感冒，為感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表現(xiàn)為表證，因此為醫(yī)者，當(dāng)能治表證，善治表證。

仲景《傷寒論》中處處告誡我們有表先解表，或表里雙解，為表證的治療原則。強(qiáng)調(diào)先解表的條文有：46條“八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗”；56條“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”；152條“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之”；164條“不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞”；170條“傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯”等。而表里雙解則具體體現(xiàn)在麻杏甘石湯、越婢湯、大青龍湯、小青龍湯等。

邪有外感、內(nèi)傷的不同，如外感六淫的風(fēng)寒暑濕燥火，內(nèi)有內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)熱(火)等邪。但由外感入者居多，或邪氣直接侵襲，或內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感。邪氣外感具有由表入里、由淺入深的發(fā)生發(fā)展過程，如《韓非子·喻老》中扁鵲見蔡桓公所言：“君有疾在腠理，不治將恐深?！?/p>

若表證不愈，則病邪入里傳變，或表證治療不當(dāng)則變?yōu)椤皦牟　?。因此?duì)于表證的治療，臨床需要高度重視。首先重視祛邪外出，這也是為何仲景在《傷寒論》中反復(fù)告誡有表先解表的原因所在。

前幾日，筆者治療一位中青年男性，感冒3天，發(fā)熱1天。初起鼻塞流涕，服用中成藥類的感冒藥后，有汗出，但鼻塞流涕并未緩解，后出現(xiàn)發(fā)熱、咯吐濃痰。診治時(shí)雖然考慮已服藥而汗出，但鼻塞、流涕仍在而表證未解，故仍然給予小青龍湯加減，具體處方為麻黃10克，杏仁10克，桂枝10克，清半夏20克，陳皮20克，蒼術(shù)15克，茯苓15克，生薏米15克，敗醬草15克，生姜三片。囑啜粥、溫覆，一劑全身汗出而癥狀大減，熱退，再調(diào)理而愈。

此案給我們的提示，有四：

一者，治療外感疾病，必須遵循有表先解表的治則，或表里雙解。若表證未除而治里，則變證百出。仲景在《傷寒論》中反復(fù)告誡，諸如“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”等。

二者，有汗桂枝無汗麻黃，但并非絕對(duì)。臨床上判斷表證的有無，是否存在桂枝湯證、麻黃湯證，并不絕對(duì)依賴于有汗無汗。而是要辨證來看，若有麻黃湯證，即使有汗出，也可以用麻黃類方，如臨床上對(duì)于肺炎發(fā)熱的患者，筆者常辨證采用大青龍湯、小青龍湯加減，以達(dá)到迅速解表、退熱、縮短病程的治療目的。

《醫(yī)宗金鑒》稱麻黃湯為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也”，其中無汗的麻黃湯中麻黃為三兩。但有汗出而喘的麻杏甘石湯中麻黃為四兩，續(xù)自汗出的越婢湯中麻黃為六兩。在表里雙解的大青龍湯中麻黃亦是六兩。麻黃用量都比解表發(fā)汗峻劑的麻黃湯中麻黃量大。為何？皆因藥物配伍問題。因麻杏甘石湯、越婢湯、大青龍湯中有石膏等藥物佐治，削弱了麻黃的發(fā)汗作用，故而麻黃量大，也可用于汗出的表證。21nx.com故而麻黃的使用并不取決于是否有汗出。而是四診合參的綜合辨證，若表未解，有麻黃證，便可使用。

如本案雖服成藥后有汗出，但表證依然存在。據(jù)證給予小青龍湯加減。

三者，表證給予解表劑時(shí)，一定要高度重視輔汗法的應(yīng)用。輔汗理論源自《傷寒論》桂枝湯方后注：“服已，須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡……若汗不出，乃服至二、三劑?！焙笫缽姆胶笞⑻釤挸鲚o汗法，如啜粥、溫覆、連服等。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在解表劑時(shí)給予輔汗法，能夠明顯達(dá)到遍身汗出的解表療效，反之發(fā)汗解表效果較差。

四者，避免大汗、過汗傷陽(yáng)。邪氣在表，通過發(fā)汗、解表、解肌等，達(dá)到汗出而解，因此在某種程度而言，正勝邪而祛邪外出的標(biāo)志就是“汗出”，汗出是邪氣祛除的標(biāo)志。但臨床發(fā)汗要達(dá)到“遍身漐漐微似有汗者益佳”，要注意“不可令如水流離，病必不除”，因“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。”同時(shí)也可避免大汗、過汗傷陽(yáng)。

總之，表證為外邪侵襲人體首先表現(xiàn)出來的癥候。臨床治病，需高度重視表證的治療，給予合理的解表治療，以截?cái)嗖?shì)，縮短病程。仲景條文雖簡(jiǎn)，但蘊(yùn)含著豐富的治則治法，故前人曰《傷寒論》398條即398法，值得臨床細(xì)細(xì)體會(huì)。(馬家駒 李雪)