麻黃附子細(xì)辛湯是一兇險(xiǎn)的經(jīng)方，三個(gè)藥都是駿烈的野馬，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，組合在一塊，更是霸道！近年來(lái)隨著經(jīng)方的流行，以往被看做虎狼之藥的麻黃附子也逐漸出現(xiàn)在處方之中，尤其是火神派的崛起，這類大溫大熱藥更是迎來(lái)了一個(gè)的新的時(shí)代，但是我們作為醫(yī)者，還是要保持警惕，不能看了幾個(gè)大家大劑量使用麻黃附子的醫(yī)案，自己也就隨隨便便開(kāi)到30g甚至50g以上，還自詡經(jīng)方的劑量就得這么大，這無(wú)論是對(duì)患者還是醫(yī)生自己都是極其不負(fù)責(zé)任的！再說(shuō)歷代醫(yī)家醫(yī)家重用附子也都是逐步逐步加量，極為謹(jǐn)慎，大病重病才用大劑量，日常的慢病調(diào)理中還把麻黃附子這些藥大劑量使用的話，萬(wàn)一出現(xiàn)問(wèn)題，碰到有些迂的患者告你的話，即便你是引用經(jīng)典抗拒，還是舉出重用附子的名家醫(yī)案，法官可不管你這些，統(tǒng)統(tǒng)只按《藥典》規(guī)定劑量，到時(shí)候吃虧的還是自己。我們中醫(yī)人一定要要有自我保護(hù)意識(shí)，畢竟現(xiàn)在時(shí)代變了。好像有點(diǎn)講多了，那就先打住，來(lái)談?wù)勎覀兘裉斓闹鹘恰辄S附子細(xì)辛湯吧！

一、特異性方證

（1）惡寒

從陰陽(yáng)的角度來(lái)看，本方三味藥均是溫藥，尤其是附子，更是溫藥之大將，所以患者要出現(xiàn)惡寒怕冷、四肢厥冷、小便多等類似于我們講的陽(yáng)虛的癥狀。

（2）無(wú)汗

之前講過(guò)，這種無(wú)汗指得是一種平時(shí)不容易出汗的體質(zhì)狀態(tài)。這主要跟里面的麻黃有關(guān)，人們對(duì)于麻黃這味藥的印象，都是覺(jué)得它的發(fā)汗作用力很強(qiáng)，但個(gè)人認(rèn)為麻黃只有跟桂枝配伍的時(shí)候才有強(qiáng)有力的發(fā)汗，而跟石膏配伍反倒能治療多汗的病了，三拗湯就是麻黃湯去掉了桂枝，其解表力量減弱，變成專門針對(duì)咳喘的小方了，要研究麻黃的作用，我們可以參考麻黃甘草湯這張方子，此方出自《金匱要略》，剛開(kāi)始是用來(lái)治療水腫病的，根據(jù)日本漢方家大量試驗(yàn)，水腫患者服用此方，小便量明顯增多。所以說(shuō)麻黃這位藥我們?cè)谑褂脮r(shí)，主要看的還是體質(zhì)狀態(tài)，如果是無(wú)汗的，用起來(lái)最放心，但如果是容易出汗的，得謹(jǐn)慎一些，但就對(duì)于麻黃附子細(xì)辛湯本方而言，大部分還是以無(wú)汗為主。

（3）舌象脈證體質(zhì)腹證

舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)滑或膩。江陰有位老中醫(yī)，喜用麻黃附子細(xì)辛湯，人送外號(hào)“火神菩薩”，據(jù)說(shuō)他看病，只讓病人伸出舌頭，若舌頭上沒(méi)有熱象，他就直接先開(kāi)上麻黃附子細(xì)辛湯，聽(tīng)起來(lái)有些荒誕，但仔細(xì)尋思，舌頭沒(méi)有熱象，那就是寒，寒的話，不是實(shí)寒就是虛寒，不是表寒就是里寒，實(shí)寒表寒的用麻黃，里寒虛寒的用附子，中間加個(gè)細(xì)辛連接太少兩經(jīng)，真是妙??！但我們作為后輩，還是注意鑒別診斷的，比如麻黃湯、四逆湯都會(huì)這樣的舌象，所以不能太過(guò)武斷。

脈象根據(jù)條文來(lái)看是沉，但也不一定，大塚敬節(jié)先生曾治療一反復(fù)咳喘清晰痰的患者，脈浮緊有力，腹證也沒(méi)有虛像，他就認(rèn)為這個(gè)人沒(méi)有虛證，投小青龍湯，無(wú)效。后來(lái)患者自己研究醫(yī)學(xué)，他對(duì)自己的身體比誰(shuí)都要了解，他認(rèn)為自己雖然在體能、脈證和腹證上看不出虛像，但底子里還是有一種虛像的，所以自己服用麻黃附子細(xì)辛湯或效。我舉這個(gè)例子的意思，就是想說(shuō)明仲景條文里的這個(gè)“脈沉”只是代表一大類體質(zhì)虛弱的患者，而判斷體質(zhì)虛弱的三大要素，主要是脈搏是否有力、腹部是否有彈性、精神是否良好，所以對(duì)于麻黃附子細(xì)辛湯而言，有時(shí)候只會(huì)表現(xiàn)在一個(gè)地方的虛像，比如脈是浮緊有力的，但腹部是軟的，或者精神容易疲勞的，這都要注意。

二、非特異性方證

（1）發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽咳痰、哮喘等表證。日本醫(yī)家認(rèn)為老人、產(chǎn)婦、幼兒的外感，首先要考慮的是此方。在發(fā)熱惡寒外感病時(shí)，若患者出現(xiàn)疲乏無(wú)力、或者體溫雖高但自覺(jué)無(wú)熱感、或四肢厥冷的都可以考慮本方。

（2）頭痛、腰腿痛、腹痛、咽喉痛等痛癥。此方三味藥都是止痛專藥，注意，用本方治療痛癥之時(shí)，可以不伴虛弱的狀態(tài)，因?yàn)楦阶釉谶@里主要針對(duì)痛癥的?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》中使用越婢加術(shù)湯治療膝關(guān)節(jié)炎腫痛，疼痛劇烈難忍時(shí)，都是加附子。腰痛也需要注意，不要一看到腰痛、怕冷就補(bǔ)腎去了，這張方子就是張很好的治療寒性腰痛的方子，黃煌教授毫不夸張的把它稱之為腰痛的專病專方，加芍藥甘草湯效果更好，若沉重感另加干姜苓術(shù)湯。除了腰痛，咽喉痛我們也要注意，尤其是外感發(fā)熱惡寒又有咽痛的，我不知道為什么，人們一看到感冒了伴有咽痛的就是熱證，這種觀點(diǎn)是極其錯(cuò)誤的！都是痛，為啥頭痛你就不認(rèn)為是熱證，咽痛就這么認(rèn)為呢？碰到咽痛，我們得看看他喉嚨，如果不紅的，甚至伴有白斑的，那就是寒證的咽痛，這個(gè)痛只不過(guò)是由于咽喉部局部的氣血受寒引起的不通則痛罷了，像半夏散及湯、麻黃附子細(xì)辛湯都是治療這種咽痛的專方，所以光憑一個(gè)咽痛不能說(shuō)明熱證。

（3）伴心率偏緩的疲勞綜合證、抑郁癥。麻黃附子細(xì)節(jié)湯可以說(shuō)是一張中藥腎上腺素，吃多了會(huì)讓人興奮，讓人不想睡覺(jué)，有振奮人心的作用，我覺(jué)得運(yùn)動(dòng)員賽前服用一劑麻黃附子細(xì)辛湯，定能超水平發(fā)揮，但賽后尿檢就要找你麻煩了。正是因?yàn)樗羞@樣一種亢奮的作用，所以治療一些寒性的抑郁證、疲勞證，是很有效果的。

（4）突然發(fā)作的寒性疾病

對(duì)于里虛寒癥，一般都見(jiàn)于久病之后，但301條文中的“始得之”指出一種突然發(fā)病就表現(xiàn)出里證、虛證的，就要考慮本方。比如突發(fā)的耳聾、失音、目聾等證。

（5）失眠、癲癇證

前面不是說(shuō)麻黃有讓人興奮的作用嗎，這里怎么還能治療失眠了呢？按我們的認(rèn)識(shí)，失眠、癲癇這類病都是要重鎮(zhèn)安神才對(duì)啊！嘿嘿！如果一只即將脫韁逃走的野馬，你要越拽它，它就越掙扎，越想跑，如果你干脆放開(kāi)韁繩，讓它跑，等他跑累了，自然就會(huì)停下了，所謂沒(méi)有充分的興奮，就沒(méi)充分的抑制。麻黃附子細(xì)辛湯治療的失眠有一個(gè)特點(diǎn)，就是晚上興奮的不行，但白天卻困倦無(wú)比，服用本方后，讓白天更加興奮，晚上自然就能入睡，所以我們可以看到每天在工地上打工的體力勞動(dòng)者往往回家倒頭就睡，一覺(jué)到天亮，而一天都坐在寫字樓、舒舒服服吹空調(diào)的白領(lǐng)們卻經(jīng)常被失眠困擾，原因就在這里。麻黃附子細(xì)辛湯湯治療癲癇也是黃煌的經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)他也是使用柴胡加龍牡湯、溫膽湯等常規(guī)法無(wú)效后，才使用本方，所以我在這里將這個(gè)經(jīng)驗(yàn)只是給大家提供一個(gè)辦法，不至于臨床之上手無(wú)足措。

三、方藥拆分演變

麻黃甘草湯（水腫、惡寒）+附子（脈微弱、手足厥逆、疲乏無(wú)力）=麻黃附子甘草湯+細(xì)辛（心下悸動(dòng)、發(fā)熱）-甘草=麻黃附子細(xì)辛湯

四、鑒別診斷

（1）小青龍湯：兩方都有發(fā)熱惡寒、頭痛腰痛、咳喘、痰白清晰量多等表證，但本方無(wú)疲乏無(wú)力、手足厥逆、脈沉弱、腹部柔軟無(wú)抵抗等虛弱狀態(tài)。

（2）四逆湯：兩方都存在脈微弱、手足厥逆、怕冷等附子證，但此方陰證更加明顯，且有較重的大汗出、下利不止等少陰證，此時(shí)即便有表證，也不能使用麻黃。

（3）附子湯：本方常有背冷、汗出等證，不伴咳喘咳嗽、發(fā)熱等表證。可以說(shuō)在治療寒性痛癥上，麻黃附子細(xì)辛湯（表里寒）是麻黃湯（表寒）和附子湯（里寒）之間的位置。

（4）吳茱萸湯：均有怕冷、手足厥逆、痰白量多、頭痛等癥，但此方有惡心嘔吐、腹脹、咳嗽等沖逆之證。