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我們?cè)谏弦黄恼吕镎f(shuō)過(guò)，這次新型冠狀病毒很狡猾也很有作戰(zhàn)天賦，它們?nèi)肭秩梭w的第一站，就打在人類肺臟的要害上。它們通過(guò)表面的棘突蛋白，像小偷撬鎖一樣鎖定表達(dá)ACE2的呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，而這類細(xì)胞中，以II型肺泡上皮所占比例最高（如下圖雙箭頭）：  這些II型肺泡細(xì)胞鑲嵌在肺泡的框架結(jié)構(gòu)中，就像蜂窩狀高樓墻壁內(nèi)的電線線路，平時(shí)給大樓供電，很重要！而冠狀病毒表面的棘突蛋白（S蛋白）從空氣中吸入肺泡后，能夠準(zhǔn)確捕捉到ACE2，并與之結(jié)合！  直徑只有60-140nm的病毒，通過(guò)這個(gè)突破點(diǎn)侵入II型肺泡上皮為主的細(xì)胞內(nèi)，就能充分利用細(xì)胞內(nèi)的各種細(xì)胞器進(jìn)行快速?gòu)?fù)制，鳩占鵲巢，一個(gè)上皮細(xì)胞就是一個(gè)病毒兵工廠。 我們知道，病毒的復(fù)制速度是很快的，可能以小時(shí)計(jì)，呈指數(shù)增長(zhǎng)，一個(gè)細(xì)胞大致能產(chǎn)生上千個(gè)病毒顆粒。 所以這是個(gè)嚴(yán)重的呼吸道傳染病，敵人像狼群一樣兇殘，并且繁殖速度極快（因而CT影像上磨玻璃影可以進(jìn)展很快），下圖是它們闖進(jìn)家園大肆破壞和繁殖的簡(jiǎn)圖：  II型肺泡上皮為主的正常細(xì)胞，成了病毒的兵工廠，如果沒(méi)有免疫反應(yīng)壓制、沒(méi)有有效的抗病毒藥物，會(huì)進(jìn)展很快。 而當(dāng)資源用完，病毒就會(huì)像《異形》一樣，鉆出母體搞死寄生細(xì)胞，并沿著肺泡壁的間質(zhì)框架，去尋找其它II型上皮寄生破壞。 所以，雖然是呼吸道傳染病，但它們從氣道進(jìn)入之后，卻并不是像支原體一樣沿氣腔擴(kuò)散蔓延，而是沿間質(zhì)擴(kuò)散。 病毒微粒很小，沿間質(zhì)播散，就像蜂窩狀高樓的墻壁間電路起火，不是一個(gè)個(gè)呼吸小葉地蔓延（不是氣腔擴(kuò)散），而是沿肺泡及小葉間隔蔓延（間質(zhì)擴(kuò)散），此時(shí)的CT圖片上，就可以觀察到新冠肺炎的磨玻璃影，伴有細(xì)網(wǎng)格狀改變（需要薄層CT觀察，常規(guī)5mm層厚分辨率達(dá)不到） 我們看幾個(gè)早期的圖來(lái)理解上面的話：   上面這兩個(gè)病人是早期病例，外圍分布的磨玻璃影，邊界可清晰或模糊，里面有細(xì)網(wǎng)格狀的感覺(jué)，都是沿間質(zhì)蔓延的特點(diǎn)，不受小葉間隔的局限。 病毒沿肺泡間質(zhì)四處破壞II型肺泡上皮，死亡后釋放各類因子，并引起炎癥反應(yīng)，就像蜂窩狀的高樓墻壁間電線起火，可以在很短時(shí)間內(nèi)蔓延一片區(qū)域，不受房間局限（這一點(diǎn)跟支原體肺炎不同）。 所以早期表現(xiàn)是磨玻璃影，并且如果身體免疫力偏弱，或者有基礎(chǔ)疾病的中老年人等，會(huì)很快擴(kuò)散，病灶增大、增多，嚴(yán)重的1-2天就能看出變化：  我們看上圖這個(gè)病人，一開(kāi)始只有一小片，3天后范圍擴(kuò)大、病灶增多、密度增高， 但如果治療有效、病人身體素質(zhì)好，免疫力跟上來(lái)，3天內(nèi)也能看出好轉(zhuǎn)，這次病毒性肺炎來(lái)去如風(fēng)，像是學(xué)會(huì)了霍去病的閃電戰(zhàn)，有點(diǎn)棘手。 而由于變化很快，我們的CT就呈現(xiàn)出了多樣性，在不同時(shí)期有不同表現(xiàn)?？傮w趨勢(shì)是磨玻璃，然后實(shí)變（密度增加），然后纖維化轉(zhuǎn)歸的大方向。 為什么病變會(huì)進(jìn)展、實(shí)變、密度增高呢？首先，病變開(kāi)始是一種滲出性炎癥為主，細(xì)胞水腫、局部小血管擴(kuò)張、滲透性增加、周圍間質(zhì)水腫而呈現(xiàn)磨玻璃影（內(nèi)見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影）。它跟早期肺腺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)不同，腺癌是癌細(xì)胞附壁生長(zhǎng)，單位體積內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多空氣減少、密度增加，呈現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)：  這個(gè)是周圍型肺腺癌，磨玻璃小結(jié)節(jié)，可以手術(shù)治愈！跟病毒性肺炎的早期表現(xiàn)不一樣。 繼續(xù)，滲出性炎癥包括漿液性滲出、纖維素性滲出、化膿性炎和出血。新冠肺炎應(yīng)該是漿液性和纖維素滲出、出血，后期會(huì)纖維化，沒(méi)有化膿性改變，所以沒(méi)有壞死和空洞。 剛才提到，病毒肺是間質(zhì)蔓延，不受小葉間隔阻擋（但是受葉間胸膜阻擋，同一處病灶不能跨葉），只有當(dāng)間質(zhì)內(nèi)的炎癥進(jìn)展，液體開(kāi)始進(jìn)入肺泡腔后，才會(huì)表現(xiàn)出受小葉間隔阻擋的影像表現(xiàn)。就是說(shuō)，隨著病灶進(jìn)展，增多的部分病灶邊緣受小葉間隔阻擋。因?yàn)檠仔詽B出物突破了小葉間隔，像房子里進(jìn)水了，就受到房間墻壁的阻隔。這個(gè)時(shí)期，病人應(yīng)該有痰液增加的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該也是傳染性最強(qiáng)的時(shí)候（猜想），所以不能隨地吐痰。  進(jìn)展期新冠肺炎（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)） 為什么房間會(huì)進(jìn)水，炎癥會(huì)進(jìn)展呢？3個(gè)原因： 1.II型肺泡上皮破壞，轉(zhuǎn)運(yùn)液體的能力被破壞降低了； 2.沒(méi)有特效壓制病毒復(fù)制的藥物； 3.炎癥因子風(fēng)暴
上面這一段有點(diǎn)專業(yè)，不感興趣的可以掠過(guò)！ 細(xì)胞因子風(fēng)暴是對(duì)急性或慢性損傷的免疫反應(yīng)，可能由疾病本身或通過(guò)針對(duì)潛在疾病的治療引起，結(jié)果是可以引起膿毒癥樣反應(yīng)并可能導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭甚至死亡的細(xì)胞因子的壓倒性釋放。而這個(gè)過(guò)程有點(diǎn)急，有些比較兇險(xiǎn)，需要及時(shí)采取措施，比如適量激素應(yīng)用、ECMO等。一些的重癥以上和呼吸科醫(yī)生正在鐘院士的帶領(lǐng)下積極攻關(guān)，已經(jīng)有報(bào)道，很多重癥患者挺過(guò)了這一關(guān)，并順利出院了！ 相信后面的好消息會(huì)越來(lái)越多！ 最后看一個(gè)治療好轉(zhuǎn)的比較嚴(yán)重的病例：  這位病人住院2天后病灶進(jìn)展、增多增大，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，加上身體底子好，又過(guò)了2天復(fù)查，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)了！ 我是影像科豪大夫，盡量通俗地介紹一下新冠肺炎相關(guān)知識(shí)。人類的很多恐慌來(lái)源于未知，等到逐漸認(rèn)識(shí)透徹了，也就不會(huì)莫名恐慌了。 #全民共抗肺炎##戰(zhàn)疫必勝##湖南醫(yī)聊超能團(tuán)# 本文部分圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，侵刪，致謝！ |
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