經(jīng)方辯證問診單：

所在省市：廣東省湛江市
職　業(yè)：農(nóng)工

婚姻：已婚(未生育過)
性別：女

年齡：31

現(xiàn)在主要癥狀：

        現(xiàn)兩個月的月經(jīng)都是二十天就來一次，經(jīng)常在月經(jīng)期前后發(fā)燒。
主癥特點：

        太熱的情況下發(fā)燒，頭暈伴有嘔吐。
現(xiàn)正在服用的藥：

        喝些小柴胡、金錢草、車前草顆粒.。

最初發(fā)病的年份月份：

        月經(jīng)在去年三月份時也是二十天來一次，也是兩個月這樣子，吃些中草藥調(diào)了。

        直到12年的10月底月經(jīng)又是這樣，后來去醫(yī)院檢查說有宮頸糜爛2度，外陰多個贅生物，醫(yī)生開些鹽酸環(huán)丙沙星栓與些丹黃祛瘀膠囊吃。
病情加重的年份月份：2012.10。

發(fā)病的時辰：

        一般下午2、3點或傍晚6、7點。
發(fā)病時的典型癥狀：

        發(fā)燒，全身沒力。
發(fā)病季節(jié)：

        秋夏

面色：

        黃，無光澤
眼象：

        白睛色黃
出汗情況：

        少汗
部位：

        半身汗

目：

        黃，有黑眼圈
口：

        口淡

嘔吐：

        干嘔而不吐，頭暈時就會吐
胸：

        悶，月經(jīng)不正常時就會悶，
乳：

        脹，痛，月經(jīng)不正常時就會脹，痛
腹：

        偶爾有腸鳴音。右邊腹近肚臍那有點突出 ,有時按著會痛
心：

        煩
頭：

        太陽曬到時會頭暈
腰：

        酸，右，月經(jīng)不正常時就會酸 ,右邊

飲：

        少，喜熱飲
食：

        少，沒胃口，吃得很少，挑吃，不喜歡吃肉
睡眠：

        少，不易入睡，睡后易醒，時時驚醒，醒后入睡困難
大便：

        粘
小便：

        喝水多就多，平時有點黃
皮膚情況：

        面黃，臉上有些斑點
月經(jīng)：

        少，現(xiàn)兩個月經(jīng)量少，暗淡，啡色

        
身體有如下癥狀：
        怕熱，乏力倦怠

七情何者為重：

        憂郁，思慮

過去曾服過的藥物及療效：
        鹽酸環(huán)丙沙星栓與丹黃祛瘀膠囊

體溫 呼吸 心率 血壓：

         (2012年11月20檢查的 )
心電圖所示：

        HR:86bpm；R-R:695ms；P-R:152ms； 

        QRS：83ms；QT/QTc：350/419ms；p/QRS/T：-91/-90/84；

        RV5/SV1：0.350/0.830Mv；RV5+SV1:1.230Mv。
        診斷結(jié)果：不能確定的心律不齊T波改變.

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況：

(2012年11月20日) 

B超所見：

        子宮前位，形態(tài)、大小未見異常，包膜完整，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約０.７CM。

        宮頸可見數(shù)個無回聲區(qū)，邊界清，透聲好，其中一個大小約０.４*0.3*0.3CM。

        左卵巢內(nèi)見一無回聲區(qū)2.1*1.7*2.1CM，邊界清晰，內(nèi)部透聲好。右附件未見異常。

        CDFI:左卵巢無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。

        右頸無回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號。

超聲提示：

        1、符合宮頸納氏囊腫聲像。
        2、左卵巢內(nèi)液性回聲：成熟卵泡？
        3、右附件未見明顯異常。

高危型HPV(13個型)DNA檢測結(jié)果：

        項目：高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)

        結(jié)果：陰性

宮頸分泌物衣原體鑒定：

        標(biāo)本類別：宮頸拭子   沙眼衣原體  （CT）陰性（－）

        陰道分泌物涂片（檢查淋球菌）

        標(biāo)本類別：陰道分泌物　涂片找C-雙球菌?。∟C）      未找到

　　　　　　　　　　　　    乳酸桿菌（乳酸桿菌）　　    *１+

　　　　　　　　　　　　    線索細(xì)胞（線索細(xì)胞）　　    未找到

真滴常規(guī)：　標(biāo)本類別：分泌物　　　

　　　細(xì)菌性陰道病　（BV）　　陰性（—）

　　　分泌物找真菌　　　　　　未找到

　　　分泌物滴蟲　　　　　　　未找到

　　　分泌物白細(xì)胞　　　　　?。病?/HP

            分泌物找上皮細(xì)胞*2+/HP

(之前是在順德檢查的，沒有回去復(fù)查。用了那些藥后月經(jīng)都正常了，回了，就是不知這兩個又這樣了)

QQ問診：

患者15:44:01

        我這兩個月月經(jīng)二十天就來一次，還經(jīng)常發(fā)燒，想請你看看。

        先生，我想請問你下，我為什么經(jīng)常發(fā)燒呢？

水先生16:54:37 

        2012年3月最初發(fā)??？

患者16:55:13

        是的，那時也是月經(jīng)二十天就來一次。

水先生17:03:46

        下次月經(jīng)什么時候來？

患者17:04:30

        現(xiàn)在就有月經(jīng)中。

水先生17:05:04

        哪天來的？

患者17:05:13

        上次是12號這樣，這次是3號。

        上次月經(jīng)期前后也有發(fā)燒。

水先生17:06:05

        現(xiàn)在是發(fā)燒，全身無力？

患者17:06:17

        現(xiàn)在沒有，就兩天前。

        一般發(fā)燒都是39度多。

        忘記說了，我發(fā)燒都是吃這個氯芬黃敏片。

水先生17:10:06

        請馬上服用下方：

處方一：柴胡桂枝湯（經(jīng)方，從后面的效果反饋看是失敗的）

        每日1劑，連服3天反饋。

患者19:48:14

        現(xiàn)月經(jīng)期也可以喝藥？

水先生19:48:40

        可以。

日期: 2013/8/15

患者16:26:37

        先生今天還發(fā)燒呢！

水先生18:30:35

        人感覺如何？

患者18:31:32

        燒的好厲害，怎么溫度一天比一天高？

水先生18:39:35

        你現(xiàn)在有什么癥狀？

患者18:41:04

        就快四十度了，不知什么藥才能退燒？請先生指示下。

水先生18:41:18

        問你什么癥狀？

患者18:41:41

        反胃反得眼淚都出來了。

水先生18:42:00

        大便的情況？

患者18:42:20

        今天沒有上過。

水先生18:42:34

        昨天和前天有過大便嗎？

患者18:42:46

        有。

水先生18:43:00

        癥狀就是反胃，其他沒有了？

患者18:43:16

        反胃發(fā)燒，右腰酸。

水先生18:44:25

        反胃發(fā)燒右腰酸，其他的沒有了？

患者18:45:01

        表面就這些。

*****************

（隱匿了部分問診內(nèi)容，因為如果公布了問診的內(nèi)容，就相當(dāng)于公布了處方，所以，諸位在思考的時候，如果有需要，請?zhí)釂?，我會公布隱匿的問診內(nèi)容。）

水先生18:55:29

處方二：大青龍加附子湯

        開后，小火15分鐘。

日期: 2013/8/16

水先生19:42:47

        現(xiàn)在是什么情況？

患者19:43:00

        現(xiàn)在不到三十七度呢。

水先生19:43:58

        癥狀都好了？

患者19:44:10

        只有三十六度六這樣，還是有些反胃。

水先生19:44:41

        昨天服用后，反胃有改善嗎？

患者19:45:09

        有點，但還是沒什么胃口，口好淡。

水先生19:45:56

        再服用下方1劑：

處方三：麻黃湯

        開后10分鐘。

日期: 2013/8/17

患者21:06:03

        剛喝下去有點反胃，今天嘴角有點爛了。

水先生21:06:24

        沒發(fā)燒了？

患者21:06:48

        沒了。

水先生21:07:02

        好的，停藥觀察3天。

患者21:07:17

        不過還是沒上過廁所大便。

日期: 2013/8/21

水先生21:19:32

        還發(fā)燒嗎？

患者21:19:48

        沒了。

水先生21:20:09

        好。

水中火：

        隱匿的問診：患者發(fā)燒時怕冷，小便可以看看患者填的問診單

        問出惡寒，是否還有一個關(guān)鍵的信息沒有問？

水先生 18:45:18 

        有惡寒嗎？

患者 18:45:42 

        有忘說了，現(xiàn)在蓋棉被。

水先生 18:46:31

         室內(nèi)溫度多少？

患者 18:47:07 

        二十五到二十八。

水先生 18:47:26 

        你還蓋棉被？

患者 18:47:45 

        是。

水先生 18:47:55 

        汗的情況？

患者 18:48:04 

        沒有。

水先生 18:48:13 

        渾身無汗？

患者 18:48:25 

        是，沒見到這樣。

水先生 18:48:56 

        這個溫度，正常人都是應(yīng)該有汗的。

患者 18:49:22 

        我知。

水先生 18:50:03 

        有一會兒惡寒，一會兒怕熱嗎？

患者 18:50:34 

        現(xiàn)在暫時沒有。

水先生 18:50:43 

        之前也沒有？

患者 18:51:57 

        蓋棉被前到現(xiàn)在都沒有，也就是說今天沒出過汗。

水先生 18:52:23 

        我是問你前幾天有一會兒惡寒，一會兒怕熱嗎？

患者 18:52:34 

        沒有。

水先生 18:53:04 

        肚子痛不痛？

患者 18:53:16 

        沒有。

        婦人在行經(jīng)期感受風(fēng)寒，或在感受風(fēng)寒的同時又值經(jīng)水適來，以及經(jīng)期感寒而致經(jīng)水適斷，都易出現(xiàn)熱入血室病證，仲景對此有方有論：

        原文《傷寒論144條》婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

        婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。

        此言其常，而病的發(fā)生是千變?nèi)f化，知常達(dá)變則萬病總不出六病的范疇。        

        這就要求醫(yī)者必須做到對《傷寒論》證治條文的熟悉。

        傷寒論第三條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”。

        結(jié)合對患者的進(jìn)一步問診，不難想到用大青龍加附子湯，后面又改為直接用麻黃湯。

        大青龍加附子湯方：

        生麻黃六，桂枝二，甘草二（炙），杏仁二（搗碎），生姜1片，大棗1枚（劈），生石膏16， 炮附子2。

        麻黃湯方：

        生麻黃六，桂枝四，甘草二（炙），杏仁二（搗碎）。

壇友互動：

【提問】

        請問老師，有疑惑，患者，發(fā)熱，惡寒，無汗，直接用麻黃湯不可以嗎？

【水中火】

        這個應(yīng)該是我的一個用藥習(xí)慣，遇到惡寒無汗還要蓋棉被的，我一般會用大青龍湯。

【提問】

        此例少陽是否受??？是否太陽少陽并病？

        “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱”此條文是否適用？

【水中火】

        如果是太陽少陽并病，應(yīng)該用柴胡桂枝湯。

        我最開始用的就是柴胡桂枝湯，無效。

        此例的關(guān)鍵是用了柴胡劑無效，說明病位不在少陽。

        小柴胡湯對應(yīng)的是寒熱往來，而患者是太陽惡寒。

【提問】

        服大青龍加附子湯后沒有發(fā)熱，偶有反胃，那可以不用麻黃湯這么強(qiáng)的發(fā)散劑不？

【水中火】

        “太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”。

        以藥測病，患者的嘔逆不屬少陽，屬太陽傷寒的嘔逆。

        樓上有朋友提出葛根加半夏湯，這個思路很好。

【提問】

        請教水師，此例幾位朋友出的葛根湯或葛根加半夏湯，看條文，和患者的臨床癥狀也很相合，特別是葛根加半夏湯。

        所以感覺很迷惑，水師能否指點一下這其中的辨證差異。

附：

        031．太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。

        032．太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

        033．太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

        038．太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

        039．傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

【水中火】

        葛根湯中葛根，大青龍湯中生石膏，葛根辛甘涼，石膏辛甘寒。

        辛能發(fā)散，清陽明熱用甘寒涼的藥為主，清少陰（心）熱用苦寒涼的藥為主。

        有區(qū)別。程度上，葛根湯的陽明熱輕，大青龍湯的陽明熱重。

        葛根湯中有酸味的芍藥收斂，發(fā)汗作用不如大青龍湯。

        大青龍湯歷來視為發(fā)汗峻劑，用之得當(dāng)，效果能讓西醫(yī)瞠目結(jié)舌。

【提問】

        老師提到了陽明熱跟少陰（心）熱，陽明熱應(yīng)用為白虎湯，少陰熱應(yīng)用黃連阿膠湯。

        我的問題是白虎湯和黃連阿膠湯臨床表現(xiàn)有何不同？如何辨別區(qū)分？

        謝謝老師。

【水中火】

        沒有什么能比經(jīng)典的條文講解得更清楚。

        小朱鳥湯：治天行熱病，心氣不足，內(nèi)生煩熱，坐臥不安，時下利純血如雞鴨肝者方。

        小白虎湯：治天行熱病，大汗出不止，口舌干燥，飲水?dāng)?shù)升不已，脈洪大者方。

七月老虎按：

        1.《尚論篇》：解肌兼發(fā)汗，而取義于青龍者，龍升而云興，云興而雨降，郁熱頓除，煩躁乃解。觀仲景制方之義，本是桂枝、麻黃二湯合用，但因芍藥酸收，為興龍致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散風(fēng)、甘以散寒，寒以勝熱，一藥而三善俱備，且能助青龍升騰之勢，所以為至當(dāng)至神之法也。

        2.《傷寒附翼》：此麻黃湯之劇者，故加味以治之也。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津；然其性沉大寒，恐內(nèi)熱頓除，而表寒不解，變?yōu)楹卸鴴稛嵯吕且\破家矣，故必備麻黃以發(fā)表，又倍甘草以和中，更用姜、棗以調(diào)營衛(wèi)。一汗而表里雙解，風(fēng)熱兩除，此大青龍清熱攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。