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《心電在線》欄目是由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科楊清教授團(tuán)隊(duì)與心在線合作推出的精品心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫(yī)師負(fù)責(zé)，以有特點(diǎn)的或少見(jiàn)的心電圖檢查結(jié)果為切入點(diǎn)，結(jié)合病例進(jìn)行分析，將規(guī)范的心電圖診斷要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫(yī)生對(duì)心電圖的分析能力及水平。  患者男性，65歲，主因心悸就診，自訴心悸時(shí)脈搏摸不清并伴有頭暈。就診時(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（105次/分），PR間期120 ms，ST-T改變，P波和QRS波形態(tài)正常（圖1）。經(jīng)食管調(diào)搏誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速成功，心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波形態(tài)有兩種，圖2示窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，圖3示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。通過(guò)這兩份心動(dòng)過(guò)速心電圖能否確定患者心動(dòng)過(guò)速的原因？ 圖2. 同一患者，男性，65歲，經(jīng)食管調(diào)搏誘發(fā)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。 圖3. 同一患者，男性，65歲，經(jīng)食管調(diào)搏誘發(fā)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。 兩圖均為食管調(diào)搏誘發(fā)出現(xiàn)，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的RR間期比窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的RR間期延長(zhǎng)45 ms（＞35 ms），符合Coumel定律，提示旁路在束支傳導(dǎo)阻滯的同側(cè)，即左側(cè)旁路。 心電圖的QRS波代表心室除極過(guò)程，其寬度也稱為QRS波時(shí)限。根據(jù)QRS波時(shí)限是否≥120 ms，而將心動(dòng)過(guò)速分為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速和窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。 窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指各種原因引起的心室率＞100次/分，QRS波時(shí)限≤110 ms的心動(dòng)過(guò)速，臨床稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)起源和折返徑路均位于希氏束分叉以上部位（順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)還包括心室），常見(jiàn)的為房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，其次為房性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速。極少數(shù)分支性室性心動(dòng)過(guò)速也可表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)合并功能性或原有束支阻滯時(shí)，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速也可轉(zhuǎn)變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)需注意鑒別診斷。 為了快速方便地識(shí)別窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，臨床上常用食管心電圖和經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查進(jìn)行鑒別診斷。因?yàn)槭彻茈姌O在食管內(nèi)緊鄰左心房，描記出的食管心電圖中P波高大清晰、容易辨認(rèn)，可準(zhǔn)確測(cè)量RP間期和PR間期，輔以經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查時(shí)可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，明確性質(zhì)，協(xié)助診斷，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 P波的位置，有助于窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別。當(dāng)RP間期≥PR間期時(shí)，即長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速，主要包括房速、反復(fù)性無(wú)休止性交界性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、2:1房性撲動(dòng)（符合Bix法則）、竇性心動(dòng)過(guò)速和竇房折返性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)RP間期＜PR間期時(shí)，即短RP心動(dòng)過(guò)速，包括快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（SF-AVNRT）和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT）。其中當(dāng)RP間期＞100 ms，提示O-AVRT；當(dāng)RP間期≤70 ms，提示SF-AVNRT；當(dāng)RP間期在80~100 ms范圍內(nèi)，診斷O-AVRT的概率高于AVNRT，當(dāng)RP間期在70~80 ms之間時(shí)，鑒別價(jià)值不大。本文圖1中，RP-間期＞100 ms，符合O-AVRT診斷。 當(dāng)一位患者窄QRS波心動(dòng)過(guò)速和寬QRS波心動(dòng)過(guò)速同時(shí)存在時(shí)，Coumel 定律可用于鑒別心律失常類別和旁路定位。 Coumel 定律由法國(guó)著名心臟電生理學(xué)家Coumel 于1973年首次提出并命名。即預(yù)激綜合征者無(wú)論旁路位于左側(cè)還是右側(cè)，在發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，如果出現(xiàn)束支阻滯，合并旁路同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)RR間期要比無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的RR間期延長(zhǎng)35 ms以上，合并旁路對(duì)側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的RR間期與無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的RR間期相同。 Coumel 定律僅適用于旁路位于左側(cè)或右側(cè)心室游離壁者。發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)旁路是逆?zhèn)髦?，?dāng)同側(cè)束支發(fā)生阻滯時(shí)，其折返環(huán)路是沿對(duì)側(cè)束支下傳，折返環(huán)路勢(shì)必延長(zhǎng)，心動(dòng)過(guò)速頻率相對(duì)減慢；當(dāng)對(duì)側(cè)束支發(fā)生阻滯時(shí)，折返環(huán)路沿同側(cè)束支下傳，其折返環(huán)路沒(méi)有改變，故心動(dòng)過(guò)速頻率沒(méi)有變化（圖4）。Coumel 定律對(duì)顯性心室預(yù)激的定位有幫助，但對(duì)多旁道或合并房室結(jié)雙徑路者以及當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生變化時(shí)，此項(xiàng)定律應(yīng)用受限。 |
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