市醫(yī)療保障局局長夏科家今天在做客《2020上海民生訪談》節(jié)目時(shí)透露，本市正積極實(shí)現(xiàn)社區(qū)日間照料服務(wù)納入長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作，助力機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家養(yǎng)老的梯度協(xié)同發(fā)展，為2-4級(jí)失能老人在居家上門照護(hù)外，提供新的服務(wù)模式選擇。

長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)

通過近年來的試點(diǎn)，長護(hù)險(xiǎn)在本市取得了較大發(fā)展。2019年，本市接受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)為49.3萬人，其中接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)11.3萬人（占比22.9%），接受居家照護(hù)38.0萬人（占比77.1%）。從享受年齡來看，享受長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老人平均年齡分別為80.1歲和85.0歲。

從護(hù)理內(nèi)容來看，生活照料占服務(wù)量總數(shù)的86%，醫(yī)療護(hù)理占服務(wù)量總數(shù)的14%。各類定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)1161家，其中提供居家照護(hù)的420家，提供機(jī)構(gòu)照護(hù)的698家，既提供居家照護(hù)又提供機(jī)構(gòu)照護(hù)的43家，長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員共有6.1萬人。另外，有定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)37家，評(píng)估人員0.56萬人。

長護(hù)險(xiǎn)居家服務(wù)具有流動(dòng)性高、服務(wù)分散、外地護(hù)理員較多的特點(diǎn)，而全市38萬居家失能老人又是新冠肺炎疫情的重點(diǎn)防護(hù)對(duì)象，市醫(yī)保局根據(jù)疫情防控的階段性變化，及時(shí)指導(dǎo)各區(qū)長護(hù)險(xiǎn)疫情防控和服務(wù)保障。

減流動(dòng)，由護(hù)理機(jī)構(gòu)和老人及家屬協(xié)商一致后，暫停上門服務(wù)，盡量減少流動(dòng)性。

強(qiáng)防護(hù)，堅(jiān)決做好護(hù)理員測體溫、戴口罩、洗手消毒隔離等安全防護(hù)，并對(duì)服務(wù)對(duì)象做好體溫監(jiān)測。

重安全，對(duì)回滬的護(hù)理人員，特別是疫情重點(diǎn)區(qū)域的人員，進(jìn)行認(rèn)真排查和14天隔離，確保安全后再行上崗服務(wù)。

截至目前，疫情期間，上海未發(fā)生一起護(hù)理對(duì)象和護(hù)理員確診或疑似病例。

疫情要防，剛需也要保，對(duì)于獨(dú)居、孤寡、高齡、殘障，以及其他亟需照料的重度失能老人，在尊重本人意愿，做足防護(hù)措施的前提下，仍繼續(xù)安排上門護(hù)理服務(wù)。在疫情防控最嚴(yán)峻、最緊張的階段，長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)始終沒有中斷。

市醫(yī)保局根據(jù)疫情的發(fā)展，及時(shí)動(dòng)態(tài)更新工作提示，連續(xù)制定推出三輪工作提示，及時(shí)為基層開展長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)提供指導(dǎo)，疫情期間服務(wù)仍維持正常情況下的約50%。實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員和服務(wù)對(duì)象“兩個(gè)零感染”，服務(wù)疫情防控和服務(wù)老人剛需“雙滿意”。

長護(hù)險(xiǎn)聚焦的是長期失能人員，為他們提供基本的身體方面的生活照料和適宜居家開展的醫(yī)療護(hù)理，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)都有嚴(yán)格的界定，要把有限的社會(huì)資源用到真正需要的失能老人身上。

需要提醒的是，長護(hù)險(xiǎn)不是簡單的家政服務(wù)，不能把一般意義上的養(yǎng)老服務(wù)全部囊括。

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)失能老年人需求的精準(zhǔn)對(duì)接，也是為了長護(hù)險(xiǎn)健康有序發(fā)展，隨著疫情防控轉(zhuǎn)向常態(tài)化，市醫(yī)保局進(jìn)一步完善了評(píng)估和服務(wù)兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作：

嚴(yán)把“入口關(guān)”

嚴(yán)控“申請(qǐng)關(guān)”。重點(diǎn)規(guī)范反復(fù)申請(qǐng)?jiān)u估等無效占用社會(huì)資源的行為，確保評(píng)估的公信力。

嚴(yán)控“評(píng)估關(guān)”。將評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示，讓廣大市民、居（村）委共同監(jiān)督。

嚴(yán)控“標(biāo)準(zhǔn)關(guān)”。經(jīng)過去年一年的研究論證，由衛(wèi)生健康部門牽頭制定的新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)即評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.0版，也已升級(jí)上線。

持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)水平

本市積極實(shí)現(xiàn)社區(qū)日間照料服務(wù)納入長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作，助力機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家養(yǎng)老的梯度協(xié)同發(fā)展，為2-4級(jí)失能老人在居家上門照護(hù)外，提供了新的服務(wù)模式的選擇。

加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，結(jié)合新修訂的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，將長護(hù)險(xiǎn)納入專項(xiàng)治理工作中，確?；鸢踩?。

和民政、衛(wèi)健、人社等部門一起，持續(xù)推動(dòng)護(hù)理人員的隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，提升長護(hù)險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)的專業(yè)性。

為健全本市社會(huì)保障制度體系，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障失能人員基本護(hù)理需求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）和《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

本辦法所稱的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)：

（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下稱“第一類人員”）；

（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┑?0周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）是本市長期護(hù)理保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作。市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）會(huì)同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局協(xié)同推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作。各區(qū)人力資源社會(huì)保障局（區(qū)醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)的管理工作。

市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的政策協(xié)調(diào)。

市民政局負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展長期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。市民政局和市衛(wèi)生計(jì)生委共同制定長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范。

市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展長期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理，加強(qiáng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)中各類護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，推進(jìn)落實(shí)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的護(hù)理性床位與治療性床位分類登記；會(huì)同市民政局負(fù)責(zé)評(píng)估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，實(shí)施評(píng)估人員的培訓(xùn)和評(píng)估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生計(jì)生委、市民政局會(huì)同市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）等相關(guān)部門制定和修訂老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

市財(cái)政局按照規(guī)定，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。

各區(qū)政府在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)工作給予積極支持。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集工作。

市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護(hù)等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督檢查所”）受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

長期護(hù)理保險(xiǎn)第一類人員和第二類人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。

對(duì)第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）、市財(cái)政局等相關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理，參照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ茫?jīng)辦機(jī)構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí)，需要財(cái)政部門予以補(bǔ)貼的，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)可以提出申請(qǐng)，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)”）。

第一類人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應(yīng)當(dāng)按照本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評(píng)估申請(qǐng)，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)其自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估后，確定不同的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)（以下簡稱“評(píng)估等級(jí)”）。

長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評(píng)估費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%。復(fù)核評(píng)估費(fèi)用和終核評(píng)估費(fèi)用的支付辦法，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）另行制定。

依法成立的具有法人資質(zhì)、能開展長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如護(hù)理站等），可以提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）。

試點(diǎn)階段，承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以視作定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護(hù)理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。

提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。

（一）社區(qū)居家照護(hù)。是指養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及護(hù)理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和護(hù)理院，為居家的參保人員，通過上門或社區(qū)照護(hù)等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住其機(jī)構(gòu)內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三）住院醫(yī)療護(hù)理。是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)的社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委另行制定。

住院醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容，參照職工醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍執(zhí)行。

試點(diǎn)階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。

第一類人員和第二類人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)年度，分別跟從其職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。

（一）評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門服務(wù)3次；評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門服務(wù)5次；評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。

（二）為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

（三）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為90%。

（一）評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。保基本類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為85%。

參保人員在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

住院醫(yī)療護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

試點(diǎn)階段，逐步推進(jìn)參保人員由老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估后，享受住院醫(yī)療護(hù)理。

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）可以根據(jù)長期護(hù)理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)調(diào)整社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的待遇，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

下列護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外發(fā)生的。

參保人員在本市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付；其余部分由個(gè)人自付。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向參保人員收取。

對(duì)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（少數(shù)治療性床位除外）、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付；一年內(nèi)在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)住院超過90天，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

上述服務(wù)費(fèi)用，除個(gè)人自負(fù)部分外，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付，年底由職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e與長期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行清算。具體清算方案，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）商相關(guān)部門制訂，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（一）參保人員在申請(qǐng)、接受評(píng)估、接受護(hù)理服務(wù)、結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其社會(huì)保障卡，作為享受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的憑證。受理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員出示的社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借社會(huì)保障卡。

（二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。在向參保人員提供社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估報(bào)告，按照規(guī)定的支付時(shí)間，結(jié)合護(hù)理服務(wù)對(duì)象的實(shí)際，制定服務(wù)計(jì)劃，再安排護(hù)理服務(wù)人員按照服務(wù)計(jì)劃提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。

（三）市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開展長期護(hù)理保險(xiǎn)日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行過程監(jiān)管。

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的連接互通，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算的信息化。建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護(hù)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼叫等，并實(shí)現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)將服務(wù)對(duì)象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用，上傳長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險(xiǎn)，用于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外或事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高護(hù)理服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。

（一）定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供長期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當(dāng)責(zé)令其整改，追回相關(guān)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)暫停其開展長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

（二）參保人員或其他人員在接受需求評(píng)估、享受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)過程中，存在騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當(dāng)向其追回相關(guān)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）責(zé)令改正；給長期護(hù)理保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

1．未履行長期護(hù)理保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

2．未將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

3．克扣或拒不按時(shí)支付長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；

4．丟失或篡改繳費(fèi)記錄、享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇記錄等長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

5．有違反法律、法規(guī)的其他行為的。

試點(diǎn)期間，由財(cái)政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長期護(hù)理保險(xiǎn)專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項(xiàng)資金賬戶下，開設(shè)子賬戶進(jìn)行核算，用于支付試點(diǎn)期間符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

長期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的銜接政策，由市民政局、市財(cái)政局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估結(jié)果，提供長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵(lì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員購買商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。

本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。