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傷寒論的:辨病、辨證、辨治?。ū仨氄莆盏?大部分)

 和一偉 2020-04-07


學(xué)習(xí)《傷寒論》,首先要學(xué)習(xí)張仲景的辨證論治的思路與方法,對于臨床診斷與治療思維起到?jīng)Q定性作用。 


張仲景的辨證論治分為三部分,大致為:辨病——辨證——辨治三個方面,但是有的條文也沒有按照這個規(guī)律,那是針對一些簡單的容易辨別的疾病,或在主證的基礎(chǔ)上的一個兼證,采取的另外一個治療方法。現(xiàn)在針對大致的條文來做以簡述。
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辨病

辨病是根據(jù)臨床癥狀的不同,首先辨別出這個病的病證是在哪個范圍,來確定當(dāng)前這些癥狀中屬于什么病。張仲景根據(jù)自然規(guī)律與人體的結(jié)合,分析出人體的六種不同位置與功能,完全合乎自然規(guī)律,結(jié)合人體的生理與病理,形成了六病學(xué)說,分別為太陽病,少陽病,陽明病,太陰病,少陰病,厥陰病。至于病位另外專篇論述,在此大致說說,以便理解。 

太陽病是病位在全身的皮表,由心肺的氣血來供養(yǎng),而達(dá)到抵御外邪的作用。 

陽明病為人體的內(nèi)通道——胃腸道,其從口到肛門均屬于陽明的范圍。與皮表正相反,因而分為表里。太陽對外,陽明對內(nèi)。 

少陽病的病位可涉及全身,為元氣運行的道路,由陰而生,上達(dá)于陽,類似于人體的靜脈神經(jīng)(動脈神經(jīng)為衛(wèi)氣的循行)。在人體局部為肝膽的調(diào)節(jié)。 

太陰病的病位在胃腸道,但是他的作用為吸收與運化水谷精微。也就說胃腸道雖為陽明,但是陽明只是儲存水谷,而吸收與運化屬于太陰的范圍。 

少陰病的病位在腹部,局部為在腎與膀胱,但是結(jié)合功能是在全身的血脈中的包含者,如同地球的吸引力,雖在土中,但是卻表現(xiàn)在地球的外部各個方面。 

厥陰病主脈,其病位有兩個一個在上,一個在下,上面的通陽,下面的起陰,交通陰陽,相互交接,遍及全身。 

所以張仲景首先要辨病,才能有利于證論治,確定了病位的大方向,再進(jìn)行分析病機,通過證來辨出得病的病機來。 

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辨證

證是辨別癥狀與分辨類型,在古代,證與癥不分,到近代才區(qū)別開,此處言證,是通過辨別癥狀來辨出疾病的病機為主。 

張仲景的證思路為全書的重點,不論何條均以證為主,但是證又分為三類,即辨主證脈,便鑒別證脈,辨兼證脈。此思路的排序有前后之不同,有辨別之先后,主次緩急之不同,因此,辨主證脈為主,鑒別證為次,兼證為末。劉渡舟教授指出:“臨床證,要先抓主證,才符合證的思維方法,才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證及變證,分清證的層次,而使證的程序井然不紊?!?nbsp;

1.辨主證。主證是一組癥狀中的主藥癥狀和體征,是病人表現(xiàn)最痛苦,或最突出的一個癥狀。它最能顯示出該主證與病機之間的內(nèi)在聯(lián)系,以及與病位的統(tǒng)一性。從書中來看,主證可能是一個或兩個,但是不能太多。如: 

(1)下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈微沉,身無大熱者,干姜附子湯主之。 
(2)陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。 

上面兩條文中,分別以紅色標(biāo)志者為主證,書中如此條文甚多,可以查閱。 

2.辨鑒別證。鑒別證是根據(jù)主證脈來加以對比鑒別的其他癥狀,有利于對主證的存在起到支持作用,并有利于顯示主證病機的一組癥狀。其癥狀或多或少,但是必須突出與其他病癥的相鑒別之處。鑒別證是臨床的重點,他表現(xiàn)了一位醫(yī)生的理論基礎(chǔ)的深淺,臨床經(jīng)驗的多少,證思維的靈活與否,顯示了醫(yī)生的臨床證水平。 

如上面兩條為鑒別證。

1條文中不嘔為不是少陽病證,不渴為無陽明病證,加之無表證說明沒有三陽病的表現(xiàn),那么就從三陰來辨別,那么三陰從何處來辨別,從兼證中來體現(xiàn)。所以后面的兼證為前面主證與鑒別證的重點表現(xiàn)者。

2條文中發(fā)潮熱,怎么引起的,需要辨證出病機來,從鑒別證來區(qū)分,一般潮熱有三種,陰虛,濕熱,腑實,那本條的鑒別證是“大便溏,小便自利”,陰虛大便偏干,小便不利,濕熱者大便粘滯不爽,小便不利,陽明腑實者大便偏干,小便黃,以上三個均與本條文不相符,那如何辨別,當(dāng)從兼證中來尋找。
 
3.辨兼證脈 

兼證為臨床見證中的一些次要癥狀,但是在主證與鑒別證無法辨別出病機時,那兼證則起到?jīng)Q定性作用,能幫助確定病機所在,并且還有利于加減用藥。

1條文中脈沉微,身無大熱為兼證,脈沉為在里,脈微為陽虛,沉微說明是腎陽虛衰引起的,身無大熱者說明虛陽上浮引起的。從而顯示了該病機為汗下傷陽,陰寒內(nèi)盛,迫陽外出,陽與陰爭而出現(xiàn)煩躁。 

2條文中胸脅滿不去者,說明發(fā)潮熱不是陽明之熱引起的,而是由少陽升發(fā)不及,血郁于陽明而致。 
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辨治

是對病機采取的治療原則,治療方法,以及治療方藥的辨別。 

張仲景的治療原則大致分為治病求本,扶正與祛邪,以及調(diào)整臟腑的生理功能。治療方法大致為所謂的八法,臨床可以根據(jù)病情靈活加減組方用藥。 

從《傷寒論》的條文來看,仲景選方常用“主之”“可與”“宜”三種,從中可以看出“同病異治”與“異病同治”及“對證治療”的三種治療方法。其中對癥治療用“主之”來說明,同病異治用“可與”來表示,而異病同治用“宜”來表示。

如上面1條文用“主之”說明是對癥治療,其他條文也是一個道理。上面2條文用“與”來說明是同病異治,同是發(fā)潮熱,又為陽明病,本當(dāng)用陽明方,反而用小柴胡湯,所以屬于同病異治。其次,大承氣湯條文較多,在應(yīng)用上大多說為“宜”,是異病同治的表現(xiàn)。


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