編譯 清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院普外科 劉為民

審校：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 邵萬金教授

Current Management of Intestinal Stomas and Their Complications J Anus Rectum Colon 2020; 4(1): 25-33

【摘要】

不合適的造口部位、不正確的造口處理和造口并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致病人生活質(zhì)量的下降。包括從事造口和護(hù)理的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)該具備造口及其并發(fā)癥處理的基礎(chǔ)和最新知識(shí)。本文包括了下列主要部分：圍手術(shù)期病人治療原則、早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。

在病人圍手術(shù)期處理原則部分，現(xiàn)代理念和趨勢(shì)的術(shù)前宣教、造口部位標(biāo)識(shí)、術(shù)后指導(dǎo)和病人教育資料進(jìn)行討論。在早期并發(fā)癥部分，我們著重于造口的缺血與壞死、水電解質(zhì)失衡、粘膜皮膚分離和造口回縮的病因和處理。在晚期并發(fā)癥部分，我們主要關(guān)注造口旁疝、造口脫垂、造口旁靜脈曲張和壞疽性膿皮病的原因與治療。

手術(shù)前后對(duì)病人的宣教有利于病人獨(dú)立護(hù)理造口和正?；顒?dòng)的恢復(fù)，醫(yī)務(wù)人員作為第一個(gè)造口危機(jī)管理者應(yīng)該具備造口及其并發(fā)癥處理的基本技能和最新知識(shí)。

【關(guān)鍵詞】

造口并發(fā)癥 圍手術(shù)期管理 早期并發(fā)癥 晚期并發(fā)癥 造口護(hù)理

【引言】

很多臨床狀況需要行造口手術(shù)，腸造口可以臨時(shí)或永久性轉(zhuǎn)流糞便。盡管造口的目的在于提高生活質(zhì)量，但是，不合適的造口部位選擇、不正確的造口方法和造口并發(fā)癥可以導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降、社會(huì)隔離以及增加醫(yī)療干預(yù)和費(fèi)用。接受造口術(shù)的病人將面臨多重挑戰(zhàn)和生活方式的改變[1]。

因此，從事造口手術(shù)和護(hù)理的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)該具備造口并發(fā)癥和處理的基本知識(shí)和知識(shí)更新[1,2]。在本文中，我們將早期并發(fā)癥定義為造口術(shù)后30天之內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥；晚期并發(fā)癥定義為手術(shù)后生理調(diào)整期之后發(fā)生的并發(fā)癥[3,4]。對(duì)于前者本研究主要關(guān)注造口缺血或壞死、體液電解質(zhì)失衡、皮膚黏膜分離和造口回縮。晚期并發(fā)癥方面主要關(guān)注造口旁疝、造口脫垂、造口旁靜脈曲張和壞疽性膿皮病

【方法】

在The MEDLINE數(shù)據(jù)庫中，檢索了從2009年1月份-2019年12月份所有以英語發(fā)表的文章。檢索詞包括：“stoma management,” “stoma care,” and “stoma complications”。出版類型包括：隨機(jī)對(duì)照研究、前瞻性研究、病例報(bào)告、回顧性研究和文獻(xiàn)綜述。對(duì)有少見疾病條目和新穎的治療方法，個(gè)案報(bào)道也納入其中。

按照倫理委員會(huì)規(guī)定，文獻(xiàn)綜述不需要倫理審批。同時(shí)，文中應(yīng)用的照片出版獲得了病人書面同意。為了病人的充分理解，書面同意書以日文完成。按照出版雜志的形式要求提供了書面同意書。

【圍手術(shù)期病人處理原則】

【術(shù)前宣教】

由于加速康復(fù)理念的實(shí)施，術(shù)前宣教使造口術(shù)后住院天數(shù)縮短(ERAS) [5]。術(shù)前宣教由護(hù)理專家提供，多數(shù)情況是關(guān)于傷口、造口和控便護(hù)理方面內(nèi)容(WOC)。必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)理人員參與。宣教內(nèi)容包括腸切除的重要性，造口對(duì)人際關(guān)系、性生活、日常起居活動(dòng)的可能影響，手術(shù)后預(yù)期的臨床過程，造口護(hù)理的基本知識(shí)和設(shè)備[5]。

【手術(shù)前造口部位的標(biāo)識(shí)】

手術(shù)前標(biāo)記造口位置以便選擇最佳造口部位，而合適的造口部位能夠提高患者獨(dú)立處理造口的能力、預(yù)測(cè)造口器具使用時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥[1,2]。造口部位標(biāo)記的要點(diǎn)、步驟及實(shí)例已有的詳細(xì)說明[2]。

【術(shù)后宣教】

接受造口手術(shù)的病人需要培養(yǎng)一些手術(shù)后早期階段必須的新的技能，通過自我調(diào)整適應(yīng)生理學(xué)的改變和新的環(huán)境[1]。術(shù)后宣教的目的在于獲得自我護(hù)理的技能以及判斷造口或造口旁狀態(tài)的能力。然而，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的進(jìn)展和應(yīng)用ERAS后住院時(shí)間縮短，術(shù)后宣教時(shí)間可能是有限的。

2016年WOC護(hù)理（WOCN）學(xué)會(huì)出版了一個(gè)關(guān)于家庭衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新造口病人出院標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)總結(jié)[6]。文件共有18個(gè)共識(shí)聲明，包括：造口袋排空、更換造口袋、造口及周圍皮膚的判斷、造口排出量判斷、造口相關(guān)器具和資源、營養(yǎng)和液體以及獲得WOC護(hù)理幫助的途徑。這個(gè)共識(shí)還向家庭護(hù)理員提供了護(hù)理計(jì)劃和效果的必備資料以及實(shí)施這些標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用建議。

【病人教育資料】

目前，網(wǎng)絡(luò)可提供病人宣教的資料。美國外科醫(yī)生學(xué)會(huì)開發(fā)了家庭造口技能項(xiàng)目，這些項(xiàng)目提供了在線互動(dòng)教程和實(shí)用工具包，包括播放視頻節(jié)目、手冊(cè)、造口袋樣本，安置造口袋必需設(shè)備、技能檢查表和補(bǔ)充資源列表[7]。

WOCN學(xué)會(huì)在線發(fā)布了指導(dǎo)病人到相關(guān)機(jī)構(gòu)獲取幫助的相關(guān)資源，病人護(hù)理出版物、產(chǎn)品、服務(wù)和推薦，造口旁皮膚判斷客戶指導(dǎo)以及尋找WOC護(hù)理機(jī)構(gòu)的工具條[8]。另外，很多造口產(chǎn)品生產(chǎn)商提供了在線病人宣教資料，產(chǎn)品樣本、工具包和其它贈(zèng)送的服務(wù)。區(qū)域性造口支持團(tuán)體有時(shí)會(huì)提供定期的宣傳和教學(xué)會(huì)議[9]。

【早期并發(fā)癥】

【缺血和壞死】

由于手術(shù)后系膜靜脈淤血，新完成的造口即可出現(xiàn)水腫，同時(shí)要確保足夠的動(dòng)脈供血，但會(huì)引起造口部位腫脹、發(fā)紺[4]。隨著手術(shù)后水腫的消退，造口會(huì)縮小，因此確切分辨靜脈充血和缺血壞死至關(guān)重要。缺血的征象通常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為黏膜皮膚連接處顏色變藍(lán)[10]。然而，當(dāng)手術(shù)后存在引起低灌注的潛在病變時(shí)（如：低灌注），也可以發(fā)生延遲性缺血[4]，造口壞死的原因與外科技術(shù)相關(guān)，包括系膜扭轉(zhuǎn)、結(jié)扎供應(yīng)血管、造口旁系膜過度游離[4,11]。其發(fā)生率為1.6%-11%[12-15]。應(yīng)根據(jù)造口壞死在腹壁的高度做出是否實(shí)施造口矯正手術(shù)的決定。

粘膜發(fā)生缺血改變的范圍可以通過造口部位內(nèi)鏡檢查進(jìn)行有效的判斷[4]。如果壞死范圍表淺（幾厘米之內(nèi)），則沒有必要行修正手術(shù)[4,10,11]。如果壞死范圍未超過筋膜層(Figure 1)，不需要即刻行手術(shù)。然而，如果壞死長度超過1-2厘米，則推薦早期手術(shù)以防形成遠(yuǎn)期狹窄[10]。當(dāng)壞死延伸到筋膜深層時(shí)(Figure 2)，則需要立即手術(shù)切除缺血腸段，重新造口[4,10,11,16,17]。

【體液和電解質(zhì)失衡】

新完成的會(huì)腸造口24小時(shí)之內(nèi)便可有液體排出，水樣腸內(nèi)容物流出量可達(dá)每24小時(shí)1200毫升（500-2000 mL/天）[18]。然而回腸造口的流出量可以維持在300-700 mL/天,稱為回腸造口適應(yīng)期[11]。

因?yàn)槁砸后w和鈉離子通過造口水樣便的丟失，機(jī)體通過血漿平均醛固酮水平升高發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[11]。盡管存在這種代償機(jī)制，當(dāng)經(jīng)口攝入量不足時(shí)手術(shù)后早期可能形成嚴(yán)重脫水[11]。由于電解質(zhì)失衡，長時(shí)間高醛固酮血癥會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥和低鎂血癥，脫水是造口術(shù)后病人再入院一個(gè)主要原因[19-21]。當(dāng)造口排出量超過每天1000-2000毫升時(shí)，我們稱之為高流量造口，這種情況在造口患者中的發(fā)生率約為16%[18,22]。

其發(fā)生原因可以為單因素，也可以為多因素所致，其中包括：不完全性腸道梗阻、腹腔膿毒癥、使用動(dòng)力藥物（甲氧氯普安）、突然停用甾體類藥物或阿片類藥物以及艱難梭狀芽孢桿菌感染導(dǎo)致的腸炎。雖然一些研究沒有發(fā)現(xiàn)特定的危險(xiǎn)因素[18,19,22]，但是利尿劑、伴發(fā)糖尿病和全大腸切除術(shù)是HOS的危險(xiǎn)因素[20,23]，手術(shù)早期階段必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、液體平衡，血清生化和電解質(zhì)情況，腹部CT檢查有助于識(shí)別腹腔內(nèi)膿腫和腸梗阻。

此類病人治療方面推薦遵循下列原則：靜脈途徑液體與電解質(zhì)復(fù)蘇、限制經(jīng)口液體攝入量在500-1000 mL/day、避免應(yīng)用低張液體（茶、咖啡和果汁）、使用止瀉藥和抑制腸蠕動(dòng)藥物（如：氯苯哌酰胺、質(zhì)子泵抑制劑、可待因、消膽胺考來烯胺、生長抑素類似物）[18,22]。

最近的一項(xiàng)初步研究顯示包括定期到醫(yī)院就診和電話交流等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)計(jì)劃降低了再入院率與醫(yī)療花費(fèi)[24]。然而，在一項(xiàng)隨機(jī)研究中報(bào)道了相反的結(jié)果[25]。

【粘膜皮膚分離】

粘膜皮膚分離的特征為部分或者環(huán)周粘膜與造口周圍皮膚分離。發(fā)生MCS的原因?yàn)楦腥?、糖尿病、使用皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、造瘺口處存在張力和造瘺口壞死[9,10]。發(fā)生率為3.7%-9.7%[12,26,27]。MCS可以通過傷口局部護(hù)理保守治療。

用生理鹽水沖洗分離區(qū)域，皮膚保護(hù)粉吸收滲出物、應(yīng)用貼合式造口袋填充缺損[1,9,28]。如果分離較深，那么使用藻蛋白酸鹽和膠凝纖維填充分離部位，然后用水解膠體或造口袋皮膚膜覆蓋常常有效[1]。大多數(shù)MCS經(jīng)合適的傷口處理治愈，但由于存在回縮狹窄的可能性，需要對(duì)環(huán)周性MCS病例進(jìn)行密切觀察。

【回縮】

造口回縮是皮膚黏膜結(jié)合部向腹壁內(nèi)陷，常常引起造口器具使用困難和大便泄漏。造口回縮常見于手術(shù)后早期階段，隨訪中繼發(fā)于造口缺血。發(fā)生率為2.9%-5.4%[26,29,30]。高BMI病人造口回縮更常見，其發(fā)生機(jī)制為肥厚系膜的游離和拖出困難所致[31]。過去常常使用造口棒放置造口回縮，然而，最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明作攀式造口的造口棒并不能預(yù)防造口回縮[29]。

此外，當(dāng)使用造口棒時(shí)，造瘺口旁皮炎和造口壞死明顯增加[29]。癥狀輕微的病人中，應(yīng)用凸面造口袋可以降低腸漏的發(fā)生。在癥狀嚴(yán)重的病人中，盡管確定性治療是造口矯正手術(shù)，可以通過游離部分近端腸管確保足夠的腸管長度和血供 [3,10] 進(jìn)行行局部修補(bǔ)。

【晚期并發(fā)癥】

【造口旁疝】

造口旁疝(PSH)即造口周圍的一種切口疝。由于PHS定義的多樣性、診斷模式的差異（臨床診斷或放射學(xué)方法診斷）、病人人群的差異、造口類型不同以及隨訪過程的差異等原因[32-36]，其發(fā)病率為3% - 50%。PSH的發(fā)病率隨著時(shí)間的延長逐漸增加，一年、兩年和長期隨訪發(fā)病率分別為30%, 40%, 和 50%[33]。PSH臨床癥狀包括造口周圍審美改變、不適、疼痛、造口袋泄漏、安裝困難、腸梗阻和嵌頓[4,35,37]。Table 1總結(jié)了PHS的高危因素。預(yù)防PSH非損傷性方法包括在體重管理過程中對(duì)病人教育的護(hù)理策略、體育鍛煉和提高病人對(duì)PSH危險(xiǎn)因素的意識(shí)[38]。手術(shù)的預(yù)防措施包括腹膜外造口而不采用經(jīng)腹腔途徑造口術(shù)[35]，最初造口時(shí)預(yù)防性使用合成補(bǔ)片[15,39]。

PSH的處理可以采用外科手術(shù)方法或者非手術(shù)方法。后者包括疝支持帶、應(yīng)用彈性造口裝置和間斷性造口灌洗[1]。經(jīng)過危險(xiǎn)獲益分析后，根據(jù)病人合并疾病情況和臨床癥狀可以選擇擇期手術(shù)治療。對(duì)無法緩解的腸梗阻和嵌頓性PSH需行急診手術(shù)治療[32,40]。因?yàn)檫_(dá)60%的高復(fù)發(fā)率，手術(shù)中不推薦使用單純縫合修補(bǔ)和造口移位方式。補(bǔ)片修補(bǔ)PSH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，具體方法包括 Onlay, Sublay和開放腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)，其復(fù)發(fā)率分別為17%, 6.9%, 和9.2%[41]。在腹腔鏡修補(bǔ)時(shí)，Sugarbaker技術(shù)較Keyhole方法具有較低的復(fù)發(fā)率(12% vs 35%)[41]。

然而，PSH非手術(shù)治療較手術(shù)方法具有較低的轉(zhuǎn)換率(21%)，多數(shù)手術(shù)是非急診手術(shù)[37]。而且，最近一項(xiàng)全國范圍內(nèi)隊(duì)列研究表明，手術(shù)后引起癥狀并需要手術(shù)治療的PSH累積發(fā)病率僅為7.7%[36]。因此，對(duì)PSH手術(shù)治療指征應(yīng)局限在癥狀性病人，而且治療前必須告知病人手術(shù)治療具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率(13%)、死亡率(6.3%),和復(fù)發(fā)率(11% at 3 年) [40]。

【造口脫垂】

造口脫垂是指全層腸道通過造瘺口部位脫出?；啬c造口發(fā)生率為2%-3%；結(jié)腸造口發(fā)生率為2%-10%[4,26,42-44]。橫結(jié)腸造攀式造口最易發(fā)生造口脫垂，其發(fā)生率可高達(dá)30%[3,11]。單腔造口發(fā)生率較攀式發(fā)生發(fā)生率低。造口脫垂發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡、肥胖、腹內(nèi)壓增高COPD、腸管冗長和筋膜薄弱。與外科技術(shù)相關(guān)的高危因素為：造口部位不合適（腹直肌外側(cè)）、切口過大、造口部位腸管冗長、腹壁與造口之間存在間隙[10,45]。主要臨床癥狀為：皮膚刺激、造口器具使用困難和伴隨因長期黏膜暴露引起的粘膜出血與潰瘍[3,10]。造口脫垂也具有較高可能出現(xiàn)腸梗阻、嵌頓和絞窄[4]。造口脫垂可以分類為滑動(dòng)型和固定型[3,4]。固定型是一種固定的脫垂，多數(shù)是因?yàn)槭中g(shù)造口時(shí)不恰當(dāng)?shù)氖鼓c管過度突出腹壁?；瑒?dòng)型是指腹內(nèi)壓增高時(shí)間斷脫出的一種類型，此型更容易發(fā)生嵌頓，一般情況下脫出容易發(fā)生在攀式造口的輸出端（遠(yuǎn)端）。對(duì)于急性造口脫垂，可行床邊手法復(fù)位。當(dāng)腸管嚴(yán)重水腫時(shí)，作為一種滲透性療法，局部應(yīng)用白砂糖可能有效[3,10,46]。一旦脫垂復(fù)位后，調(diào)整造口器具大小開口可以防止進(jìn)一步損傷。建議使用一件式造口袋[1]。造口脫垂的最終治療方法為外科手術(shù)。如果存在還納困難、缺血性脫垂會(huì)導(dǎo)致嵌頓或絞窄，則必須急診手術(shù)治療。對(duì)可以還納的脫垂，則可以擇期手術(shù)。如果造口的目的為臨時(shí)性功能性轉(zhuǎn)流糞便，則造口脫垂可以在造口還納時(shí)一并解決。多數(shù)病例中，造口脫垂可以通過局部手術(shù)治療，應(yīng)用改良的Delorme或Altemeier方法，通過腔內(nèi)固定或脫垂腸管切除重建完成[4,10]，是局部矯正手術(shù)的傳統(tǒng)技術(shù)（編譯者注釋：具體方法可以參考Reoperation for Stoma-Related Complications Justin T. Kim, M.D.1 and Ravin R. Kumar, M.D.）

Maeda等報(bào)道了應(yīng)用微創(chuàng)方法使用線性切割閉合器完成手術(shù)[47]。也可以使用弧形吻合器進(jìn)行手術(shù)[48]。此類微創(chuàng)手術(shù)可以在局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜下完成[48-50]。而且在發(fā)生攀式造口脫垂嵌頓的造口患者中，當(dāng)失功能的遠(yuǎn)端結(jié)直腸不需要時(shí)，應(yīng)用線性切割閉合器切除不可還納的腸管，并完全閉合造口的遠(yuǎn)端腸管[51]。然而，局部治療長期成功率較低；一項(xiàng)短期隨訪研究展示了一個(gè)可以接受的10%的復(fù)發(fā)率[50]。對(duì)局部手術(shù)失敗病例可行開腹移位重造口手術(shù)。

【造口旁靜脈曲張】

門靜脈高壓患者中，在高壓的門靜脈系統(tǒng)和低壓的靜脈系統(tǒng)之間可以形成擴(kuò)張的靜脈通道。在造口粘膜皮膚連接處可以形成門體側(cè)支吻合，產(chǎn)生擴(kuò)張和高壓的皮下血管，類似水母頭樣改變[4,52]。可以引起反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重出血，這種情況占整個(gè)造口病例中5%[52,53]。造口旁靜脈曲張多見于原發(fā)性硬化性膽管炎病人和肝硬化病人中，70%的出血病例見于回腸造口病人[52]。從造口到第一次出血時(shí)間平均為74個(gè)月(時(shí)間范圍: 1-480月; 平均值: 48 月)[52]。急性出血病人，應(yīng)該給予蘸有1%腎上腺素的紗布?jí)浩戎寡?/span>對(duì)難治性出血可能需要縫合結(jié)扎或電凝止血。止血成功后，重新選擇造口器具避免損傷[10]。由于較硬的造口器具會(huì)引起造口損傷，所以應(yīng)避免應(yīng)用[1]。非手術(shù)局部治療再出血率為85%，此點(diǎn)已成定論[3,52]，局部手術(shù)治療適合于伴隨有明顯的全身疾病或者預(yù)期生命較短者。手術(shù)方法包括造口矯正和移位再造、粘膜皮膚分離或者環(huán)周縫合技術(shù)，再出血率為81%，和非手術(shù)方法類似 [52]。與局部治療相比，外科手術(shù)門體分流可以將再出血率降至38%，具體方法包括：腸-腔分流、門-腔分流或脾-腎分流；然而這類侵入性手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[52]。直接或者經(jīng)肝臟入路經(jīng)皮栓塞也可以一定程度上減少再出血率(45%)[52,53]。經(jīng)皮方法具有較少的并發(fā)癥發(fā)生率，僅限于造口旁皮膚潰瘍[53,54]。

經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）無論是否行栓塞治療均為非常有效地方法，再出血率為20%，因此，隨著時(shí)間推移，TIPS的應(yīng)用逐漸增加[52]。然而，TIPS存在如下并發(fā)癥：肝性腦病、出血、膽汁性或肝細(xì)胞性肝臟功能不全和支架移位或閉塞。在2010年代早期，TIPS并發(fā)癥發(fā)生率可以高達(dá)20%，但是，在最近的研究報(bào)告中其相關(guān)并發(fā)癥明顯較少[55,56]。上述所有方法失敗后可以行肝臟移植手術(shù)。造口旁靜脈曲張病人的預(yù)后相關(guān)因素為潛在的肝臟疾病而不是曲張靜脈的出血[3]，處理的方法根據(jù)病人的合并癥、生理和社會(huì)狀況進(jìn)行選擇。

【造口旁皮膚壞疽性膿皮病】

皮膚壞疽性膿皮?。≒G）是一種嗜中性粒細(xì)胞皮膚疾病，以進(jìn)展性皮膚潰瘍、壞死和膿腫為特征[57,58]。造口旁PG（PPG）是PG的一個(gè)亞型，它可以發(fā)生于任何腸造口病人中[57,59]。盡管其病因尚不清楚，但是炎性腸病、自身免疫性疾病和機(jī)械損傷被認(rèn)為是潛在的病理生理因素[58]。

PPG發(fā)病率為0.9%-4%[58,60,61]，如此低的發(fā)病率使我們很難確定其診斷與治療方法。發(fā)生PPG的潛在危險(xiǎn)因素為女性、高BMI、自身免疫性疾病、造口旁重復(fù)壓力、腸內(nèi)容物刺激、更換造口器具和造口器具引起的張力與缺血[57,61]。PPG發(fā)病時(shí)，據(jù)報(bào)告約有70%的病人存在同時(shí)發(fā)生潛在的全身性疾病[57]。造口后發(fā)生PPG時(shí)間不同病例之間存在差異，最近的研究報(bào)告平均時(shí)間為23個(gè)月[57,58]。有趣的是，有兩個(gè)報(bào)告揭示造口后PPG發(fā)生中位時(shí)間為1.5-7個(gè)月[57,58]。

PPG應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)做出診斷，包括疼痛、紫紅色或邊緣破壞、紅斑、化膿。需要行鑒別診斷的疾病包括：細(xì)菌性或真菌性感染、化學(xué)性皮炎、漏液引起的刺激性皮炎和過敏性接觸性皮炎。由于不能提供特異性發(fā)現(xiàn)，不推薦常規(guī)活檢和培養(yǎng)，而這些操作創(chuàng)傷可加重疾病[57,59]。與其他造口周圍皮膚潰瘍不同的是，PPG需要接受長期和多模式治療。對(duì)PPG基本的皮膚護(hù)理是要使用封閉和非粘附性材料，通過吸收滲出物和維持皮膚表面濕潤創(chuàng)造一個(gè)清潔的傷口[57,62]。

應(yīng)用可吸收材料填充傷口維持皮膚屏障功能，比如藻朊酸鹽或膠凝纖維[1]。收口處理示例見圖3.4.5。正確使用糊狀混合物、粉碎粉末和噴霧劑是基本的有效治療的要求。應(yīng)盡量避免造口器具引發(fā)的機(jī)械創(chuàng)傷。伴有急性全身疾病的輕癥病例可以使用局部方法作為唯一的治療。輕癥病例推薦使用皮質(zhì)激素和鈣通道阻滯劑[57,63]。相反，嚴(yán)重或進(jìn)展迅速的病例需要接受全身治療。一般建議應(yīng)用皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素、二氨二苯砜，這些制劑的有效率為50%[57]。甲硝唑、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、他克莫司和靜脈注射免疫球蛋白較少使用，但常作為備選方案和輔助治療[57]。無論是否存在炎癥病變，生物制劑包括英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗在難治病例中可有良好效果[57]。另外一篇最近的文獻(xiàn)回顧顯示了免疫調(diào)節(jié)劑的效果，包括：色甘酸鈉、過氧化苯甲酰、氨基水楊酸、苯妥英、尼古丁、貝卡普勒明、噻嗎洛爾[63]。

外科干預(yù)是最后的治療手段，僅適用于前面提到的治療方法無效病例，最有效的治療方法為重建腸道的連續(xù)性[4,57]。因?yàn)榇嬖诟哌_(dá)67%的復(fù)發(fā)率，所以應(yīng)盡量避免造口矯正和移位手術(shù)[57]。

【結(jié)論】

手術(shù)前后對(duì)患者的宣教可以使病人獨(dú)立護(hù)理造口和恢復(fù)正常生活。作為造口病人的第一個(gè)危機(jī)管理員，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該具備基本技能和處理造口及其并發(fā)癥方面不斷更新的知識(shí)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的隨訪、護(hù)理協(xié)調(diào)和資源共享是造口患者生活質(zhì)量優(yōu)化的關(guān)鍵因素。

【參考文獻(xiàn)】：略