第十章　少陰特殊表里分　真陽(yáng)虛損是根本

第一節(jié)　少陰表陰證　里虛證亦重

一、少陰病脈證病機(jī)與治則

少陰病是三陰的表病。病位反應(yīng)（病邪所反應(yīng)的病位）在三陰之表，為表陰證。病性（疾病性質(zhì)）屬于陰（寒）。病態(tài)（病理狀態(tài)）屬于虛。

少陰病的證候特點(diǎn)就是表、里皆虛寒。

少陰病的主要證候：脈微細(xì)、或浮弱，或沉遲無(wú)力，但欲寐，即困倦嗜睡但睡不著，似睡非睡，或失眠。欲吐不吐，心煩，自利而口渴，引水自救但喜熱飲。下焦虛有寒，如腰腹冷痛，小便色白，心痛，無(wú)汗或有汗，無(wú)熱或無(wú)大熱，畏寒怕冷，咽痛，頸項(xiàng)痛，或肩背痛，或四肢逆冷疼痛。

少陰病的病機(jī)：真陽(yáng)不足，表里皆虛寒。

少陰病的治則：扶陽(yáng)解表，溫化寒飲（溫法）。

少陰病一個(gè)總綱，三個(gè)分證。

二、關(guān)于少陰病特殊性的思考

上面已經(jīng)說(shuō)了，少陰病為表陰證。但這個(gè)表，是三陰之表。

少陰病的表陰證是與太陽(yáng)病的表陽(yáng)證相對(duì)所說(shuō)的。太陽(yáng)病位于三陽(yáng)之表，是在表的陽(yáng)證，即表陽(yáng)證；而少陰病位于三陰之表，是在表的陰證，即表陰證。

而少陰病比較特殊，相對(duì)于太陽(yáng)屬于表陽(yáng)為表證來(lái)說(shuō)，少陰屬于表陰，而陰為里，少陰也屬于里證之一。

因?yàn)?，三陰相?duì)于三陽(yáng)來(lái)說(shuō)屬于里，少陰是三陰之表，而這個(gè)表陰是屬于三陰的區(qū)域，既然屬于三陰，那么，三陰是位于三陽(yáng)之里層的，從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，少陰也為里陰證，但這個(gè)里陰證是位于里陰之表位的病證。

三陰證都有虛寒的特性，那么少陰病不僅有在表的陰證——表虛寒證；也有在里的陰證——里虛寒證。但這個(gè)里虛寒證，是位于三陰的最外層，是相對(duì)于三陽(yáng)來(lái)說(shuō)的里虛寒證。所以，少陰病是一個(gè)具有雙重身份的病證，而這個(gè)雙重身份實(shí)際上都體現(xiàn)于少陰病為表陰證的病位上。弄明白少陰病的特殊性，對(duì)臨證的意義很大。

關(guān)于少陰病既有表證也有里證的特殊性，也體現(xiàn)在胡希恕先生的觀點(diǎn)中。

胡希恕先生在談到少陰病的特征時(shí)說(shuō)：“少陰病即表陰證，屬虛，表證類似太陽(yáng)病，病在外而脈雖浮，但微細(xì)，因其虛弱，故病人困倦而喜臥。體虛或年老氣血不足之人，一旦外感，往往發(fā)生少陰病。”（《胡希恕講傷寒雜病論》）

“少陰病，陽(yáng)息者死，陰脫者亦死，故死可有二因。陽(yáng)盛陰虛者，原可壯水以制火，于陽(yáng)證可用此法，用于陰陽(yáng)俱虛的少陰證，則反促其死。陰雖虛，亦有生陽(yáng)復(fù)陰之一道，故生者只有一法?！保ā秱撏ㄋ字v話》）

胡希恕先生在談到少陰病的病理時(shí)說(shuō)：“當(dāng)代謝機(jī)能的沉衰達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，體內(nèi)熱能和血液受此影響而大為減弱，脈微細(xì)即為其應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，大腦皮層有不能自持的現(xiàn)象，故但欲寐。”（《傷寒論通俗講話》）

胡希恕先生在談到少陰病的治療禁忌時(shí)說(shuō)：“少陰病氣虛、血少，為病根，汗、下、火攻均當(dāng)忌。”（《傷寒論通俗講話》）

胡希恕先生在談到少陰病的治療原則時(shí)說(shuō)：“少陰病與太陰病同是虛寒所致病，以溫性興奮藥為治療原則。但太陰病之虛，僅限于胃腸；而少陰病之虛已關(guān)系于氣血。病有輕重，法劑自亦不同?！保ā秱撏ㄋ字v話》）

上述所說(shuō)的“表陰證，屬虛，表證類似太陽(yáng)病”，就是說(shuō)的少陰病屬于表陰證。而“陰陽(yáng)俱虛的少陰證”，“少陰病氣虛，血少”，以及“少陰病與太陰病同是虛寒所致病……而少陰病之虛已關(guān)系于氣血”等論述，已經(jīng)涉及里陰證了。

我認(rèn)為，胡希恕先生所說(shuō)的“陰陽(yáng)俱虛”的“陽(yáng)”，就是指真陽(yáng)，陽(yáng)氣；“陰”，就是指津血。一旦病入少陰，機(jī)能虛寒沉衰，外則衛(wèi)氣津液虧虛，不能衛(wèi)外固密而易受外邪侵襲而發(fā)為少陰表證；里則真陽(yáng)虧虛，根本不固，營(yíng)血不足，溫煦濡養(yǎng)及氣化推動(dòng)功能障礙而發(fā)為少陰里證，而這個(gè)少陰里證特別會(huì)涉及心陽(yáng)。

心之陽(yáng)氣根于真陽(yáng)，有溫養(yǎng)心神、溫通鼓動(dòng)氣血的重要功能，真陽(yáng)虛衰，心陽(yáng)勢(shì)必受到影響而致氣血運(yùn)行失暢，導(dǎo)致各臟腑組織器官生理功能失養(yǎng)而紊亂，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所說(shuō)：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危?！?/p>

由于少陰涉及表里內(nèi)外，一旦發(fā)病多危及機(jī)體的根本，所以，少陰病危重癥多見(jiàn)。歷代醫(yī)家也都認(rèn)識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題，因此，現(xiàn)代各種版本的《傷寒論》教科書中以經(jīng)絡(luò)理論解讀《傷寒論》時(shí)，將心腎的功能歸屬于少陰，認(rèn)為少陰病總屬心腎虛衰，水火不交之病變，非陽(yáng)氣虛衰，即陰液虧損，標(biāo)志著全身抗病能力明顯衰退，為六經(jīng)病發(fā)展過(guò)程中的危重階段。

而這些論述是將少陰病作為里證之危重癥來(lái)對(duì)待的，并沒(méi)有說(shuō)到少陰之表證，以至于人們學(xué)習(xí)這些理論后，大都認(rèn)同“腹為陰，陰中之陰，腎也”（《素問(wèn)·金匱真言論》），對(duì)少陰病為里陰證重癥的思維根深蒂固，根本無(wú)法接受少陰病為表陰證的理念。

這樣的認(rèn)識(shí)，就難以圓滿解釋少陰病麻黃細(xì)辛附子湯及麻黃附子甘草湯等方證為何也會(huì)發(fā)熱，為何要用微發(fā)汗的治法來(lái)治療。傳統(tǒng)的解釋只說(shuō)這是“少陰病寒化兼表”，而以這個(gè)說(shuō)法來(lái)解釋這些方證似乎難以圓滿自洽。

因?yàn)?，既然認(rèn)為少陰病為單純的里虛寒證，那么，里虛寒重癥一定是“無(wú)熱惡寒的”，即使是兼表，也不能發(fā)熱，也一定是禁忌用汗法來(lái)治療的。既然說(shuō)到少陰病比較危重，即所謂非陽(yáng)氣虛衰，即陰液虧損，如再用汗法治療將會(huì)加重陰陽(yáng)兩虛。而教科書中在談到麻黃細(xì)辛附子湯證時(shí)，說(shuō)少陰病為“少陰寒化不應(yīng)發(fā)熱”，又說(shuō)“始得之即出現(xiàn)發(fā)熱”，還說(shuō)以“麻黃細(xì)辛附子湯中麻黃發(fā)汗解表”，這種說(shuō)法似乎是與少陰之里證重癥的特點(diǎn)和治法相悖。

而胡希恕先生等醫(yī)家將少陰病定位定性于表陰，就比較完美地解決了這個(gè)理論圓滿自洽的問(wèn)題。我們將少陰病定位為表，為表陰證，即將少陰病與表證聯(lián)系在一起，上述麻黃細(xì)辛附子湯及麻黃附子甘草湯等方證就能夠順理成章地來(lái)闡釋了，這也是非常切合臨床實(shí)際的。

這就是說(shuō)，少陰病為三陰之表位，不是三陰之里位，雖然為陰，但衛(wèi)氣還有一點(diǎn)兒抗邪能力，剛得少陰傷寒證，會(huì)有短暫而輕度發(fā)熱的證候存在，也可以用麻黃細(xì)辛附子湯中的麻黃微微發(fā)汗解表，但因少陰病畢竟為陽(yáng)氣不足，機(jī)能沉衰，就必須以附子助陽(yáng)而祛表里虛寒和寒濕為后盾。

少陰病危重病證多見(jiàn)，如老年人受寒感冒最易誘發(fā)冠心病心絞痛及心力衰竭，感冒引發(fā)小兒病毒性心肌炎，以及腎陽(yáng)不足或虛衰、心陽(yáng)不足或虛衰及心神失養(yǎng)所致諸癥，少陰病多用四逆湯來(lái)辨治等。對(duì)于這些危重病證和用方，有人多有疑問(wèn)：這些能用少陰為表證來(lái)說(shuō)明么？心陽(yáng)和真陽(yáng)如何用表陰來(lái)解釋？

實(shí)際上，這些病證都與少陰病為表陰證的理論闡述是一致的。

心系病證、腎陽(yáng)不足或虛衰所致諸證多與少陰病有關(guān)。上面已經(jīng)多次說(shuō)過(guò)，少陰病為表陰證，即病證反應(yīng)為表的陰（里）位，也可以說(shuō)是陰（里）的表位。

從三焦表里的劃分來(lái)說(shuō)：上焦為表位，上焦以下的中下焦為里位，即上焦屬于表，下焦屬于里。外為陽(yáng)，里為陰，上焦屬陽(yáng)，下焦屬陰。

心位于上焦表位，但心為藏，屬于陰，為君主之官，位于上焦表位的最里層，所以心為表（上焦）的陰（里）位，屬于少陰。

心為上焦之陰位，為表中之里，即位于表（上焦）之陰（里）位、陰（里）之表（上焦）位，也屬于表陰的范疇。所以，心系病證就可從少陰來(lái)論治。臨床上，冠心病、心力衰竭及心肌炎等病證多見(jiàn)少陰病的證候及病機(jī)。

真陽(yáng)位于下焦（里）而布達(dá)施用于上焦（表），即真陽(yáng)在下焦而根于里（陰）為體，外出發(fā)于上、外之表而為用，也就是說(shuō)，真陽(yáng)本于下焦陰位為里，但功能發(fā)揮于上焦表位及體表，即功能發(fā)揮于下焦之外上的區(qū)域，癥狀反應(yīng)于下焦之外上的區(qū)域，即陰（里）之表位，所以真陽(yáng)屬于少陰，亦為表陰。所以，腎陽(yáng)不足或虛衰所致諸癥就可以從少陰來(lái)論治。

四逆湯是辨治三陰病的千古名方，特別在少陰病中用途最為廣泛。四逆湯不僅回陽(yáng)救逆而逐在里之陰寒，而且可溫陽(yáng)固表而驅(qū)在表之風(fēng)寒濕，為表里雙解之劑。

因?yàn)?，《本?jīng)》說(shuō)附子：“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步?！边@說(shuō)明附子既主風(fēng)寒邪氣，又溫中驅(qū)寒濕，有表里雙解之功，是一味扶陽(yáng)而雙解表里之要藥。

《本經(jīng)》說(shuō)干姜：“味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。”也是表里同治。干姜偏于溫中而能解表，生姜重在解表發(fā)汗而能溫中。

四逆湯的功用能有效針對(duì)少陰病為表里皆虛寒的病證病機(jī)，也是一個(gè)具有雙重治療身份的經(jīng)方。為便于加深大家的理解，再重復(fù)說(shuō)一次，少陰病及四逆湯這個(gè)雙重身份實(shí)際上都體現(xiàn)于少陰病為表陰證的這個(gè)病位上。

三、少陰病提綱證

少陰病提綱證就是《傷寒論》第281條所說(shuō)的脈證：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”少陰傷寒證、少陰中風(fēng)證和少陰病本證都有這個(gè)提綱證。

少陰病為三陰之表，為表陰證，即是一種表虛寒證。而三陰病都有虛寒的病機(jī)，所以少陰病也有里陰寒證的一面。

下焦的真陽(yáng)和上焦的心陽(yáng)也屬于表陰，為少陰病的范疇。

因?yàn)樾臑樯辖怪幬?，為表中之里；真?yáng)位于下焦根于里（陰）為體，出于上、外之表為用，系陰中之表，所以屬于三陰之表。

少陰真陽(yáng)是機(jī)體的根本，正如胡希恕先生所說(shuō)：“少陰病氣虛，血少，為病根?！保ā秱撏ㄋ字v話》）人體氣血靠陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)，真陽(yáng)虛損，氣血虛寒，機(jī)體各部位的機(jī)能整體衰弱，心陽(yáng)也無(wú)力鼓動(dòng)血脈而營(yíng)養(yǎng)心腦，即如胡希恕先生所說(shuō)：“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，大腦皮層有不能自持的現(xiàn)象”（《傷寒論通俗講話》），沒(méi)有精神了，就會(huì)出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”的證候。

脈微細(xì)，就是因?yàn)闄C(jī)體虛寒沉衰，脈象就虛弱而收引，跳動(dòng)無(wú)力，呈微細(xì)狀，或微浮細(xì)，或沉遲無(wú)力。

但欲寐，就是心、腦不得氣血的溫煦濡養(yǎng)，精神疲乏困頓，閉目不想睜眼，頭腦昏沉，想睡又睡不著，或嗜睡，也就是呼之就醒，繼而又睡的狀況。

判斷少陰病，必須有這個(gè)提綱證。

四、少陰里虛寒證條文解析

少陰病比較特殊，相對(duì)于三陽(yáng)來(lái)說(shuō)，三陽(yáng)在外，三陰在里，少陰病也屬于里證。雖然為表，但是在三陰之表，也有里虛寒的脈證。

里虛寒證，會(huì)傳入太陰，陰寒水飲盛，可致真陽(yáng)虛衰或欲脫而出現(xiàn)諸多危癥。

《傷寒論》第282條所說(shuō)的就是少陰病的里虛寒證：“少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”

這一條，就是少陰病本證的主證，也就是少陰真陽(yáng)不足，虛寒水飲不化所致的一系列證候。

少陰病里虛寒證，既然冠以少陰病，就必須具備少陰病提綱證，“脈微細(xì)，但欲寐”。

真陽(yáng)虛損，寒飲不化而內(nèi)停，上逆就會(huì)有想吐又無(wú)物吐出的難受的癥狀。

陽(yáng)虛水盛，水氣凌心，則心悸煩亂。

寒飲不化津液，心神不得濡養(yǎng)，則出現(xiàn)少陰病特有的“但欲寐”的證候，即精神疲乏困頓，想睡也睡不著，或失眠。

五六天自利而口渴，是病變傳入太陰了，但只是單純的自利，是少陰太陰合病，以少陰為主。

口渴是因?yàn)檎骊?yáng)虛損較重，水飲不化津液，津液虧虛而口渴，所以說(shuō)“虛故引水自救”，津液不足而渴，就要喝水來(lái)自救，這也是機(jī)體的一種自我修復(fù)效應(yīng)。

但喝多少又尿出多少，尿頻尿多，是因?yàn)檎骊?yáng)不足，里有虛寒，不能制約水液，致使尿頻而清長(zhǎng)。寒則水液必清冷，《內(nèi)經(jīng)》理論也是這么認(rèn)為的，如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”

對(duì)于這一條的解釋，胡希恕先生說(shuō)得也很明白：“少陰病里虛且有寒飲，向里傳變迅速，發(fā)為嘔吐下利之太陰病。少陰病津虛血少，傳里而為太陰后更下利傷津，故而口渴，即‘虛故引水自救’而欲飲水，補(bǔ)充津液，而非熱證，‘小便色白’而不紅赤即可證明。下焦虛有寒，機(jī)能沉衰，不可收攝水液，故小便色白?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）

如果不渴就說(shuō)明是病大部傳入太陰了，如《傷寒論》277條說(shuō)：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也?！碧幒媰?nèi)停于中焦，臟有寒而無(wú)熱，所以雖下利而不渴。

少陰病里虛寒證的病機(jī)與太陰病病機(jī)基本相同，所以治療也是四逆湯類方藥，正如《傷寒論》277條說(shuō)：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”

三陰病都有虛寒水飲，四逆輩方證病機(jī)為真陽(yáng)虛和寒飲盛，所以不論太陰還是少陰都可以用四逆湯類經(jīng)方辨治。

五、醫(yī)案解析

（26）眩暈，心悸（冠心病，心律失常），腹瀉

韓某，女，73歲，2013年6月2日初診。

主訴：頭暈心慌伴腹瀉半月余。

病史：半月前，患者外出旅游時(shí)因汽車追尾而受到驚嚇，出現(xiàn)頭暈、心慌、腹瀉等癥狀，整天沒(méi)有精神，困乏欲睡。因患者平時(shí)有病經(jīng)常來(lái)找我開(kāi)中藥，這次服西藥無(wú)明顯療效，又來(lái)求治。

既往有冠心病史6年，心律失常（房顫）史2年，經(jīng)常服西藥控制心率，平時(shí)也很少發(fā)作心慌。

刻診： 精神差，頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，晨起為重，心口窩處滿悶，無(wú)氣短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已經(jīng)熱了還穿衣較厚。無(wú)發(fā)熱無(wú)口苦咽干，口不干不渴，納差，大便溏瀉，每日3～4次，過(guò)去大便也不成形但是每天1次，沒(méi)有現(xiàn)在的大便稀。小便頻而色白，過(guò)去小便不頻。舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)。

血壓115/65mmHg。心電圖示：1.心房纖顫。心率98次/分。2.ST-T段改變。

六經(jīng)脈證解析： 精神差，困乏欲睡，眠差，心口窩、心下滿悶，出汗，畏冷小便頻而色白，舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)，為少陰病，真陽(yáng)虛損，下焦之氣沖逆。

頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，心下滿悶，納差，大便溏，每日3～4次，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細(xì)數(shù)，叁伍不調(diào)，為太陰病，虛寒水飲上逆。

六經(jīng)辨證： 太陰少陰合病。

病機(jī)： 真陽(yáng)虧虛，陰寒飲盛，氣機(jī)逆亂，水飲上逆凌心，下注滑腸。

治療： 四逆湯合桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白術(shù)20g，茯苓30g，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開(kāi)）。5劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診 ：患者說(shuō)，藥后感到心里平和，頭暈心慌、驚惕不安減輕，心下滿悶也有所減輕，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又開(kāi)5劑。

三診： 患者自述癥狀大有改善，最大的效果就是已經(jīng)沒(méi)有怕冷、大便次數(shù)多和尿頻的現(xiàn)象了。能去公園散步了，感覺(jué)還沒(méi)有完全好轉(zhuǎn)，要求再服幾劑，又開(kāi)5劑?；颊咧T癥基本消失，已經(jīng)恢復(fù)到此次病前比較穩(wěn)定的身體狀況。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

該案患者年高，加之慢性病久而素體真陽(yáng)不足。雖有心律失常慢性房顫，卻因平時(shí)堅(jiān)持服藥控制病情，能使身體陰陽(yáng)達(dá)到一種相對(duì)平衡的基本穩(wěn)定狀態(tài)而不經(jīng)常出現(xiàn)癥狀。

此次發(fā)病是因受到極度驚嚇而引起，《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“驚則氣亂……驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣?！?/p>

這個(gè)氣亂即全身氣機(jī)紊亂，主要涉及上焦的心氣和下焦的腎氣，繼而引起機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，加重陽(yáng)氣損傷，從而使原有中焦內(nèi)停的寒飲上逆于上焦而出現(xiàn)頭暈、心慌、驚惕不安；下注于下焦而出現(xiàn)大便溏泄、次數(shù)增多及尿頻色白等諸癥。

該案證候病機(jī)關(guān)鍵就是真陽(yáng)虧虛，陰寒飲盛，氣機(jī)逆亂。也就是說(shuō)，下焦真陽(yáng)虛損，加之驚則氣亂，“腹氣必虛而氣沖于上”（《胡希恕講傷寒雜病論》），下焦水飲亦上逆凌心，上冒清空，下注滑腸。

《傷寒論》第277條說(shuō)：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！彼哪鏈撬哪孑叺拇矸?，方證病機(jī)為真陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛。太陰病和少陰病都可以用這個(gè)方子回陽(yáng)救逆，溫陽(yáng)化飲，通陽(yáng)益氣。

該案患者真陽(yáng)虛損是病機(jī)的關(guān)鍵，所以主方就用四逆湯扶真陽(yáng)，溫中陽(yáng)，化寒飲。

《傷寒論》第21條說(shuō)：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！薄秱摗返?2條說(shuō)：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?/p>

桂枝去芍藥加附子湯方證病機(jī)為真陽(yáng)虧虛，氣上沖胸，應(yīng)用該方可溫陽(yáng)祛寒降逆氣。

《傷寒論》第28條說(shuō)：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！焙Ｋ∠壬f(shuō)：“此條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯應(yīng)遵《醫(yī)宗金鑒》之說(shuō)法改去桂為去芍為當(dāng)?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）從條文來(lái)分析，筆者個(gè)人認(rèn)為：桂枝去芍藥應(yīng)是符合仲景原意的。

桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯方證病機(jī)為表不解，里虛水飲不化而沖逆。在該案中用之有多重功效：不僅能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而止汗，而且能通陽(yáng)化氣，降飲氣上逆而止驚悸眩暈，還能化水飲、養(yǎng)胃氣而止瀉。

這個(gè)方子從藥證上來(lái)看，也都符合該案的證候病機(jī)?！侗窘?jīng)》說(shuō)桂枝：“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！痹谠摪钢?，其關(guān)鍵功效在于可入上焦降逆氣，又能補(bǔ)中益氣。

《本經(jīng)》說(shuō)茯苓：“味甘平。主胸脅逆氣，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。”在該案中，可化氣利水而止瀉治尿頻，又可降逆寧心定悸。

《本經(jīng)》說(shuō)白術(shù)：“味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。”在該案中可入太陰中焦?jié)B濕止瀉，祛飲，止汗。

第二節(jié)　少陰傷寒證　二方須分清

一、少陰傷寒證條文解析

（一）麻黃細(xì)辛附子湯證

《傷寒論》第301條說(shuō)：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?/p>

這一條首先說(shuō)“少陰病”，就是說(shuō)這個(gè)病一定要有少陰病的提綱證：脈微細(xì)，但欲寐。

什么是“始得之，反發(fā)熱”呢？

表陰證應(yīng)當(dāng)是只惡寒而不發(fā)熱的，不發(fā)熱是少陰病本來(lái)應(yīng)當(dāng)具有的特征，因?yàn)椤秱摗返?條說(shuō)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”

這就是說(shuō)，發(fā)熱惡寒者，就是病發(fā)于太陽(yáng)；無(wú)熱惡寒者，就是病發(fā)于少陰。后世大多醫(yī)家都認(rèn)為第7條是《傷寒論》六經(jīng)的總綱。

少陰傷寒證，病發(fā)于陰，應(yīng)當(dāng)以不發(fā)熱為其常，即使是發(fā)熱，也是很短暫的，很快會(huì)傳變。

“反發(fā)熱”是說(shuō)剛剛得了少陰表虛寒證，屬于新病，表邪比較明顯，衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，是常中之變。

少陰病為表虛寒，而這個(gè)表虛寒還不是太重，況且剛得病，機(jī)體衛(wèi)氣還有一定的抗邪能力，可以趨表抗邪，所以發(fā)病之始會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，因少陰病整體機(jī)能偏于沉衰，這個(gè)發(fā)熱也不是太高，也就是說(shuō)沒(méi)有大熱，主要是以畏寒怕冷為重，甚至四肢冰涼。

實(shí)際上，臨床上所見(jiàn)到的寒熱有各種情況，就少陰傷寒證的發(fā)熱、惡寒來(lái)說(shuō)，因?yàn)閭€(gè)體差異和感邪輕重的不同，病情的輕重程度是多有不同的：

有的是微微惡寒，有的表現(xiàn)為惡寒顫抖，有的是低熱，有的是熱度稍高一些，臨床上還會(huì)伴有鼻塞、流涕、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、身痛、腰痛、全身骨節(jié)疼痛、咽痛、咳喘等證候。

“脈沉”，這個(gè)脈對(duì)于辨識(shí)少陰病是非常重要的，含義有二：

一是沉脈與浮脈相對(duì)而言是屬于陰的，主病在里。少陰病為表陰證，雖為三陰之表，但三陰是屬于里的，所以病屬于里，所以這個(gè)“脈沉”與太陽(yáng)病的浮脈相對(duì)而言，也顯示是沉的。

二是這個(gè)“脈沉”還提示少陰傷寒證也存在有表、里的寒飲。因?yàn)椤督饏T要略·水氣病脈證并治》中說(shuō)：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！彼哉f(shuō)，這個(gè)脈沉就是里有寒水（飲）的脈象。還可伴見(jiàn)遲、結(jié)、代、數(shù)、緊脈，也可見(jiàn)微浮脈，但脈象多是以無(wú)力為主。

除此之外，還可見(jiàn)體質(zhì)虛弱和舌質(zhì)淡白、胖嫩或水滑，也可偶見(jiàn)體質(zhì)較強(qiáng)的人脈證呈現(xiàn)為少陰病的。

因?yàn)?，有不少患者剛得病時(shí)是一個(gè)表陽(yáng)證，因?yàn)檎`治或治療不當(dāng)而變成表陰證纏綿不愈，現(xiàn)在這種情況在臨床上是非常多見(jiàn)的。

這個(gè)證，就是少陰傷寒證，要以“麻黃細(xì)辛附子湯主之”。

這個(gè)麻黃細(xì)辛附子湯證，病機(jī)為外有傷寒表證，內(nèi)有里虛寒飲，即表虛寒夾內(nèi)寒飲。

臨床上凡見(jiàn)這個(gè)病機(jī)指征，就應(yīng)當(dāng)使用麻黃細(xì)辛附子湯，溫里解表兼以逐飲。

（二）麻黃附子甘草湯證

《傷寒論》第302條說(shuō)：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也?！?/p>

這一條說(shuō)的也是少陰傷寒證，是少陰傷寒的輕證。就是說(shuō)，得少陰傷寒已經(jīng)兩三天了，病情并沒(méi)有向里傳變。“無(wú)證”就是沒(méi)有里證，病位還在少陰表位。這時(shí)可以用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以扶陽(yáng)解表。

麻黃細(xì)辛附子湯證與麻黃附子甘草湯證相比，麻黃附子甘草湯證的寒邪輕于麻黃細(xì)辛附子湯證。

少陰傷寒證的脈證除了表現(xiàn)為脈微細(xì)或脈浮弱、但欲寐、無(wú)發(fā)熱或無(wú)大熱等陰證虛寒衰弱之象外，其他證候與太陽(yáng)傷寒證是基本相似的。因?yàn)槎紝儆趥碜C，所以證候表現(xiàn)都可見(jiàn)發(fā)熱（少陰病一般不發(fā)熱或熱度較低）惡寒、無(wú)汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身痛、身重、腰痛、骨節(jié)疼痛、咽痛、鼻塞流涕、咳喘等。

對(duì)于虛人外感的治療，我臨床上常用《金匱要略·水氣病脈證并治》中的桂枝去芍藥加麻辛附子湯辨治，這個(gè)方子的方證條文為：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”原方功能為溫通陽(yáng)氣，散寒化飲，主治元陽(yáng)虛衰、陰寒凝聚、水氣留滯之各類水腫之證，如風(fēng)心病、肺心病、心力衰竭、肝硬化腹水等屬于陽(yáng)虛陰凝病機(jī)者。

而這個(gè)方中實(shí)際上含有多個(gè)經(jīng)方：麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯、桂枝去芍藥湯，涵蓋面較廣。用這個(gè)方子治療少陰傷寒證療效很好。

用這個(gè)方子時(shí)，如有身痛、骨節(jié)疼痛，可加生白術(shù)。白術(shù)有良好的“主治風(fēng)寒濕痹……止汗，除熱”（《本經(jīng)》）的功能。

近現(xiàn)代蜀中名醫(yī)范中林治療外感或內(nèi)傷雜病時(shí)就常用麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯，或加上桂枝湯或四逆湯等合用，療效出奇。這幾個(gè)方子相合才六七味藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡(jiǎn)效宏。

二、少陰傷寒證的方證病機(jī)與治則方藥

（一）麻黃細(xì)辛附子湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥

辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無(wú)熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無(wú)汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。

證候特征：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無(wú)熱畏寒，無(wú)汗。

病機(jī)：元陽(yáng)不足，寒邪束表，兼夾水飲。

治則：溫陽(yáng)解表，祛寒化飲。

方藥：麻黃細(xì)辛附子湯方（《傷寒論》第301條）。

麻黃二兩（去節(jié)），細(xì)辛二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要點(diǎn)：上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。

（二）麻黃附子甘草湯證的脈證、病機(jī)、治則和方藥

辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無(wú)熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無(wú)汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。證候與麻黃細(xì)辛附子湯基本相同，但癥狀輕于麻黃細(xì)辛附子湯。

證候特征：脈微細(xì)或微浮細(xì)緊，但欲寐，無(wú)熱畏寒，無(wú)汗。

病機(jī)：元陽(yáng)不足，寒邪束表。

治則：溫陽(yáng)解表，微汗祛邪。

方藥：麻黃附子甘草湯方（《傷寒論》第302條）。

麻黃二兩（去節(jié)），甘草二兩（炙），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要點(diǎn)：上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。

三、醫(yī)案解析

（27）痹證（纖維肌痛綜合征）

王某，女，62歲，2012年5月28日初診。

主訴： 全身疼痛2個(gè)月余。

病史： 2個(gè)月前，患者做了左腎結(jié)石手術(shù)，術(shù)后感到渾身疼痛乏力，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重。去某醫(yī)院查抗“O”、類風(fēng)濕因子及血沉等都沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)，懷疑為纖維肌痛綜合征。口服雙氯芬酸鈉片及布洛芬緩釋膠囊等西藥可以暫時(shí)緩解疼痛但因刺激胃而不敢常服。也服過(guò)十幾劑湯藥，沒(méi)有什么療效，求治。

刻診： 全身乏力，疼痛，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重，有時(shí)感覺(jué)肌肉、皮膚都痛，呈酸痛狀，腰部感到發(fā)涼。無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛眩暈，無(wú)口苦口干口渴，痛重時(shí)心煩，雙踝部輕度水腫，無(wú)汗，納可。大便初干后溏，每日1次，小便黃。舌暗苔白膩，脈寸浮細(xì)微緊，關(guān)尺沉。

六經(jīng)脈證解析： 全身疼痛，四肢小關(guān)節(jié)及腰痛較重，腰部發(fā)涼，舌苔白膩，脈寸浮細(xì)微緊，關(guān)尺沉，為少陰病。真陽(yáng)虧損，寒濕困表，肢體失養(yǎng)。

全身乏力，雙踝部輕度水腫，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉，為太陰病。水飲內(nèi)停。

心煩，大便初干，小便黃，為陽(yáng)明微熱。

六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病，兼夾陽(yáng)明微熱。

病機(jī)： 真陽(yáng)虧損，虛寒水濕，外有表痹，內(nèi)有飲停。

治療： 麻黃細(xì)辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯、真武湯：炮附子20g（先煎1小時(shí)），生麻黃15g，細(xì)辛15g，茯苓30g，白芍30g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g，干姜30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診 ：患者說(shuō)，諸疼痛減輕，踝部水腫消失，腰部（骶椎至肛門）處仍酸重疼痛。大便溏，排便順暢，小便可，舌暗苔白膩，脈寸浮細(xì)，關(guān)尺沉。

六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。

治療： 麻黃細(xì)辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯：炮附子20g（先煎1小時(shí)），生麻黃15g，細(xì)辛15g，干姜40g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

三診： 患者說(shuō)，療效一天比一天好，已經(jīng)不乏力了，全身疼痛也明顯減輕了。上方不變，又開(kāi)4劑。痊愈。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

纖維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，生理病理原因不明，西醫(yī)沒(méi)有好的治療方法，只有對(duì)癥治療，以減低痛覺(jué)感受器的敏感性及改善肌肉血液循環(huán)等。

該案患者年高，正氣不足，又發(fā)病于手術(shù)之后，從中醫(yī)角度上考慮與術(shù)后真陽(yáng)損傷有關(guān)。

真陽(yáng)損傷，寒濕內(nèi)盛，外有水濕困表，肢體失養(yǎng)；內(nèi)有飲停，乏力水腫。這是表里皆病，就要表里同治。

《傷寒論》第301條說(shuō)：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”麻黃細(xì)辛附子湯為少陰傷寒證的代表方，方證病機(jī)為真陽(yáng)虧虛，表寒夾飲，是治療少陰表證陰寒濕飲凝聚、經(jīng)絡(luò)痹阻疼痛的效方，所以在該案中用作主方。

《傷寒論》第175條說(shuō)：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！备什莞阶訙阶C病機(jī)為真陽(yáng)虧損，虛寒水飲充斥表里，也是治療全身關(guān)節(jié)寒濕痹阻疼痛的好方子。

《傷寒論》第316條說(shuō)：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅侵委熖摵嫷淖娣?。該案中合這個(gè)方子能溫陽(yáng)祛陰寒，強(qiáng)力破除水飲瘀血凝聚而助通絡(luò)止痛。方中的白芍還能清除病證中的陽(yáng)明微熱。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說(shuō)：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！备式咝g(shù)湯就是腎著湯，方證病機(jī)為寒濕痹著于下焦腰部經(jīng)絡(luò)肌肉。

這個(gè)方子治療腰以下寒濕痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明顯的療效，我在臨床上常用。

該案腎著湯方中藥物的比例做了調(diào)整，白術(shù)用量較大，主要是加強(qiáng)“治風(fēng)寒濕痹”（《本經(jīng)》）的力量。

（28）內(nèi)傷發(fā)熱

賀某，女，40歲，2013年1月4日初診。

主訴： 發(fā)熱1月余。

病史： 1個(gè)月前，患者受寒感冒，頭痛身痛發(fā)熱乏力，當(dāng)時(shí)發(fā)熱最高38.3℃，經(jīng)口服抗生素及退熱藥等治療，又輸液4天，其他癥狀消失，但發(fā)熱不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。每天早晨7、8點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱，服退熱藥可出汗退燒，不服藥有時(shí)也可退熱。晚上6點(diǎn)多又開(kāi)始發(fā)熱，比較有規(guī)律，熱度在37.5℃左右。

每次發(fā)熱前先感到全身畏冷無(wú)汗，發(fā)熱時(shí)就不冷了，但身困乏力不想動(dòng)，總想睡覺(jué)。1個(gè)月來(lái)，斷斷續(xù)續(xù)吃過(guò)不少抗生素及退熱藥，又打過(guò)1周的靜脈點(diǎn)滴，沒(méi)有明顯療效，曾去某醫(yī)院拍X片和血常規(guī)等檢查，以及去結(jié)核病防治所做過(guò)結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰培養(yǎng)等檢查，排除了肺結(jié)核和血液病等疾病。求服中藥治療。

患者既往體質(zhì)素虛，易患感冒，但患者說(shuō)，以往患感冒發(fā)熱治療時(shí)，從來(lái)沒(méi)有這么纏綿過(guò)。

刻診： 精神差，發(fā)熱，發(fā)熱前畏寒，發(fā)熱時(shí)不冷，乏力困頓，四肢困懶，不想活動(dòng)，頭懵痛，無(wú)頭暈，無(wú)身痛關(guān)節(jié)痛，口干渴想喝熱水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔潰瘍，無(wú)口苦咽干，無(wú)汗出，納可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉。體溫37.3℃。

六經(jīng)脈證解析： 精神差，低熱，發(fā)熱前畏寒，乏力困頓，不想活動(dòng)，頭懵痛，無(wú)汗，口干渴想喝熱水，易患口腔潰瘍，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉，為少陰傷寒證。真陽(yáng)虧虛，寒邪困表。

四肢困懶，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑膩，脈關(guān)尺沉，為太陰水飲。

早晨7、8點(diǎn)和晚上6點(diǎn)多定時(shí)發(fā)熱，脈寸浮弱，為桂枝湯證。

六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。少陰傷寒，太陰中風(fēng)。

病機(jī)： 真陽(yáng)不足，寒邪困表夾飲，營(yíng)衛(wèi)不和。

治療： 麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝湯：炮附子12g，生麻黃12g，細(xì)辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大棗7枚（掰開(kāi)）。4劑，每日1劑，水煎分2次服。晨起6點(diǎn)以前服1次，下午5點(diǎn)左右服1次。

二診 ：患者來(lái)診時(shí)很高興，說(shuō)服藥后有勁兒了，服第3劑藥時(shí)基本上不發(fā)熱了，藥已經(jīng)見(jiàn)效，效不更方，開(kāi)原方又服4劑，痊愈。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

該案患者長(zhǎng)期低熱，也檢查不出任何器質(zhì)性病變，血象也不高，治療很棘手。

患者素體陽(yáng)虛，平時(shí)就易患感冒，還易患口腔潰瘍。從患者一系列脈證表現(xiàn)上看，屬于陰證是無(wú)疑的，那么，屬于哪一經(jīng)的陰證呢？

患者當(dāng)初是感受風(fēng)寒之邪而病，因?yàn)E用抗生素和輸液等長(zhǎng)期治療更傷陽(yáng)氣，真陽(yáng)不足，寒邪困表，纏綿不愈，脈證表現(xiàn)為少陰傷寒證。

《傷寒論》第301條說(shuō)：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹撟C用麻黃細(xì)辛附子湯正對(duì)證候病機(jī)。

而定時(shí)發(fā)熱的癥狀，為桂枝湯營(yíng)衛(wèi)不和之證，再加之患者有四肢困懶、晨起有少量清稀白色痰、脈關(guān)尺沉等證候夾雜，應(yīng)將定時(shí)發(fā)熱的桂枝湯證歸于太陰中風(fēng)證。

《傷寒論》第274條說(shuō)：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！边@樣定位，比較容易將證候歸類，選方治療思路清晰。而且太陰中風(fēng)也可以用桂枝湯辨治，如《傷寒論》第276條所說(shuō)：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”

《傷寒論》第54條說(shuō)：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！边@個(gè)臟無(wú)他病是內(nèi)里的臟腑沒(méi)有病，只有表證，每天定時(shí)發(fā)熱汗出，這也是肌表營(yíng)衛(wèi)不和問(wèn)題，可用桂枝湯在發(fā)熱前服用，除去肌表的邪氣，使衛(wèi)氣開(kāi)合正常而病愈。

該案雖然發(fā)熱時(shí)沒(méi)有汗出，但定時(shí)發(fā)熱并服退熱藥時(shí)出汗，也是營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和，可以用桂枝湯。

該案主證還是麻黃細(xì)辛附子湯證，所以，用麻黃細(xì)辛附子湯可起到溫陽(yáng)解表、溫化寒飲而退熱的主要目的。

口干渴欲飲熱水、易于患口腔潰瘍的證候，皆是真陽(yáng)虛損之證。陽(yáng)虛寒飲盛，不能化水飲為津液，津液不能上承而口渴；下焦虛寒迫真陽(yáng)上浮可致口腔潰瘍。對(duì)這些癥狀，切不可不詳細(xì)辨析就孟浪認(rèn)為是熱證而濫用寒涼。真陽(yáng)浮越可用附子、甘草治療，“二物相需并用，亦寓回陽(yáng)之義……亦寓伏火之義”（鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?/p>

（29）咳嗽，喘證（喘息性支氣管炎）

袁某，男，4個(gè)月。2012年12月10日初診。

主訴： 咳嗽、喘息10余天（其母代訴）。

病史： 其母親說(shuō)，患兒才4個(gè)月，已經(jīng)因咳嗽、喘息住院2次了，這是第三次住院治療。10天前，患兒感冒并逐漸加重，發(fā)熱，咳嗽、喘息，去某醫(yī)院兒科診為喘息性支氣管炎住院治療8天，多次更換抗生素等藥輸液治療，發(fā)熱退，但咳喘依舊，住院醫(yī)師無(wú)奈推薦其母抱兒來(lái)診。

刻診： 精神差，頻發(fā)咳嗽喘息，凌晨4～7點(diǎn)喘息較重，喉中痰聲轆轆，無(wú)發(fā)熱，吃母乳正常，手足涼，無(wú)汗，大便溏，小便可，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，指紋鮮紅稍過(guò)風(fēng)關(guān)。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，聞及明顯痰鳴音和喘鳴音。

六經(jīng)脈證解析： 咳嗽喘息，凌晨較重，無(wú)汗，手足稍涼，指紋鮮紅過(guò)風(fēng)關(guān)，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，為少陰傷寒證。

咳嗽喘息，喉中痰聲轆轆，大便溏，舌質(zhì)淡嫩，舌苔白水滑，為太陰水飲上逆。

六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。

病機(jī)： 外寒里飲。

治療： 小青龍湯加味（免煎配方顆粒，劑量相當(dāng)于飲片量）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜5g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細(xì)辛3g，紫菀6g，款冬花6g。2劑，每日1劑，開(kāi)水沖服100mL，囑其母親采取頻頻喂服的方法，多次少量溫服。先不出院，但停止一切輸液。

二診 ：其母訴，當(dāng)天下午3點(diǎn)開(kāi)始服藥，至夜晚11點(diǎn)左右服完1劑。第二天凌晨未再喘，咳嗽也減輕了，還有喉中痰鳴。

方擬小青龍湯合射干麻黃湯（免煎配方顆粒）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜3g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細(xì)辛3g，射干6g，大棗9g，生姜3g，紫菀6g，款冬花6g。4劑，沖服法同上，服后痊愈出院。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

該案患兒幼小病重，又多日輸液，病不除又加重水飲，脈證合參，辨為少陰太陰合病。少陰傷寒夾太陰、少陰虛寒水飲上逆。

《傷寒論》第40條說(shuō)：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！迸c該案證候病機(jī)相合，所以，主以小青龍湯解表止咳平喘，溫化寒飲降逆。

紫菀、款冬花是降逆化痰止咳的對(duì)藥，《本經(jīng)》說(shuō)紫菀：“味苦溫。主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣”；款冬花“味辛溫。主咳逆上氣，善喘，喉痹……寒熱邪氣?！奔又约訌?qiáng)止咳化痰降逆平喘之力。

二診 已經(jīng)見(jiàn)效，但仍然喉中痰鳴咳嗽，方擬小青龍湯合射干麻黃湯表里雙解，重在清除氣道痰涎阻塞。

由此案可知，小青龍湯為解表蠲飲、降逆止喘止咳的良方，不論成人還是小兒，辨證準(zhǔn)確而應(yīng)用皆有良好而且快捷的效果。用好了，有時(shí)療效優(yōu)于西醫(yī)。

但辨治小兒一定要注意小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，易寒易熱，臟氣清靈，易趨康復(fù)等生理病理功能特點(diǎn)，用量當(dāng)據(jù)證斟酌，量不要重，中病即止，不可傷及小兒正氣。

第三節(jié)　少陰中風(fēng)證　溫陽(yáng)與祛風(fēng)

一、少陰中風(fēng)證條文解析

《傷寒論》第20條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边@一條說(shuō)的就是少陰中風(fēng)證。

太陽(yáng)病發(fā)汗不如法，發(fā)汗太過(guò)，導(dǎo)致表虛寒證而衛(wèi)外不固，出現(xiàn)汗出過(guò)多而不止等證候。

汗出過(guò)多，津液虧損，肢體筋脈失養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸。汗漏不止，津液不足，小便則澀少不暢。過(guò)汗傷津，腠理不固，加之肌表津液流失過(guò)多，所以會(huì)畏風(fēng)或畏寒。

少陰中風(fēng)證的治療，要用桂枝加附子湯溫陽(yáng)解表固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

少陰中風(fēng)證表現(xiàn)為脈微細(xì)緩或脈浮弱，但欲寐，惡風(fēng)或惡寒，汗出多，四肢微急，難以屈伸，鼻鳴、干嘔，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，支節(jié)煩疼等證候。

胡希恕先生對(duì)此分析得非常精辟，認(rèn)為少陰中風(fēng)證就是“邪陷于陰而表證未解……陰證時(shí)該發(fā)汗時(shí)還要使用麻黃，該解肌時(shí)還要使用桂枝。此證雖需解肌，但機(jī)體處于陰寒狀態(tài)，還需加入附子，這樣既可達(dá)到解表的作用，同時(shí)沉衰機(jī)能也可得到恢復(fù)……桂枝湯加附子，就是桂枝湯證而現(xiàn)于陰證，或者說(shuō)是少陰病現(xiàn)桂枝湯證”。

桂枝加附子湯的脈證、病機(jī)、治則和方藥

辨證要點(diǎn)：脈微細(xì)或微浮弱，但欲寐，汗出遂漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急難以屈伸，頭痛，咽痛，咳喘，鼻鳴干嘔，噴嚏，身冷，背惡寒，或四肢冷，支節(jié)煩疼。

證候特征：脈微細(xì)或微浮弱，但欲寐，汗出多，惡風(fēng)，四肢冷。

病機(jī)：真陽(yáng)虛損，衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰外泄。

治則：溫陽(yáng)解表固表，調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)。

方藥：桂枝加附子湯。（《傷寒論》第20條）

桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩，大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要點(diǎn)：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加附子，將息如前法。

服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。

二、醫(yī)案解析

（30）內(nèi)傷發(fā)熱

張某，男，11歲，2012年6月16日初診。

主訴： 發(fā)熱5個(gè)月余。

病史： 患者體質(zhì)素弱，經(jīng)?；几忻啊?個(gè)月前，患病毒性腦炎住院治療好轉(zhuǎn)，出院后就一直不斷低熱，每到下午1點(diǎn)左右便開(kāi)始發(fā)熱，持續(xù)到夜晚9點(diǎn)多，可以自行退燒，體溫在37.5℃左右，至今已經(jīng)持續(xù)5個(gè)多月。每到熱起時(shí)，上學(xué)就感到困懶。在此期間，又患過(guò)腮腺炎、腸炎。去某醫(yī)院檢查已經(jīng)排除血液病及結(jié)核病等。曾服用不少抗生素，還服過(guò)30多劑中藥，一直沒(méi)有明顯的療效，家長(zhǎng)非常著急，求治。

刻診： 患者是上午來(lái)診，當(dāng)時(shí)體溫不高。家長(zhǎng)說(shuō)下午1點(diǎn)左右就會(huì)起燒。發(fā)熱時(shí)感到乏力，沒(méi)精神，四肢困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，不敢吹電扇，見(jiàn)風(fēng)就頭暈不適，納可，眠可，大便正常，小便可，舌淡苔薄白水滑，脈寸浮細(xì)，關(guān)尺沉細(xì)。

六經(jīng)脈證解析： 熱起時(shí)精神差，困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，脈寸浮細(xì)，舌淡苔薄白，為少陰中風(fēng)證。真陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。

乏力，頭暈，四肢困懶，舌淡苔薄白水滑，脈關(guān)尺沉細(xì)，為太陰病。太陰中風(fēng)，水飲內(nèi)停。

下午1點(diǎn)左右定時(shí)發(fā)熱，為桂枝湯證。

六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。少陰、太陰中風(fēng)。

病機(jī)： 真陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和，水飲內(nèi)停。

治療： 桂枝加附子湯合真武湯：炮附子6g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生白術(shù)20g，茯苓20g，生姜20g（切開(kāi)），大棗7枚（掰開(kāi)）。

因患者是外縣人，來(lái)一趟不容易，所以開(kāi)了7劑藥，每日1劑，水煎分2次服。囑其每天中午在熱起前1～2小時(shí)就開(kāi)始服藥。

電話追訪，患者家長(zhǎng)說(shuō)很有效，體溫已經(jīng)正常了，能夠正常上學(xué)了，表示非常感謝。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

該案患者體質(zhì)素弱，因腦炎后低熱持續(xù)不退，與機(jī)體真陽(yáng)不足有密切關(guān)系。

真陽(yáng)不足，表陽(yáng)虛弱，營(yíng)衛(wèi)不和，加之虛寒飲盛，表不解而發(fā)熱惡風(fēng)，里飲盛而上逆則乏力困懶頭暈，也是表里皆病。

據(jù)脈證辨為少陰太陰合病，少陰病為少陰中風(fēng)證，而這個(gè)太陰病也是太陰中風(fēng)證。

因?yàn)闊饡r(shí)四肢困懶，與《傷寒論》第274條所說(shuō)相應(yīng)：“太陰中風(fēng)，四肢煩痛?！彪m然不是煩痛，但困懶也與風(fēng)中太陰、虛寒水飲困表、四肢不得陽(yáng)氣溫養(yǎng)有關(guān)。

《傷寒論》第20條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”桂枝加附子湯方證病機(jī)為表虛寒而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。

該案以桂枝加附子湯為主方，重點(diǎn)在于溫陽(yáng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)。

三陰中風(fēng)都可用桂枝湯，而少陰中風(fēng)表虛寒涉及真陽(yáng)虛損，所以要加附子溫陽(yáng)解表。

《傷寒論》第54條說(shuō)：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！睆倪@一條來(lái)看，桂枝湯有治療定時(shí)發(fā)熱等癥的特性，所以用桂枝湯治療定時(shí)發(fā)熱等癥狀時(shí)，要注意掌握用藥時(shí)間，治在機(jī)先，截?cái)嗖∏椤?/p>

《傷寒論》第82條說(shuō)：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”

該案用真武湯是為加強(qiáng)溫表陽(yáng)祛風(fēng)邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、散寒化飲之力。

經(jīng)方相合，方子雖多，但藥味并不多，藥貴精專。該案方證病機(jī)相應(yīng)，近半年的低熱，7劑藥就痊愈了，這說(shuō)明經(jīng)方用好了療效實(shí)在是不可思議。

（31）眩暈，汗證（后循環(huán)缺血，高血壓病，頸椎?。?/strong>

趙某，女，42歲，2013年8月20日初診。

主訴： 眩暈伴出汗1個(gè)半月余。

病史： 患者于6月30日無(wú)任何誘因突發(fā)眩暈，當(dāng)時(shí)感到天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，全身大汗，當(dāng)即去某醫(yī)院診為后循環(huán)缺血、交感神經(jīng)型頸椎病、高血壓病而住院治療14天。出院后，劇烈的眩暈消失了，但每天仍然感到頭暈，頭重腳輕感時(shí)輕時(shí)重，伴全身出汗，動(dòng)輒汗多。服藥療效不好，不久又去另一家醫(yī)院住院治療7天，前后在醫(yī)院輸液21天，仍然感到頭暈汗出癥狀無(wú)明顯減輕，無(wú)法上班。經(jīng)人介紹求服中藥。

既往有高血壓病史15年，糖尿病史2年。平時(shí)堅(jiān)持服用降壓藥及降血糖藥，血壓、血糖控制尚可。

刻診： 精神差，頭暈?zāi)垦?，頭重腳輕感，右側(cè)臥時(shí)眩暈加重，無(wú)耳鳴，不時(shí)出汗，動(dòng)輒汗多，時(shí)惡心，乏力困頓，無(wú)頭痛身痛，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，口渴不欲飲水，眠差，靠阿普唑侖片助眠，納可，大便可，小便清長(zhǎng)色白。口唇紫暗，舌質(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白滑膩，脈細(xì)，寸關(guān)弦尺沉。

血壓140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C頸椎椎間盤膨出。

六經(jīng)脈證解析： 精神差，眩暈，頭重腳輕，乏力困頓，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕苔白滑膩，脈沉弦，為太陰病。太陰水飲內(nèi)停上逆。

乏力困頓，眠差，汗出多，惡心干嘔，眠差，小便清長(zhǎng)色白，脈細(xì)，為少陰病。少陰中風(fēng)。

口渴不欲飲水，口唇紫暗，舌質(zhì)暗，頸椎椎間盤膨出，為瘀血。

六經(jīng)辨證： 太陰少陰合病，兼夾瘀血。

病機(jī)： 真陽(yáng)虛損，水飲上逆，營(yíng)衛(wèi)氣血不和。

治療： 桂枝加附子湯合真武湯、苓桂術(shù)甘湯加川芎：炮附子15g，桂枝30g赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開(kāi)）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

二診 ：患者說(shuō)，這幾劑中藥的療效比輸液強(qiáng)得多，藥后出汗明顯減輕，大暈少了，還有小暈，有精神了，能試著外出散步了。舌質(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白水滑，脈沉細(xì)弦。血壓135/85mmHg。

在原方基礎(chǔ)上加澤瀉50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，澤瀉50g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開(kāi)）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。

三診： 患者說(shuō)，癥狀已經(jīng)減輕大半，準(zhǔn)備明天上班，二診方又服4劑。

四診： 患者復(fù)查，說(shuō)頭已經(jīng)不暈了，也不出汗了，已經(jīng)能上班了。患者怕再犯病，還想再吃幾劑中藥?kù)柟摊熜АＮ艺f(shuō)停藥觀察吧，沒(méi)有必要再服中藥了。囑其注意休息，按時(shí)作息，控制好血糖、血壓。

我臨床上用中藥治病一般主張中病即止，后續(xù)的恢復(fù)主要依靠機(jī)體自身修復(fù)能力，這樣既有利于機(jī)體安全又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

該案患者有高血壓病及糖尿病多年，又有頸椎間盤膨出，眩暈出汗與這些病證所并發(fā)的腦血管病變及交感神經(jīng)病變有關(guān)。西藥治療效果不好，中醫(yī)辨治是有一定優(yōu)勢(shì)的。

該案患者患病已近兩個(gè)月，又久有慢性病，素體真陽(yáng)不足。從脈證辨，患者一派陰寒之象。所以，動(dòng)輒汗出不能認(rèn)為是陽(yáng)明外證。雖然不是外感風(fēng)邪誤治而汗漏不止，但出現(xiàn)了少陰中風(fēng)證的證候，就應(yīng)以少陰中風(fēng)證論治。

患者眩暈，頭重腳輕，還伴體位性眩暈，六經(jīng)辨證為太陰水飲上逆，且水飲還比較重。因?yàn)?，患者曾輸?0多天，病情并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，說(shuō)明患者本有陽(yáng)虛水飲，又輸入液體，一天幾瓶。真陽(yáng)本已虛損，氣不化水飲為津液，更會(huì)增加水飲而使病證難解。

因此，對(duì)于西醫(yī)輸液治療也要辯證來(lái)看，辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這個(gè)因素。我臨床上觀察過(guò)一些病證，其寒飲盛的病機(jī)大多與輸液有關(guān)，如小兒或成人初感冒時(shí)并不咳嗽，或咳嗽輕微，一旦輸液之后便會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或使原有的咳嗽加重等。

該案依據(jù)證舌脈，辨為太陰少陰合病，兼夾瘀血。證候病機(jī)為真陽(yáng)虛損，水飲上逆，營(yíng)衛(wèi)氣血不和。

《傷寒論》第21條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>

桂枝加附子湯可溫陽(yáng)固衛(wèi)、和營(yíng)祛瘀，能有效治療真陽(yáng)不足、表虛寒衛(wèi)外不固而出汗不止等證候。

《傷寒論》第82條說(shuō)：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”

真武湯方證病機(jī)為真陽(yáng)虛損，寒飲內(nèi)停，是一個(gè)太陰少陰合病的方子，真陽(yáng)虛陰寒盛、水飲停聚不化而上逆的眩暈等癥，用此方則正對(duì)方證病機(jī)。

《傷寒論》第378條說(shuō)：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！钡?7條說(shuō)：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”苓桂術(shù)甘湯溫化水飲，能治療因太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?、胸脅滿悶等證候。

這三個(gè)經(jīng)方相合，方證病機(jī)與證候病機(jī)相應(yīng)，所以用了就見(jiàn)效。

真武湯中的赤芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”（《本經(jīng)》），既可祛瘀血、利水飲，又因味苦性微寒，還可清陽(yáng)明微熱。

患者有口渴的現(xiàn)象。雖然渴不欲飲水是瘀血的表現(xiàn)之一，但既然有渴就有津傷的病機(jī)。

考慮患者久病，又輸液21天，證舌脈都提示水飲較重，所以二診加澤瀉合成澤瀉湯，以加強(qiáng)化水飲而治療寒飲上逆所致眩暈的功效。

澤瀉、赤芍雖然性寒，但有附子等熱藥制約，能發(fā)揮化水飲生津液之效而不傷陽(yáng)。