水先生9:54:44

        就是頭出汗？身體部位不出汗？

患者9:56:18

        都出，全身都很大汗。

        但是頭部特別明顯，只要干活頭部就一定是濕的，所以經(jīng)常感冒。

        頭發(fā)很少，細(xì)軟，也特別怕熱，夏天不開(kāi)空調(diào)感覺(jué)受不了。

        冬天就怕冷，要蓋很多被子。

水先生10:21:37

        你大便的情況如何？

患者10:22:42

        一天一次，基本正常。

水先生10:23:04

        成型的，還是稀爛？

患者10:23:17

        成型的。好幾年前，在我自己調(diào)理之前，大便很差，稀，經(jīng)常忍不住。

        試過(guò)一次在路上拉出來(lái)了，很尷尬。

水先生10:25:50

        現(xiàn)在已經(jīng)寒露這么多天了，還汗如雨下？

患者10:26:51

        幾天前是全身都汗，主要是頭部出汗。

        我是大冬天動(dòng)動(dòng)也出汗厲害的，秋冬因?yàn)榻?jīng)常汗?jié)褚路](méi)來(lái)得及換，經(jīng)常著涼。

        附子理中丸的湯劑也喝過(guò)，一開(kāi)始對(duì)汗好像有效果，但是后來(lái)就反反復(fù)復(fù)的。

水先生10:29:25

        感覺(jué)胸口熱嗎？

患者10:30:15

        不熱，舌苔牙印很重。

水先生10:36:10

處方一：《湯液經(jīng)法》瀉脾湯

患者10:37:19

        另外附子理中丸可以繼續(xù)喝嗎？

水先生10:37:58

        附子理中停了。

患者10:49:08

        對(duì)了，過(guò)幾天這里降溫，室溫會(huì)降到10度，這么冷喝可以嗎？

水先生10:51:20

        稍稍有點(diǎn)熱度的喝。

日期:2013/10/19

患者15:46:50

        先生，我來(lái)反饋一下：

        剛好這幾天天氣變冷，汗也會(huì)少一點(diǎn)，所以對(duì)大汗的效果不好感覺(jué)。

        不過(guò)耳朵旁邊那條經(jīng)倒是不繃了，但是頭往后仰的時(shí)候還是隱約有，第三天脫衣服的時(shí)候碰到頭頂還是會(huì)痛，今天就好一點(diǎn)了。

        第三天開(kāi)始有點(diǎn)犯困。

水先生15:48:03

        好，方子繼續(xù)服用4天。

日期:2013/10/23

患者8:43:53

        總體來(lái)說(shuō)有改善，不過(guò)改善的不是很大。

        四天藥又服完，反饋一下。

        相比起之前四天，改善不是很多。

        汗是有變少，但還是很大，因?yàn)樘鞖鉀隽耍钩龊笠幌伦硬荒^就會(huì)冷，一冷耳朵旁邊那條經(jīng)就會(huì)緊繃。

        頭上油還是很多，頭頂碰觸痛感沒(méi)變。

        另外喝藥這8天有個(gè)比較奇怪的現(xiàn)象，就是身體乏力，早晨不明顯，到下午晚上就特別明顯。

        頭頂觸感痛是指穿衣服的時(shí)候碰到頭皮，頭皮像是觸電一樣神經(jīng)痛。

水先生9:00:15

        一般遺精，手淫，性生活會(huì)導(dǎo)致身體乏力疲倦。

        還有就是晚上10點(diǎn)之前不睡覺(jué)。

患者9:00:59

        這幾天都沒(méi)有，自從發(fā)現(xiàn)手淫不好以后，我已經(jīng)戒了一段時(shí)間了。

        性生活也很少。

        晚上一般都是11點(diǎn)以前睡。

水先生9:01:49

        上床后能馬上睡著嗎？

患者9:02:12

        上床后還是比較容易入睡的。

水先生9:02:36

處方二：《湯液經(jīng)法》瀉脾湯（旋覆花換成牡丹皮）

        連服4天反饋。

患者9:02:50

        睡眠也不錯(cuò)，喝藥前經(jīng)常5點(diǎn)醒來(lái)，喝藥后可以睡到六點(diǎn)了。

日期:2013/10/27

患者10:17:16

        先生您好，服完4天，汗跟油少了，脖子后面兩側(cè)還是隱隱有點(diǎn)僵硬跟疼，不去留意就沒(méi)有感覺(jué)。

        倒是平時(shí)變得很容易很累，要臥床休息才行，不過(guò)稍微休息一下就會(huì)好點(diǎn)。

        舌苔還是很白，不是特別厚，還是有牙印。

        黑眼圈好像好了一點(diǎn)了。

        頭頂輕輕觸摸也感覺(jué)好多了，起碼不會(huì)輕輕一碰就痛了。

水先生11:18:21

        方子繼續(xù)服用4天.

日期:2013/10/31

患者15:43:22

        先生您好，感覺(jué)好多了，但是感覺(jué)癥狀還在的樣子。

        雖然不會(huì)喝個(gè)湯就衣服濕透，但汗跟頭油還是在。

        頭仰起來(lái)感覺(jué)還是有點(diǎn)僵硬，就是脖子后面。

        口干還是有，但是好很多。

水先生18:58:56

        具體哪些方面有改善？

患者19:24:30

        頭頂不會(huì)輕輕觸碰就會(huì)疼了，脖子后邊兩邊一直到頭頂一路也沒(méi)有疼了，頭油跟頭汗少了，口干口渴也有改善。

水先生19:24:46

        好。

患者19:25:03

        好像也沒(méi)有那么容易乏跟累了。

水先生19:25:19

        你感覺(jué)改善了幾層。

患者19:25:45

        有一半以上吧。

水先生19:26:17

        能手淫，不能性生活。否則就會(huì)功虧一簣。

        方子繼續(xù)服用5天。

患者19:26:53

        前幾天老家白事通宵了，第二天就明顯倒退。

水先生19:27:14

        必須晚上10點(diǎn)之前睡覺(jué)。

日期: 2013/11/7

患者9:29:03

        先生您好，我頭疼，頭油，頭汗等癥狀都明顯改善了，睡眠跟平時(shí)精神都好轉(zhuǎn)了。

        附帶常年的嚴(yán)重黑眼圈也有好轉(zhuǎn)的跡象。

        就是還是比常人容易出汗，偶爾還會(huì)口干。

        感覺(jué)好像改善的空間不大了，甚至有點(diǎn)停滯不前的感覺(jué)的樣子。

水先生9:29:57

        方子繼續(xù)服用5天。

        和吃飯一樣的，吃飽了，還能再吃嗎？

日期:2013/11/15

患者19:48:25

        我的癥狀持續(xù)改善中，就是這幾天降溫容易打噴嚏，而且很大聲，很多次，都打擾到鄰居了。

        這個(gè)是癥狀來(lái)的嗎？

水先生19:49:21

        打噴嚏是好現(xiàn)象。

患者21:34:43

        現(xiàn)在除了就要謝頂之外沒(méi)有特別明顯的癥狀了。

水先生21:35:14

        好。

水中火：

        患者的情況和腎關(guān)系不大。

        看到患者的情況，我第一想到的就是仲景《金匱》大黃附子湯，大黃味咸，細(xì)辛附子味辛，乃《湯液經(jīng)法》辛咸除滯之劑。

        大黃附子湯善治頑積偏痛。

        為什么具體到案例中的這個(gè)患者，會(huì)對(duì)處方進(jìn)行改良？

        因?yàn)榛颊咂⑽柑摵?，受不了大黃，但處方必須遵循“辛咸除滯”的規(guī)矩。

        味咸的代表性用藥，還有旋復(fù)花，牡丹皮。所以，考慮用旋復(fù)花的咸替換大黃的咸，仍然遵循辛咸除滯的規(guī)矩。

        處方（《湯液經(jīng)法》瀉脾湯）：炮附子9  干姜9  麥門冬9  五味子3（搗碎）旋覆花3（樓上就有朋友處方小補(bǔ)肺湯，看來(lái)不是空穴來(lái)風(fēng)）。

        后來(lái)考慮牡丹皮治“瘀”的效果更好。處方調(diào)整為：炮附子9 干姜9  麥冬9 五味子3（搗碎）牡丹皮3

【提示】范圍縮小為對(duì)下面兩個(gè)方子的討論。

        大瀉脾湯：治腹中脹滿，干嘔，不能食，欲利不得，或下利不止者方。

附子一枚，炮干姜甘草炙，各三兩， 黃芩，大黃，芍藥（枳實(shí)）各一兩。

        瀉脾湯：救誤用冷寒。其人陰氣素實(shí)，衛(wèi)氣不通，致腹中滯脹，反寒不已方。

        附子炮，干姜，麥門冬，五味子，旋覆花各三兩。

壇友互動(dòng)：

【網(wǎng)友】

        老師，有一個(gè)問(wèn)題，患者沒(méi)有肚子疼的癥狀，怎么一開(kāi)始就想到，大黃附子湯？同問(wèn)為什么要除滯？頭兩邊不是少陽(yáng)區(qū)域嗎，為什么沒(méi)有考慮到肝膽經(jīng)呢？

【水中火】

        凡頑固偏僻兼挾之積，皆陰陽(yáng)錯(cuò)雜，非常例所拘，附子與大黃為伍，所治皆非尋常之證。如果使用了辛咸除滯的治療方案無(wú)效，可以再考慮少陽(yáng)小柴胡湯。

【網(wǎng)友】

        水火先生此案為瀉脾湯，在提示中將范圍縮小到大小瀉脾湯上。仔細(xì)看了患者的自訴，以自汗、多汗、汗中多油、耳后緊繃為主癥，說(shuō)到脾胃癥狀時(shí)，在問(wèn)診單中卻沒(méi)有腹脹、腹痛，即胃寒脹滯的主訴，反而是在患者的服藥告訴中說(shuō)到正在服用附子理中。

        照理說(shuō)問(wèn)診中這樣的信息不應(yīng)沒(méi)有，更何況大小瀉脾湯簡(jiǎn)單的說(shuō)明都有腹中脹滿、脹滯的主治。不知患者自訴就是沒(méi)有還是其他問(wèn)題？這會(huì)影響參與者的判斷，尤其是初學(xué)者。

【水中火】

        患者很多時(shí)候，都無(wú)法完整的描述自己的病情。

        但是在就診記錄里面，有這樣一條：

        “現(xiàn)在在吃附子理中丸，對(duì)我的腸胃感覺(jué)不錯(cuò)”。