聯(lián)合國維和行動血液保障

馮仙森 2020-05-13

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1.聯(lián)合國維和行動血液保障基本情況

1.1 聯(lián)合國維和行動血液保障制度

作為聯(lián)合國維和行動體系最高的衛(wèi)生工作法規(guī)，2015年12月出版的《聯(lián)合國任務(wù)區(qū)醫(yī)療保障指南》(Medical Support Manual for United Nations Field Missions)對維和行動血液保障工作做出了明確規(guī)定。

一是血液供應問題，明確提出由聯(lián)合國負責向所屬醫(yī)療機構(gòu)提供血液和血液制品，涵蓋運輸、檢測、處理和管理環(huán)節(jié)，并確保對血液及其Rh陰陽性進行過檢測、分類和標識。

二是血液供應管理問題，明確要求各任務(wù)區(qū)總醫(yī)務(wù)官負責制定血液保障計劃，內(nèi)容包括傷患血液使用記錄保存期不得低于30年，血液和懸浮紅細胞儲運冷鏈系統(tǒng)必須保證2~6℃溫度條件等。

三是血液及血液制品質(zhì)量檢測和采購問題，明確質(zhì)量檢測必須符合WHO標準，至少要進行紅細胞抗體、梅毒凝集試驗、HIV1/HIV2、丙肝/乙肝病毒、丙氨酸/谷丙轉(zhuǎn)氨酶、I/II型人T-嗜淋巴細胞病毒、美洲錐蟲病、瘧疾等項目檢測；而采購要求是血液在入庫時應至少還有28天效期。

四是血液商業(yè)保障問題，明確采用單一供貨渠道，供貨商保障能力不低于每月327個單位即每年3924個單位，且能夠在48小時內(nèi)將血液空運至各任務(wù)區(qū)。2018年3月頒布的《聯(lián)合國戰(zhàn)現(xiàn)場傷員后送要旨》(Policy on Casualty Evacuation in the Field )明確指出，應急醫(yī)療小組（空運醫(yī)療后送組）應能夠開展常規(guī)血液及裝備保障，這也是對任務(wù)區(qū)醫(yī)療后送體系的基本能力要求之一。

1.2 聯(lián)合國維和行動血液保障程序

各維和任務(wù)區(qū)都制定有血液保障計劃，以聯(lián)馬團為例，任務(wù)區(qū)2016年6月頒布實施了《聯(lián)馬團血液保障接收、儲存、配置與使用標準作業(yè)流程》(SOP for the Receipt, Storage, Distribution and Disposal of Human Blood in MINUSMA) ，明確了血液接收、配置、運輸、使用、報廢血液處理等多個環(huán)節(jié)，見圖1。

在血液接收環(huán)節(jié)，任務(wù)區(qū)每兩周接收20個單位懸浮紅細胞，含O-14個單位、O 6個單位；接收血液時，應及時讀取運血箱溫度監(jiān)測數(shù)據(jù)，并報給供血公司和聯(lián)合國總部。

在血液配置環(huán)節(jié)，由聯(lián)馬團總部一級醫(yī)院負責，為各戰(zhàn)區(qū)二級醫(yī)院每兩周配發(fā)6個單位懸浮紅細胞，其中O-4個單位、O 2個單位，交接時應簽署紙質(zhì)交接單。

在血液運輸環(huán)節(jié)，由總部一級醫(yī)院檢驗科負責血液打包并交給航空管理部門發(fā)往各戰(zhàn)區(qū)，運血箱應附有物資托運單、裝箱單和危險物品聲明書。在血液使用環(huán)節(jié)，明確血液主要保障聯(lián)馬團和其他聯(lián)合國人員，確需保障非聯(lián)合國人員或機構(gòu)時，由任務(wù)區(qū)保障部或紐約總部授權(quán)，并報經(jīng)任務(wù)區(qū)總醫(yī)務(wù)官批準，且由受血機構(gòu)簽署免責聲明。

在過期血液處置環(huán)節(jié)，用血機構(gòu)應每4周報告1次血液使用情況，過期血液處置應由專職人員負責并將處置文件上報；若醫(yī)療機構(gòu)沒有焚燒爐，應將血液打包并運回總部一級醫(yī)院。在戰(zhàn)區(qū)司令部擬定作戰(zhàn)命令時，會將參與行動的非本戰(zhàn)區(qū)人員血液信息寫入作戰(zhàn)命令中，以備醫(yī)療機構(gòu)開展緊急輸血。

1.3 聯(lián)合國維和行動血液保障品量

聯(lián)合國維和任務(wù)區(qū)為各二級醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)6個單位（每單位200ml）懸浮紅細胞，紅細胞保存期≤35天，均為O型血，含Rh陰性4個單位和Rh陽性2個單位。聯(lián)合國不供應其他的臨床血液制品，對于各國分隊未經(jīng)聯(lián)合國授權(quán)而攜帶的血液及血液制品，明確僅限于供本國維和人員使用且沒有經(jīng)費補償。聯(lián)馬團東戰(zhàn)區(qū)加拿大維和分隊自行儲備有20個單位懸浮紅細胞（德國產(chǎn)，均為O型，保存期≤42天）、20個單位凍干血漿粉（德國產(chǎn)，為AB通用血型，可供不同血型傷員使用，規(guī)格250ml玻璃瓶，可在2~25℃保存15個月）和20個單位纖維蛋白原濃縮物（加拿大產(chǎn)，每個單位含1g纖維蛋白原，可在2~25℃存儲2年）。據(jù)了解，加拿大維和分隊血液制品主要保障加拿大、德國、荷蘭、立陶宛等發(fā)達國家維和分隊共1500名官兵，同時也為其他國家傷員提供了懸浮紅細胞和凍干血漿粉應急支援保障。

1.4 聯(lián)合國維和行動血液保障裝備

1.4.1 血型信息標識裝備

聯(lián)合國要求出兵國提前確認每名官兵的血型及其Rh陰陽性，并在所有官兵統(tǒng)一的制式ID卡上注持有者的血型及Rh陰陽性。個人在任務(wù)區(qū)內(nèi)就診、執(zhí)行各種軍事任務(wù)或是著便裝外出辦理私事時，均要攜帶個人ID卡。除ID卡外，美國、德國、荷蘭、柬埔寨、多哥、利比里亞等各國部隊采用姓名標識牌為其官兵標明血型及Rh陰陽性，而布基納法索、柬埔寨、乍得等分隊還采用粘貼式胸標、縫制式胸標或臂標等方式為其官兵標明血型及Rh陰陽性。

1.4.2 血液制品冷鏈供應裝備

聯(lián)合國唯一的血液制品供應商荷蘭Sanquin作為國際商業(yè)血液制品企業(yè)，采用德國Tempmate公司生產(chǎn)的溫度自動監(jiān)測系統(tǒng)，保障血液制品存儲運輸過程中的冷鏈數(shù)據(jù)監(jiān)測，實現(xiàn)了溫度監(jiān)測持續(xù)性、自動化和可視化。加拿大維和分隊運血箱分兩種，一種是無源小型運血箱，體積約為12cm×20cm×30cm，可儲運6個單位的懸浮紅細胞，可以滿足直升機3個小時航程的儲運保溫需求。另一種是有源運血箱，可安裝到直升機上，可儲運20個單位的懸浮紅細胞。

1.4.3 專用臨床輸血裝備

駐馬里德軍和美軍配備有靜脈束縛帶（Constricting IV Band），該裝置體積小、操作方便、可反復使用，便于為大失血傷員迅速建立上肢輸血靜脈通道。加拿大維和分隊裝備有美國Belmont公司產(chǎn)的血/液復溫器（Blood/Fluid Warmer，美國Belmont公司生產(chǎn)），該裝置類似于充電寶，體積為10cm×5cm×30cm，可在野戰(zhàn)環(huán)境下將4升血液加溫至37℃。在傷員后送過程中，為避免傷員血/液回流問題，加拿大和德國分隊配備有美國CareFusion公司生產(chǎn)的血/液加壓袋(Pressure Infusor)，通過手動加壓，可使血/液在懸掛、搖晃或平放狀態(tài)時，均能正常輸注。

2. 聯(lián)合國維和行動血液保障存在的主要問題

聯(lián)合國維和行動中，未要求各維和分隊開展緊急采血技術(shù)操作和訓練，對維和分隊的采血裝備也不做要求，且裝備核查清單中也未見有相關(guān)項目。聯(lián)合國供應的血液制品利用率較低，筆者統(tǒng)計聯(lián)馬團東戰(zhàn)區(qū)二級醫(yī)院2018年5月~2019年4月臨床輸血情況發(fā)現(xiàn)，全年接收的懸浮紅細胞僅分3次共使用了7個單位，利用率不足5%，大部分只能過期作廢，且儲備品種單一，儲量有限，在實際傷員救治過程中，曾出現(xiàn)過懸浮紅細胞耗光但仍不能滿足救治需求的情況。在筆者經(jīng)歷的傷員救治過程中，發(fā)生過緊急采血和輸血操作，如2019年1月20日針對聯(lián)馬團維和部隊的恐怖襲擊中，法國軍隊二級醫(yī)院就為乍得分隊重傷員進行了緊急采血和輸血處置，組織3名法軍士兵緊急獻血，同時配以血漿和紅細胞輸注，保住了該傷員的生命。