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血液細(xì)胞形態(tài)觀察若干知識點(diǎn)

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中華血液雜志2013年6月第34卷第6期

制定者：

中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會實(shí)驗(yàn)診斷血液學(xué)學(xué)組

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析是血液病診斷分型的基本實(shí)驗(yàn)室檢查，現(xiàn)今，國內(nèi)不同單位在血細(xì)胞分析的操作、形態(tài)學(xué)描述術(shù)語和報告等方面極不統(tǒng)一。為了規(guī)范血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析， 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會實(shí)驗(yàn)診斷血液學(xué)學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家在系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國實(shí)際情況，經(jīng)過反復(fù)討論，形成了本共識。

一、 名詞與定義

1．髓系原始細(xì)胞：

髓系原始細(xì)胞包括原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞和原巨核細(xì)胞。原粒細(xì)胞分為兩類：

一類是無嗜天青顆粒的原粒細(xì)胞（亦稱原粒細(xì)胞Ⅰ型），

另一類是有嗜天青顆粒的原粒細(xì)胞（亦稱原粒細(xì)胞Ⅱ型）。

原粒細(xì)胞與早幼粒細(xì)胞的鑒別點(diǎn)是早幼粒細(xì)胞有清晰可辨的高爾基區(qū)（油鏡下表現(xiàn)為核旁空暈區(qū)）。幼單核細(xì)胞、急性早幼粒細(xì)胞白血病的粗顆粒和細(xì)顆粒早幼粒細(xì)胞、 M2b 的異常中幼粒細(xì)胞為原始細(xì)胞等同細(xì)胞（應(yīng)歸人原始細(xì)胞計數(shù)中）。原紅細(xì)胞只有在診斷純紅系白血病時視為原始細(xì)胞等同細(xì)胞歸入原始細(xì)胞計數(shù)中。不成熟單核細(xì)胞以及小的發(fā)育異常巨核細(xì)胞和微巨核細(xì)胞不是原始細(xì)胞等同細(xì)胞，不應(yīng)計人原始細(xì)胞計數(shù)中。

【小編注】

本共識的內(nèi)容與WHO造血與淋巴組織腫瘤分類（修訂第4版）2017的比較：

髓系原始細(xì)胞包括原始粒細(xì)胞、原始單核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞；幼稚單核細(xì)胞、急性早幼粒細(xì)胞白血病的異常早幼粒細(xì)胞為原始細(xì)胞等同細(xì)胞；只有在診斷（急性）純紅系白血病時，原始紅細(xì)胞才算作原始細(xì)胞。這些是一致的。

但WHO并未將原始粒細(xì)胞分為Ⅰ型與Ⅱ型；AML伴t(8；21)(q22；q22.1)；RUNX1-RUNX1T1相當(dāng)于FAB分型的M2b，但對于AML伴 t(8；21)(q22；q22.1)；RUNX1-RUNX1T1，WHO并沒有將異常中性中幼粒細(xì)胞視為原始細(xì)胞等同細(xì)胞（因?yàn)樵\斷這一類型不需要考慮原始細(xì)胞計數(shù)）。

2．不成熟單核細(xì)胞：

單核細(xì)胞包括原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞、不成熟單核細(xì)胞和單核細(xì)胞。不成熟單核細(xì)胞胞體比單核細(xì)胞小，胞質(zhì)嗜堿性比幼單核細(xì)胞弱但比單核細(xì)胞強(qiáng)，胞核轉(zhuǎn)曲／有切跡，核染色質(zhì)比幼單核細(xì)胞更濃集，極少可見核仁。從形態(tài)上區(qū)分幼單核細(xì)胞、不成熟單核細(xì)胞和單核細(xì)胞有利于急性髓系白血病(AML) M5b 與慢性粒-單核細(xì)胞白血病的鑒別診斷。

3．發(fā)育異常：

發(fā)育異常(dysplasia)是指形態(tài)學(xué)上異常發(fā)育，并不是與骨髓增生異常綜合征(MDS)同義。這一名詞只能用于 3 個髓系系別，其他系別細(xì)胞表現(xiàn)相似而形態(tài)學(xué)上異常發(fā)育者，如淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，應(yīng)依慣例冠以“不典型(atypical)”， “不典型”也適用于肥大細(xì)胞。造血發(fā)育異常可產(chǎn)生細(xì)胞學(xué)異常的紅細(xì)胞[ 如異形紅細(xì)胞或二形性(dimorphic)紅細(xì)胞組群 ]或血小板（如巨型、少顆粒或有異常顆粒），然而， “發(fā)育異?！边@一名詞應(yīng)限用于有核細(xì)胞。正在接受集落刺激因子治療的患者不能進(jìn)行發(fā)育異常評估。此外，中性粒細(xì)胞顆粒增多、增粗常常是感染所致，這種細(xì)胞在診斷 MDS 或確認(rèn) AML 多系發(fā)育異常時不應(yīng)計人發(fā)育異常細(xì)胞中。

4．原始細(xì)胞非紅系細(xì)胞計數(shù)：

原始細(xì)胞非紅系細(xì)胞計數(shù)(NEC)是 1985 年 FAB 協(xié)作組 AML 修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)中為了鑒別 AML 與 MDS 而提出的。為了鑒別 AML-M6 和 MDS，在骨髓有核細(xì)胞分類計數(shù)時，當(dāng)紅系有核細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞比例≥0.50 時，原始細(xì)胞比例應(yīng)按 NEC（除去紅系有核細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞）計算，如果原始細(xì)胞比例≥0.20 則應(yīng)診斷 M6，否則診斷 MDS。當(dāng)確定患者是診斷 AML 或 MDS 后，在進(jìn)一步進(jìn)行分型診斷時，AML 是按原始細(xì)胞占 NEC 的比例，而 MDS 則是按原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例。

【小編注】

以上有不少造血與淋巴組織腫瘤的簡寫，比如M2b、M5b、M6等；關(guān)于這些內(nèi)容，可參考下文：

簡單回顧WHO造血與淋巴組織腫瘤分類的變遷

二、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析步驟

1．標(biāo)本收集與涂片制備：

取髂骨（一般取自髂后上嵴，如果患者只能平臥或根據(jù)病情需要，必要時取自髂前上嵴或胸骨，兒童還可以選擇脛骨）骨髓液涂于載玻片上，涂片上血膜應(yīng)位于涂片中央位置，呈“舌頭狀”，分為頭、體、尾三部分，一般涂片 10 張。每張骨髓涂片應(yīng)用鉛筆清晰注明患者姓名、標(biāo)本來源、取材日期，并附有唯一的條形碼標(biāo)識。血膜過厚、涂片過于彌漫分布、出現(xiàn)凝塊，均屬于不合格標(biāo)本。

2．涂片染色：

選取 2 張合格骨髓涂片進(jìn)行染色，染液選取瑞氏-姬姆薩復(fù)合染液，通常情況下，室溫染色15~30min，流水沖去染液，待干燥后貼上紙質(zhì)標(biāo)簽，注明患者姓名、 標(biāo)本來源、取材日期及唯一的條形碼標(biāo)識。

注意事項(xiàng)：

①未干透的血膜不能染色，否則染色時血膜易脫落；

②注意染色時間與染液濃度、染色時溫度成反比，而與細(xì)胞數(shù)量成正比；

③沖洗時不能先倒掉染液，應(yīng)用流水沖去，以防染料沉淀在血膜上；

④染色過淡時，可以復(fù)染；

⑤染色偏酸或偏堿時，均應(yīng)更換緩沖液重染。

對于細(xì)胞中各種蛋白質(zhì)而言，如環(huán)境 pH<pI(蛋白質(zhì)的等電點(diǎn))，則該蛋白質(zhì)帶正電荷，即在酸性環(huán)境中正電荷增多，易與酸性伊紅結(jié)合，染色偏紅；相反，則易與美藍(lán)天青結(jié)合，染色偏藍(lán)。因此，應(yīng)使用清潔、中性的載玻片，稀釋染液必須用 pH 6.8 緩沖液，沖洗玻片必須用流水。

3．光學(xué)顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析：

(1)低倍鏡分析：

①判斷取材、涂片、染色是否滿意：

涂片太厚，細(xì)胞聚集不能展開，細(xì)胞形態(tài)不好辨認(rèn)；

涂片太薄，細(xì)胞全被推散，分布不勻，分類困難。

染色太深，其結(jié)構(gòu)不清，染色太淺，也不易形態(tài)辨認(rèn)。

良好的涂片應(yīng)該是細(xì)胞恰好分開又不太分離、細(xì)胞染色后紅藍(lán)分明。

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②判斷增生程度：

根據(jù)骨髓中有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的大致比例將骨髓細(xì)胞增生程度分為 5 級：

極度活躍(markedly increased)（有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1:1）；

明顯活躍(increased)（有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1:10）；

活躍（normal） (有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1:20)；

減低(reduced)（有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1:50）；

重度減低(acellular)（有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1:300）。

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③評估骨髓小粒和油滴多少并觀察計數(shù)巨核細(xì)胞數(shù)目及大體細(xì)胞狀況：

（-）：無油滴；

（+）：油滴少且小，呈細(xì)沙狀，均勻分布，涂片后于血膜尾部有很

少油滴；

（++）：油滴稍多且大， 有的直徑達(dá) 1 mm 以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥；

（+++）：油滴聚集成片。

大體觀察細(xì)胞狀況包括是否有瘤細(xì)胞團(tuán)（如淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤）及少見細(xì)胞（如肥大細(xì)胞、朗格罕斯細(xì)胞和戈謝細(xì)胞等），并計數(shù)巨核細(xì)胞。一般情況下，骨髓穿刺涂片不適合用于腫瘤診斷，然而不成熟細(xì)胞成堆分布則提示轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)報告為“不能分類細(xì)胞”，并應(yīng)通過骨髓活檢和適當(dāng)?shù)拿庖呒?xì)胞化學(xué)染色來加以確認(rèn)。

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④骨髓涂片骨髓稀釋判斷標(biāo)準(zhǔn)：

如抽吸骨髓時混進(jìn)血液，稱為骨髓部分稀釋。如抽出的骨髓液實(shí)際上就是血液，稱為骨髓完全稀釋。

具體特征如下：

Ⅰ、完全稀釋：與血涂片的細(xì)胞成分完全一樣；

Ⅱ、部分稀釋：骨髓小粒和油滴少或不見，骨髓特有細(xì)胞少，有核細(xì)胞少，成熟細(xì)胞：幼稚細(xì)胞>3:5。

(2)油鏡分析：

從血膜中部（體尾交界部）開始，由上至下（或由下至上），進(jìn)行骨髓有核細(xì)胞(ANC)計數(shù)，包括原粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中性桿狀核細(xì)胞、中性分葉核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞、不成熟單核細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，不包括巨核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和非造血系統(tǒng)細(xì)胞。至少計數(shù)各類有核細(xì)胞 500 個（如果細(xì)胞數(shù)過少可計數(shù)2 張涂片或僅計數(shù) 200 個），根據(jù)髓系（包括粒系和單核細(xì)胞系）細(xì)胞總數(shù)和紅系細(xì)胞總數(shù)算出髓系:紅系比例。

詳細(xì)觀察各系統(tǒng)細(xì)胞：

①粒細(xì)胞系統(tǒng)：

觀察每一階段細(xì)胞的比值、細(xì)胞的大小、細(xì)胞核形態(tài)及成熟度、胞質(zhì)的顏色及內(nèi)容物（空泡、吞噬物、顆粒、 Auer 小體）。

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②紅細(xì)胞系統(tǒng)：

各階段細(xì)胞比值，形態(tài)有無變異（如巨幼樣變、多核、核出芽等），胞質(zhì)量及顏色，是否有點(diǎn)彩、 H-J 小體等，成熟紅細(xì)胞大小、中心淺染區(qū)大小、形態(tài)變異等。

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③單核細(xì)胞系統(tǒng)：

觀察每一階段細(xì)胞的比值、細(xì)胞的大小、細(xì)胞核形態(tài)及成熟度，胞質(zhì)的顏色和內(nèi)容物（空泡、包涵體、 Auer 小體等）。

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④淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：

各階段細(xì)胞比值、大小形態(tài)及胞質(zhì)內(nèi)有無空泡、包涵體等。特別要注意觀察淋巴細(xì)胞胞質(zhì)多少、顏色有何變異。如果淋巴細(xì)胞呈聚集性分布，則這些呈聚集性分布的淋巴細(xì)胞不應(yīng)計入 ANC，但應(yīng)在報告中加以描述。

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⑤漿細(xì)胞系統(tǒng)：

占有核細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，有無原漿細(xì)胞、幼漿細(xì)胞，漿細(xì)胞胞質(zhì)有無其他病理改變。

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⑥巨核細(xì)胞系統(tǒng)：

分類計數(shù) 25 個巨核細(xì)胞，計數(shù)各分化成熟階段巨核細(xì)胞數(shù)。要注意巨核細(xì)胞的大小、形態(tài)、成熟程度、胞質(zhì)中的顆粒及有無空泡變性。血小板多少及形態(tài)、分布。

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⑦骨髓小粒：

判斷細(xì)胞占骨髓小粒的面積和骨髓小粒的細(xì)胞成分（造血細(xì)胞和非造血細(xì)胞比例）。

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⑧特殊細(xì)胞及分類不明細(xì)胞：

注意涂片中有無細(xì)胞成團(tuán)和巨大病理細(xì)胞（如尼曼一匹克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移瘤等）。在計數(shù)分類過程中，可能會見到個別有核細(xì)胞，其形態(tài)特異，不能歸人系統(tǒng)，屬分類不明細(xì)胞，其形態(tài)應(yīng)詳細(xì)描述。

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⑨非造血細(xì)胞：

計數(shù) 500 個有核細(xì)胞時，會觀察到肥大細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等非造血細(xì)胞，不應(yīng)計入有核細(xì)胞計數(shù)，但應(yīng)在骨髓報告中加以描述。

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⑩寄生蟲，如瘧原蟲、黑熱病小體等。

(3)外周血細(xì)胞計數(shù)：

在骨髓穿刺時同時應(yīng)取外周血涂片、染色，進(jìn)行有核細(xì)胞分類計數(shù)（200個細(xì)胞）和細(xì)胞形態(tài)分析，并進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（這對結(jié)合骨髓有核細(xì)胞計數(shù)來判斷紅細(xì)胞系高增生時紅細(xì)胞系是有效造血還是無效造血尤顯重要）。形態(tài)學(xué)分析要求同骨髓涂片。

【小編注】

關(guān)于外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析的更多內(nèi)容，可參考：

【衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)】白細(xì)胞分類計數(shù)參考方法（全文）

白細(xì)胞分類計數(shù)參考方法（節(jié)選）

三、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析報告

骨髓分析報告應(yīng)包括的信息見表1，骨髓報告應(yīng)包括外周血細(xì)胞計數(shù)，如血紅蛋白值、白細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類計數(shù)（中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他可能存在的細(xì)胞）和血小板計數(shù)，以及外周血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述。

骨髓報告中應(yīng)描述骨髓穿刺取材（包括涂片制備和染色）是否滿意。骨髓涂片是否有骨髓小粒，“干”抽，或?yàn)檠合♂尦槲矐?yīng)加以說明。

對骨髓細(xì)胞增生程度的判斷，骨髓活檢切片好于骨髓涂片，特別是患者伴有骨髓纖維組織增生時。一些異常表現(xiàn)，如細(xì)胞壞死或呈膠凍狀、背景染色、細(xì)胞間蛋白樣物質(zhì)、緡錢狀或結(jié)晶體等也應(yīng)加以描述。

所有系別細(xì)胞和觀察到的任何異常細(xì)胞均應(yīng)做出量和質(zhì)的描述。紅系和粒系細(xì)胞的比例（增高、正?；驕p少）、成熟是否正常以及形態(tài)應(yīng)加以詳細(xì)描述。應(yīng)報告原始細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞比例以及是否有形態(tài)異常、巨核細(xì)胞數(shù)和形態(tài)。當(dāng)巨噬細(xì)胞數(shù)增多時應(yīng)加以指出，形態(tài)異常（噬血或噬紅細(xì)胞、有諸如微生物或晶體等包含物、胞質(zhì)空泡或海藍(lán)組織細(xì)胞）也應(yīng)描述。肥大細(xì)胞增多、任何不典型形態(tài)特征或聚集均應(yīng)加以記錄。任何異常細(xì)胞或成堆分布轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞應(yīng)加以描述，如果破壞細(xì)胞顯著增多也應(yīng)描述。

髓過氧化物酶(myeloperoxidase，POX)染色、蘇丹黑 B 染色(Sudan black B，SBB)、氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶染色(naph-thol AS-D chloroacetate esterase，NAS-DCE)、 α-丁酸萘酚酯酶染色（alpha-naphthylbutyrate esterase，α-NBE）、酸性非特異性酯酶染色(acid non-specific esterase，A-NAE)、過碘酸-堿性復(fù)紅反應(yīng)（PAS，又名糖原染色），以及酯酶+氟化鈉抑制實(shí)驗(yàn)有助于原粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、原單細(xì)胞、幼稚單核細(xì)胞和原幼淋巴細(xì)胞的確認(rèn)。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(N-ALP)和鐵染色(iron staining)也應(yīng)列為常規(guī)檢查。

如果可以依據(jù)形態(tài)學(xué)做出明確診斷則在報告結(jié)論中寫出診斷，不能做出明確診斷的，則應(yīng)對主要發(fā)現(xiàn)做出描述。如果此次骨髓穿刺是對疾病進(jìn)行監(jiān)測且此前做過骨髓穿刺，則此次骨髓發(fā)現(xiàn)應(yīng)與前次做比較，對變化做出描述。