床旁肺超聲

財沈 2020-04-13

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床旁肺超聲

1.背景

急診醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護醫(yī)生經(jīng)常評估嚴重呼吸困難的危重癥患者?？焖僮R別呼吸困難患者的病因?qū)Υ_保合適干預(yù)治療至關(guān)重要。

床旁超聲已經(jīng)作為評估創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷呼吸困難患者的一種非常重要的工具。許多最常見的病理狀態(tài)導(dǎo)致嚴重呼吸短促（肺水腫、胸腔積液、氣胸、肺炎）存在不同的超聲征象，能夠快速準確的床邊識別。

2.臨床案例

臨床案例 1

一位22歲男性，既往史不詳，被救護車送入急診科（ED），在發(fā)生汽車碰撞時他從前排座位被彈出。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)他反應(yīng)遲鈍，伴有頭部、胸部和腹部創(chuàng)傷的痕跡。他因GCS 5分而被氣管插管。他的右側(cè)呼吸音很低，但是仰臥位胸片顯示氣管內(nèi)導(dǎo)管位置正常，無氣胸或血胸?；颊咝枰豢者\到最近的創(chuàng)傷機構(gòu)。你注意到他可能存在放射隱匿性氣胸，轉(zhuǎn)運中隨著海拔的變化和正壓通氣而惡化。你決定使用肺超聲來評估氣胸。

臨床案例2

一位72歲女性，既往有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及終末腎臟疾病需要每周3次血液透析病史，被送入醫(yī)院外科治療，考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。她被快速轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室由于她突發(fā)嚴重呼吸困難。她的生命體征中血壓190/110mmHg、脈搏115次/分、呼吸32次/分和氧飽和度82%（吸入空氣）。肺部體檢顯示雙側(cè)呼氣相哮鳴音。氧療后她的氧合有中度改善，但是她呼吸做功很大。你決定使用肺超聲檢查來更好的區(qū)分這位復(fù)雜的急性失代償患者的病因。

3.原理

肺超聲檢查原理

通過對胸壁和胸膜表面超聲偽影的解釋，肺超聲檢查是可行的。對相關(guān)正常解剖的簡要回顧將提供一個框架，在此基礎(chǔ)上建立對進行肺超聲檢查時可能遇到的各種征象的理解。

表層結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下脂肪、胸肌和肋間?。┠茌^好的傳導(dǎo)聲波而不會產(chǎn)生偽影（圖1和圖2）。

圖1.淺表胸壁結(jié)構(gòu)和肺部的解剖圖

每根肋骨的皮質(zhì)反射聲波和阻止他們的傳播，導(dǎo)致近（淺層）皮質(zhì)處出現(xiàn)高回聲（明亮），遠端陰影延伸到超聲屏幕邊緣（圖2）。

圖2.解剖與超聲圖像的融合，顯示了淺表胸壁結(jié)構(gòu)

壁層和臟層胸膜在肋間肌深處呈現(xiàn)一條高回聲的“胸膜線”。這條線將在超聲屏幕上“滑行”或來回擺動，代表呼吸周期中肺擴張和收縮時胸膜表面的運動（視頻1）。

視頻1.視頻顯示正常的肺滑行，使用高頻線陣換能器（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/8

正常肺實質(zhì)不能被看見因為它主要由氣體組成，氣體散射并阻礙聲波的傳播。軟組織和肺部聲學(xué)特性的巨大差異使肺部表面成為聲波的特別強的反射器，并導(dǎo)致產(chǎn)生大量混響偽影，從而為肺部當(dāng)前的病理生理學(xué)提供了有價值的信息。

術(shù)語的命名和定義

臨床醫(yī)生可以觀察到兩種主要的偽影征象，它們被稱為“A線”和“B線”。主要偽影的識別可以提供有關(guān)患者肺部潛在生理或病理狀態(tài)的重要信息。

A線出現(xiàn)在聲波通過淺表軟組織和穿過胸膜線遇到氣體（如氣胸）或幾乎全部由氣體組成的組織（如正常肺，或通常會影響肺實質(zhì)病理狀態(tài)如哮喘或慢性阻塞性肺疾?。?。這些波被組織/空氣界面強烈反射，在換能器和肺表面之間來回反射或“反彈”。每一個聲波在一段較長時間后返回換能器，因此在顯示屏上表現(xiàn)為越來越深的明亮水平線。由于這是一個經(jīng)典的混響偽影，從皮膚到胸膜線的距離等于胸膜線到第一個A線、第一個A線到第二個A線的距離，以此類推（圖3）。

圖3.超聲圖像顯示A線。線是胸膜線深處的明亮水平線。A線是一種經(jīng)典的反射偽影，從皮膚到胸膜線的距離等于胸膜線到第一個A線、第一個A線到第二個A線的距離，以此類推

B線出現(xiàn)在聲波通過淺表軟組織和穿過胸膜線遇到空氣和水的混合物（如肺水腫、肺炎、肺實變、ARDS等）。在這種情況下，肺實質(zhì)的混合密度在肺內(nèi)引起混響偽影，自胸膜線產(chǎn)生分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑行同步移動（圖4a）。這些偽影既往被描述為“彗尾“。B線不要與正常彗尾偽影混淆，正常彗尾偽影自胸膜產(chǎn)生但在到達屏幕邊緣前逐漸消失（圖4c）。

圖4a.兩個超聲圖像顯示B線，B線是自胸膜線產(chǎn)生分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑行同步移動。上圖使用低頻凸陣換能器獲得圖像。下圖使用高頻線陣換能器獲得圖像

圖4b.超聲圖像顯示正?；颊叩腂線

圖4c.超聲圖像顯示彗尾偽影，注意偽影源自胸膜但逐漸消失

從歷史上看，臨床醫(yī)生曾使用許多術(shù)語來描述B線，包括“彗尾”，“肺彗星”和“肺火箭”等。為例清楚起見，我們建議使用術(shù)語B線，因為在肺部超聲檢查中可能會遇到其他彗尾偽影（例如來自皮下氣腫），并具有不同的臨床意義。這符合最近召開的國際肺超聲檢查共識會議上的專家建議。

4.換能器選擇

關(guān)于肺超聲檢查換能器的最佳選擇，存在很多爭議。許多開創(chuàng)性的研究都是使用一種低頻微凸換能器進行的，這種換能器在目前的大多數(shù)超聲系統(tǒng)中已不再可用。但是，近年來，使用高頻線陣、低頻凸陣和低頻扇形換能器的前瞻性研究表明，肺超聲檢查的性能和解釋并非特定于換能器。

我們的實踐是從低頻凸陣換能器開始進行肺研究，因為我們認為這可以最清晰地確定A線或B線，并且?guī)缀踝阋栽u估是否存在肺滑行。然而，由于其近場結(jié)構(gòu)具有較高的空間分辨率，如果初始檢查后仍存在不確定性，則高頻線陣換能器可用于評估肺滑動。

記住低頻線陣換能器將提供更深的穿透力，但將會犧牲更多的圖像質(zhì)量。高頻換能器將提供更高的分辨率，但是講會犧牲更深的穿透。

5.圖像優(yōu)化

當(dāng)前大多數(shù)可用的超聲系統(tǒng)利用算法來減少偽影，從而產(chǎn)生更清晰的組織圖像。肺超聲檢查的獨特之處在于人工偽像的識別是檢查的基礎(chǔ)。因此我們建議減少偽像的功能，如在肺部檢查時停用諸如復(fù)合成像、斑點減少等功能。

一些新的超聲系統(tǒng)有“肺”檢查類型或預(yù)設(shè)，可用對肺圖像實現(xiàn)優(yōu)化。這些檢查類型會停用減少偽像的軟件處理功能。使用“肺”檢查類型或預(yù)設(shè)同樣可以優(yōu)化其他超聲參數(shù)如深度、聚焦中心和增益設(shè)置。

6.肺檢查

該檢查可以以系統(tǒng)的方式進行，即檢查雙側(cè)肺前外側(cè)和后側(cè)，也可以采用以患者為中心的簡化方法進行。我們的做法是探查肺表面的特定區(qū)域，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和呼吸困難的最可能病因。大多數(shù)評估至少包括胸壁的前部和前外側(cè)部分。

圖5.簡化肺超聲檢查換能器位置

多數(shù)情況下，檢查開始于鎖骨中線第二三肋間隙，換能器指向矢狀面和方向指示（方向標(biāo)記）朝向患者的頭部（圖6）。

圖6.照片描述在開始肺檢查時換能器在患者胸部的位置

換能器調(diào)整到兩個相連肋骨的切面，獲得胸膜線和主要的偽影征象（A或B線）。這通常需要緩慢調(diào)整換能器角度，直到獲得所需的切面（圖7a和7b）。

圖7a.“鳥眼”視圖展現(xiàn)調(diào)整換能器角度以獲得所需超聲切面的技術(shù)

圖7b.調(diào)整換能器角度以獲得所需的切面

與大多的診斷超聲檢查不同，醫(yī)生一旦獲得切面就暫停，保持換能器靜止，并在進入另一個間隙之前簡單地觀察肺滑行以確定偽影征象（A或B）。

一旦獲得所需的視圖，調(diào)整換能器角度并鋪開以“掃過”該區(qū)域（在腹部成像中至關(guān)重要）會產(chǎn)生反作用，因為只有當(dāng)聲波以垂直角度遇到胸膜-肺界面時，才能清楚地看到偽影。

值得注意的是，操作者應(yīng)注意胸壁的彎曲度，在側(cè)面檢查時調(diào)整換能器角度以保持垂直于胸膜表面（圖8）。

圖8.當(dāng)進行胸部側(cè)面的檢查時應(yīng)調(diào)整換能器角度以保持垂直于胸膜表面

7.氣胸

肺超聲是一種評估氣胸的重要工具，其準確性遠遠超過平片而接近CT。

患者仰臥位，換能器放置于矢狀位和鎖骨中線前方（圖9）。由于仰臥位患者的氣體上升至前胸壁，通過前胸壁的胸骨旁和鎖骨中線區(qū)域的檢查足能用于大量氣胸的排查。

圖9.患者仰臥位，換能器放置于矢狀位和鎖骨中線前方

如果發(fā)現(xiàn)肺滑行，換能器定位的空間不存在氣胸。如果肺滑行消失，有以下幾種可能：

* 患者不通氣。這可能發(fā)生于意外食道插管或主干支氣管插管。雖然呼吸時未見滑行，但可見胸膜線隨每次心跳輕微活動，該活動由心臟傳導(dǎo)到胸膜線。這里有個術(shù)語叫“肺搏動”，但不能排除氣胸，但可能是意外主干支氣管插管后調(diào)節(jié)氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位置的重要工具（視頻2）。

視頻2.超聲視頻顯示“肺搏動”。注意胸膜線隨每次心跳活動，同時呼吸時肺滑行消失（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/26

* 患者存在通氣，但由于密集的肺葉實變而肺部未出現(xiàn)滑行（如肺炎、肺挫傷）。在這些病人的肺含有大量的水，因此會有一個主要的B線征象。由于B線征象起源于肺實質(zhì)，如果胸膜與肺之間存在空氣，則肺實質(zhì)不能被觀察到，B線的出現(xiàn)同時可以排除該空間氣胸的可能性。

* 患者存在通氣但肺滑行由于胸膜粘、肺大泡或胸膜粘連術(shù)后很難觀察到。這些患者可能有相關(guān)的B線征象，同時也可能有A線征象，這是為什么肺滑行和B線的消失不足以確認（排除）氣胸的存在。

* 存在氣胸。如果臨床醫(yī)生遇到無肺滑行和偽像顯示為A線（視頻3），他們應(yīng)繼續(xù)尋找“肺點”。

——為了在橫向和/或尾部尋找換能器的“肺點”，觀察肺滑行間歇性恢復(fù)和消失的間隙，-代表胸壁上氣胸末端和肺組織再次與胸膜接觸的點（視頻4）。雖然不能經(jīng)常識別肺點（如大量氣胸，肺組織與胸膜無接觸），肺點的識別對于最終氣胸的確定非常有必要。然而，在極端緊急情況下，單側(cè)肺滑行的消失在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中可能提供足夠的證據(jù)用于鼓勵合適的治療干預(yù)。

視頻3.兩個氣胸患者案例的視頻，注意肺滑行和B線同時消失，同時注意存在A線

（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/28

視頻4.兩個案例的視頻顯示為“肺點”，注意呼吸周期中肺滑行在同一間隙交替出現(xiàn)，這對應(yīng)于氣胸的解剖邊界（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/30

記住，氣體未與胸壁接觸（如鄰近縱隔）時不能被肺超聲看見，同時也不會導(dǎo)致肺滑行消失。

8.M超和彩色多普勒

在不提及使用M超和彩色多普勒的情況下，關(guān)于使用肺超聲檢查評估氣胸的討論還不完整。這些替代模式允許臨床醫(yī)生以靜止圖像記錄是否存在肺滑行以及“肺點”的存在。我們的做法是將M超用于此目的，因為我們感覺這個最容易被初學(xué)超聲的臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和完成。與此相反，彩色多普勒能產(chǎn)生偽陰性和偽陽性結(jié)果，如果臨床醫(yī)師尚未對機器設(shè)置及多普勒原理有深入的了解。

當(dāng)M超應(yīng)用于肺部檢查，系統(tǒng)顯示組織隨時間運動的表示。在這些正常肺滑行的案例中，肺滑行導(dǎo)致明顯的散射，因此，M超圖像深處至胸膜線的區(qū)域呈現(xiàn)顆粒狀或“沙質(zhì)”外觀，而相對靜止的淺表組織則顯得平滑且呈線性（圖10）。這被術(shù)語稱為“海岸征”,由于淺表組織類似于波浪，深處的組織類似于沙灘。

圖10.無氣胸患者M超和2D的超聲圖像，M超圖像深處至胸膜線的區(qū)域呈現(xiàn)顆粒狀或“沙質(zhì)”外觀，而相對靜止的淺表組織則顯得平滑且呈線性，形成“海岸征”

當(dāng)肺滑行消失時，淺表和深部組織顯得平滑且呈線性，導(dǎo)致經(jīng)典的“平流層征”（圖11）。

圖11.氣胸患者M超和2D的超聲圖像，淺表和深部組織則顯得平滑且呈線性，M超超聲呈現(xiàn)“平流層征”

當(dāng)遇到肺點時，在“海岸”和“平流層”交替出現(xiàn)，而正常肺間歇性滑向M超軌跡（圖12）。

圖12.M超和2D的超聲圖像顯示為“肺點”，而正常肺間歇性滑向M超軌跡

圖13.M超和2D的超聲圖像顯示為“肺搏動”，在M超上，注意胸膜線處和下方的快速、規(guī)則、間歇運動，對應(yīng)于每一次心跳時胸膜線的運動

9.間質(zhì)綜合征

彌漫性間質(zhì)綜合征

對急性呼吸窘迫綜合征患者進行床旁肺超聲是有挑戰(zhàn)性的?；颊邞?yīng)被至于最舒適的位置。類似于對氣胸的評估，系統(tǒng)的評估兩肺野是需要的也是必須的，至少包括胸骨旁、鎖骨中線和腋前線區(qū)域。需注意在評估左下前外側(cè)區(qū)，因為心臟的存在能干擾肺滑行的評估及基本偽像的分析。

患者存在失代償性充血性心力衰竭、任何原因的肺水腫、彌漫性肺炎/局灶性肺炎和肺纖維化都表現(xiàn)為彌漫性B線征象。在正常受試者中偶爾會遇到B線，兩肋骨間（單一空間）縱向切面大于3根以上B線被認為是B線征象的“陽性”檢查（視頻5）。兩側(cè)的兩個或更多個陽性區(qū)域構(gòu)成了間質(zhì)綜合征的“陽性”檢查。

視頻5.彌漫性間質(zhì)綜合征，視頻描述兩例彌漫性B線（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/38

彌漫性B線征象并不總是能使臨床醫(yī)生區(qū)分心源性和肺心源性肺水腫，以及肺水腫或肺炎：這個需要高級的肺超聲技術(shù)和經(jīng)驗、臨床相關(guān)性、臨床實踐、目標(biāo)心臟超聲獲取的額外信息。然而，肺纖維化是一種可識別的因彌漫性B線征象連同不規(guī)則的圓齒狀胸膜表面。

總之，肺超聲中彌漫性B線提示間質(zhì)增后（大多數(shù)情況下是由液體引起），但不能精確提示根本原因。

局灶性間質(zhì)綜合征

局灶多重B線可以存在于正常肺的后外側(cè)，常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺栓塞、胸膜疾病或腫瘤。

10.實變

很多疾病過程可以引起肺實變包括感染、腫瘤、肺不張、挫傷或肺栓塞。胸膜下低回聲區(qū)域或組織樣質(zhì)地的識別提示存在肺實變（視頻6），同時可以區(qū)分這些實變但需要大量的經(jīng)驗，超出了本教程的范圍。

視頻6.右下葉實變，圖像由凸陣換能器定位于右下腋中線，肝臟在屏幕的右側(cè)，組織樣密度（右下葉實變）見于屏幕的左側(cè)，肺內(nèi)高回聲病灶的間歇性運動代表動態(tài)支氣管征，與肺炎一致（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/40

11.胸腔積液和胸腔穿刺術(shù)

超聲是顯示胸腔積液和血胸的重要手段。觀察積液的最佳位置是后外側(cè)胸壁和肺組織區(qū)域。他們通常是無回聲的聚集，盡管它們有時可能是低回聲的或等回聲的，特別是如果它們是滲出性積液。

由于肺不張和實變，在中度或大量胸腔積液的情況下，肺組織可能表現(xiàn)為實體器官（視頻7）。超聲是一種評估胸腔積液位置的有用工具，其表現(xiàn)為高回聲間隔（視頻8）。

積液可以在超聲引導(dǎo)下抽出，無論是動態(tài)技術(shù)（少量積液）還是靜態(tài)技術(shù)，方法是在患者的背部或胸壁上標(biāo)記合適的位置，然后在沒有實時超聲引導(dǎo)的情況下進行操作。

視頻7.右側(cè)胸腔積液，圖像由相控陣換能器定位于右下腋中線，肝臟和腎臟在屏幕右側(cè)，屏幕左側(cè)可見無回聲液體聚集（右側(cè)胸腔積液），右肺呈現(xiàn)組織樣結(jié)構(gòu)在屏幕左側(cè)，由于鄰近積液的肺不張導(dǎo)致（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/42

視頻8.右側(cè)胸腔積液定位，圖像由凸陣換能器定位于右下腋中線，右胸充滿大量積液，內(nèi)有高回聲間隔（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/42

12.臨床病例分析

病例1分析

前胸部超聲顯示肺滑行消失及A線征象（視頻9）。在右前側(cè)胸壁中發(fā)現(xiàn)一個肺點，這促使臨床醫(yī)生對胸部進行CT掃描。CT確認右前外側(cè)中等量氣胸?？紤]到計劃的航空醫(yī)療運輸，立即進行了胸腔穿刺術(shù)，導(dǎo)管進入胸膜腔時遇到大量空氣征時了氣胸的存在?；颊呷匀惶幱谖＜睜顟B(tài)，被順利運送到接收機構(gòu)。

視頻9.仰臥位患者的前胸部鎖骨中線高頻線陣換能器顯示無肺滑行

（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/44

案例2分析

盡管雙側(cè)肺聽診呼吸強哮鳴音，無啰音，肺超聲顯示兩側(cè)前外側(cè)肺區(qū)域彌漫性B線征象（視頻10）。聚焦心臟超聲檢查顯示左室舒張功能減退，無心包積液或右心室應(yīng)變征象。在這種情況下，她的肺和心臟發(fā)現(xiàn)強烈提示急性失代償性心力衰竭，予以實施無創(chuàng)正壓通氣及輸注大劑量硝酸甘油。β受體激動劑被停用，病人的病情在接下來的一個小時內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。

視頻10.使用低頻凸陣換能器在前胸部鎖骨中線顯示多條B線（視頻鏈接如下）

http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/46

13.總結(jié)

總結(jié)和關(guān)鍵點

胸壁組織和充滿空氣的肺部的界面形成了強大的超聲反射，這會產(chǎn)生許多混響偽影，從而為肺的當(dāng)前病理生理狀態(tài)提供有價值的信息。

正常的肺充滿空氣，散射聲波。

液體在超聲中顯示為無回聲。大多數(shù)急性肺部疾病涉及肺表面，因此由胸膜線引起的肺部征象通?？商峁┯袃r值的臨床信息。

A線是位于胸膜線下方的明亮水平線，間隔相等。A線是混響偽影。

B線是由胸膜線產(chǎn)生的分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑動同步移動，A線消失。

單個間隔中的三個或更少的B線可能是正常的。

彌漫性B線征象可以提示心源性或非心源性肺水腫，或肺炎。

局灶性多條B線可以存在于正常肺的后外側(cè)，經(jīng)常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺栓塞、胸膜疾病或惡性腫瘤。