骨關節(jié)炎（OA）是由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，常累及膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手等部位。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關系；繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。OA病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜病變、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等，臨床表現(xiàn)有關節(jié)疼痛及壓痛、關節(jié)活動受限、關節(jié)畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎縮。

作者：高麗麗 山東省千佛山醫(yī)院平原醫(yī)院

疼痛是OA最主要的癥狀及最常見的臨床表現(xiàn)，在各個關節(jié)均可出現(xiàn)，以髖、膝及指間關節(jié)最為常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉，活動后加重，其常與天氣變化有關，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。OA晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤其明顯。

OA疼痛包括外周感受性疼痛和中樞敏化性疼痛，外周水平的痛覺感受來源于關節(jié)組織、外周神經(jīng)和神經(jīng)根等，而中樞水平的痛覺感受來源于大腦和脊髓。外周感受性疼痛的主要機制為局部炎癥介質的釋放，中樞性疼痛主要機制為中樞敏化即脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強可直接致痛覺敏感。

OA疼痛治療藥物主要包括外用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、口服NSAIDs、抗抑郁藥物、糖皮質激素、軟骨保護劑、阿片類藥物等。

外用非甾體抗炎藥

如吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏、洛索洛芬鈉凝膠膏、雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑等，NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用。《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，外用NSAIDs可作為膝關節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤適于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱者。

與口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治療OA疼痛的有效性相近，而胃腸道不良事件顯著降低，且長期使用可降低心血管事件的風險，同時外用NSAIDs直接作用于病變部位皮膚，經(jīng)皮膚滲透到達病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少及全身性不良反應少等優(yōu)勢。在外用NSAIDs劑型選擇方面，外用軟膏只有10%-20%的藥物能透過皮膚進入體內(nèi)，而經(jīng)皮貼劑可通過添加促滲劑的方式提高生物利用度，同時還有更好的依從性。此外，對口服NSAIDs療效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增強局部鎮(zhèn)痛效果，達到最佳的治療效果；外用NSAIDs療效不佳時，中重度疼痛可外用NSAIDs聯(lián)合口服NSAIDs。

注意事項：外用NSAIDs一般耐受性良好，較少發(fā)生口服NSAIDs常見的全身不良反應。常見不良反應主要為用藥部位輕度或一過性紅斑、瘙癢、干燥和光敏性等。

口服非甾體抗炎藥

口服NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，OA疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs，胃腸道反應風險高者如需口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs聯(lián)合質子泵抑制劑，而心血管風險較高者及身體虛弱者，不建議將口服NSAIDs作為首選藥物。

注意事項：口服NSAIDs的胃腸道和心血管不良事件發(fā)生率較高，胃腸道潰瘍病史、凝血障礙、腎衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史者慎用，冠狀動脈搭橋圍術期禁用。NSAIDs有天花板效應，避免過量及同類重復或疊加使用兩個NSAIDs。

阿片類藥物

如嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多等，通過作用于中樞或外周的阿片類受體而鎮(zhèn)痛。《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA者疼痛的一線藥物。

注意事項：口服阿片類藥物（速效或緩釋劑型）可能會增加胃腸道不良事件及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的風險，且有一定的成癮性。

抗抑郁藥物

5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）如度洛西汀，通過抑制5-HT和NE的再攝取，提高兩者在突觸間隙的濃度，在疼痛傳導途徑中的下行通路發(fā)揮作用，度洛西汀在改善睡眠方面有顯著效果。《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，長期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。此外，度洛西汀可用于神經(jīng)病理性疼痛，能改善中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。

注意事項：度洛西汀不良反應有鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟失調、口干等。慎用于胃腸道排空慢、有直立性低血壓或暈厥病史、躁狂或有躁狂病史（特別是雙相情感障礙者）、癲癇或癲癇病史者，或從事注意力高度集中的機械操作、高空作業(yè)、駕駛者。禁用于閉角型青光眼者；禁止與單胺氧化酶抑制劑或和5-羥色胺強化劑聯(lián)用，因會出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。

糖皮質激素

糖皮質激素可抗炎、緩解疼痛，并減少滲出，也能改善局部血液循環(huán)，促進炎性物質的吸收，減輕滑膜、關節(jié)囊的充血水腫，松弛痙攣或攣縮的肌肉，關節(jié)腔內(nèi)注射起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著。《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射。

注意事項：關節(jié)腔反復注射糖皮質激素可加速膝關節(jié)OA者膝軟骨量的丟失，建議同一關節(jié)不宜反復注射，注射間隔時間不應短于4-6個月，每年應用最多不超過2-3次。

軟骨保護劑

透明質酸（玻璃酸）可保護軟骨細胞、半月板及軟骨下骨，并抗炎、鎮(zhèn)痛、增加關節(jié)活動度，且促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、機械潤滑、減少組織間的磨損與促進內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌，同時改善關節(jié)功能，促進關節(jié)軟骨愈合與再生，還可減少鎮(zhèn)痛藥物用量?！吨袊顷P節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，輕中度疼痛或經(jīng)治療無緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸。

注意事項：不良反應有頭痛、過敏反應、注射局部和關節(jié)出現(xiàn)輕微或中度疼痛和腫脹積液、注射后關節(jié)化膿性感染等。禁用于關節(jié)內(nèi)感染、凝血功能異常者，禽類和蛋類過敏者慎用。最好不與糖皮質激素及局部麻醉藥物在體外混合后一起注射，但可分管先后注射，聯(lián)用。

雙醋瑞因是白細胞介素-1抑制劑，通過抑制其產(chǎn)生和活性及后續(xù)的作用，而抑制軟骨降解、促進軟骨合成，并抑制滑膜炎癥，可有效減輕OA疼痛，改善關節(jié)功能，還可能延緩OA病程進展。其有心血管保護作用，無心血管事件風險，并抑制白細胞介素-1的促動脈粥樣硬化作用?！吨袊顷P節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，需長期給藥的OA慢性疼痛者可口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛。

注意事項：不良反應有嚴重腹瀉、肝損害等。禁用于有肝臟疾病或既往有肝臟疾病、炎性腸病、腸梗阻或假性腸梗阻、腹痛原因不明者。不推薦用于髖關節(jié)炎快速進展期的治療。避免與瀉劑同用；與利尿劑聯(lián)用，可能引起脫水與低鉀血癥；與強心苷類藥物聯(lián)用，警惕低血鉀的發(fā)生，可能增加心律失常的發(fā)生風險。

《中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》中指出，不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素用于OA者鎮(zhèn)痛。

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