內(nèi)科學(xué)——不寐

丘山三也君 2020-05-07

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1.不寐辨證當(dāng)首要辨

A. 寒熱

B. 陰陽

C. 病程

D. 虛實

E. 年齡

2.不寐實證，病位多在

A. 心、脾、腎

B. 心、肝、小腸

C. 心、肺、大腸

D. 心、脾、肝

E. 肝、胃、心

3.不寐的病位主要在

A. 腦

B. 心

C. 肝

D. 脾

E. 腎

4.治療不寐痰熱內(nèi)擾證，應(yīng)選

A. 黃連溫膽湯

B. 朱砂安神丸

C. 安神定志丸

D. 六味地黃丸

E. 甘麥大棗湯

5.患者心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治法是

A. 清心寧神，養(yǎng)陰除煩

B. 養(yǎng)陰生津，除煩寧神

C. 清火除煩，寧心安神

D. 滋陰降火，交通心腎

E. 滋陰寧心，鎮(zhèn)驚安神

答案與解析

1、【正確答案】 D

答案解析：不寐辨證當(dāng)首分虛實。虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)；實證為邪熱擾心。次辨病位，病位主要在心，由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運，心神失養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。

2、【正確答案】 E

答案解析：不寐實證病位主要在心、肝、胃。急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛。

3、【正確答案】 B

答案解析：不寐病位主要在心，由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。

4、【正確答案】 A

答案解析：不寐之痰熱內(nèi)擾證多因痰熱內(nèi)盛，擾亂心神所致，治以清化痰熱，和中安神，方用黃連溫膽湯加減。而朱砂安神丸清心瀉火，安神寧心，主治心火熾盛型不寐；安神定志丸有鎮(zhèn)驚安神定志的功效，治療心膽氣虛型不寐；六味地黃丸有降火滋陰之效，治療心腎不交型不寐；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，和中緩急，治療臟躁。

5、【正確答案】 D

答案解析：患者心煩不寐，心悸不安，診斷為不寐；頭暈，耳鳴健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少，舌紅，脈細(xì)數(shù)，可診斷為心腎不交證；腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎，治以滋陰降火，交通心腎；方用六味地黃丸合交泰丸加減。

細(xì)目四不寐

要點一：不寐的概念

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。

要點二：不寐的病因病機

(一)不寐的病因

飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，及病后、年邁體虛等。

(二)不寐的病機

不寐的病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。不寐的病機有虛實之分，實證由肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，陽盛不得人于陰而致，虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，陰虛不能納陽而發(fā)。失眠久病可出現(xiàn)虛實夾雜，實火、濕、痰等病邪與氣血陰陽虧虛互相聯(lián)系，互相轉(zhuǎn)化，臨床以虛證多見。

要點三：不寐的診斷與病證鑒別

(一) 不寐的診斷依據(jù)

1.輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。

2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。

3.本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。

(二)病證鑒別

不寐應(yīng)與一時性失眠、生理性少寐、它病痛不寐應(yīng)與時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時性失民不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起失眠者，則有相關(guān)病史。

要點四：不寐的辨證論治

(一)辨證要點

本病辨證首分虛實。虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾;脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛;心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交;面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運，心神失養(yǎng);心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛。

(二)治療原則

治療當(dāng)以補虛瀉實、調(diào)整臟腑陰陽為原則。實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中;虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。

(三)證治分類

1.肝火擾心證

證候:不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

證機概要:肝郁化火，上擾心神。

治法:疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

代表方:龍膽瀉肝湯加減。

常用藥:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。

加減:胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠尊梅以疏肝解郁;若頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。

2.痰熱擾心證

證候:心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機概要:濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。

治法:清化痰熱，和中安神。

代表方:黃連溫膽湯加減。

常用藥:半夏、陳皮、茯苓、積實、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。

加減:不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣;若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，加神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。

3.心脾兩虛證

證候:不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。

證機概要:脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。

治法:補益心脾，養(yǎng)血安神。山杯酒

代表方:歸脾湯加減。

常用藥:人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香。

加減:心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血;不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神:兼見院悶納呆，苔膩，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健牌慢濕，理氣化費。若產(chǎn)后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無虛煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。

4.心腎不交證

證候:心煩不寐，人睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機概要:腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。

治法:滋陰降火，交通心腎。

代表方:六味地黃丸合交泰丸加減。

常用藥:熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃連、肉桂。

加減:心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血，補心安神;心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。

5.心膽氣虛證

證候:虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦息乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

證機概要:心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。

治法:益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

代表方:安神定志丸合酸棗仁湯加減。

常用藥:人參、茯苓、甘草、茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲、川芎、酸棗仁、知母。

加減:心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪以補養(yǎng)肝血;胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)以疏肝健脾;心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。

要點五：不寐的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

不寐的預(yù)后，一般較好，但因病情不一，預(yù)后亦各異。病程短，病情單純者，治療收效較快;病程較長，病情復(fù)雜者，治療難以速效。且病因不除或治療不當(dāng)，易產(chǎn)生情志病變，使病情更加復(fù)雜，治療難度增加。

要點六：不寐的預(yù)防調(diào)護(hù)

不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實際的預(yù)防意義?；颊邞?yīng)積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。

睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動或體育鍛煉，增強體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。

編輯：薊懿