病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過(guò)程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書(shū)資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書(shū)面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是法院作為責(zé)任判定的重要依據(jù)之一。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等規(guī)范的要求、全面記錄對(duì)患者的整個(gè)診療過(guò)程。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，雖然讓醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置成為過(guò)去，但根據(jù)該法第58條的規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三） 偽造、篡改或者銷毀病歷資料。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要重視病歷管理制度。

病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)十八項(xiàng)核心制度之一，是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》中病歷管理制度的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

本案訴訟中醫(yī)方承認(rèn)存在病歷記錄不完整的事實(shí)，辯稱系患方搶奪病歷和圍攻醫(yī)務(wù)人員所致。但是醫(yī)方卻未能提供相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)，因此未得到法院的采信。病歷資料是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟和醫(yī)療損害鑒定中最為主要和最關(guān)鍵的證據(jù)材料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第61條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》第14條以及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第15條的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有嚴(yán)格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù)，任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。對(duì)于患方搶奪病歷問(wèn)題，早在2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中就有明確規(guī)定：“患方以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。”

醫(yī)方有妥善保管病歷的法定義務(wù)，因此面對(duì)可能存在的醫(yī)療糾紛，應(yīng)防止患方搶奪病歷。如果發(fā)生患方搶奪病歷的情形，應(yīng)立即采取報(bào)警、核對(duì)被搶奪病歷的內(nèi)容，列出清單，保存監(jiān)控錄像等方式固定證據(jù)，并要求公安機(jī)關(guān)依法對(duì)患方懲處，避免出現(xiàn)本案中無(wú)法舉證的情形。作為患方，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后應(yīng)當(dāng)合法行使復(fù)制、封存病歷資料的權(quán)利，搶奪病歷資料只會(huì)增加案件的復(fù)雜程度，給醫(yī)療糾紛的合法處理帶來(lái)不利的影響，一時(shí)沖動(dòng)只能帶來(lái)更多的法律風(fēng)險(xiǎn)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）