“病機(jī)”是中醫(yī)學(xué)中一個重要的概念，首見于《素問·至真要大論》——“審查病機(jī)，無失氣宜”，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長河中，歷代醫(yī)家對病機(jī)的內(nèi)涵有諸多理解，時至今日，多數(shù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材將“病機(jī)”的概念表述為“疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)理”，有學(xué)者[1]認(rèn)識到這一表述傳達(dá)了病機(jī)中疾病發(fā)展變化之“機(jī)理”的內(nèi)涵，喪失了疾病轉(zhuǎn)變之“關(guān)鍵”的內(nèi)涵。本文試從三個角度分析病機(jī)的內(nèi)涵，冀能挖掘古人所創(chuàng)病機(jī)概念的本意，將病機(jī)的內(nèi)涵全面準(zhǔn)確表達(dá)。

1.病機(jī)概念內(nèi)涵的探析

1.1從文字角度的分析

“病機(jī)”一詞，其中“機(jī)”字是核心?！墩f文》對“機(jī)”的注釋是：“主發(fā)謂之機(jī)”。何謂“發(fā)”呢？《說文》釋曰：“射發(fā)也?！薄鞍l(fā)”的本義是箭矢發(fā)射。繁體的發(fā)字（“發(fā)”）尚保留有“弓”的意象。所以“機(jī)”的本義指弓弩上一個部件，主管發(fā)射箭矢，其實就是弩機(jī)，我們今天稱之為“扳機(jī)”?！渡袝分杏小叭粲輽C(jī)張”的用法，孔安國釋曰：“機(jī)，弩牙也。”《素問·離合真邪論》中有“知其可取如發(fā)機(jī)”的說法，顯然也是指“扳機(jī)”。

理解“機(jī)”之于弓弩的意義關(guān)系到我們理解“病機(jī)”的含義?！皺C(jī)”是弓弩上十分關(guān)鍵的部件，在觸動它之前，弓弩的全部力量集中在這一點上，觸動它之后，弓弩所蓄積的力量就會全部釋放出去，所以“機(jī)”是力量收放的關(guān)鍵點，是全局勢力發(fā)生變化的轉(zhuǎn)折點。古人創(chuàng)造性地將“機(jī)”字應(yīng)用在疾病中，創(chuàng)造出“病機(jī)”的概念，其含義應(yīng)該指人體由疾病態(tài)向健康態(tài)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點。人體具有自愈能力，就如同弓弩有恢復(fù)形變的能力一樣，而人患病后不能自愈，其形勢就如同弓弩之機(jī)不發(fā)，是有一個核心的羈絆沒有解決，所以臨床診病旨在尋找這個壓制人體自愈功能實現(xiàn)的核心羈絆，這個過程《內(nèi)經(jīng)》稱之為“審察病機(jī)”。所以“病機(jī)”可謂是一個妙喻，一語多關(guān)，其中包含了“健康如自然狀態(tài)下的弓弩”“疾病如蓄勢待發(fā)的弓弩”“扳機(jī)是疾病態(tài)轉(zhuǎn)向健康態(tài)的關(guān)鍵”“人體具有自愈能力如同弓弩具有恢復(fù)形變的能力”“抓機(jī)要關(guān)鍵而不用關(guān)注全過程”等多重內(nèi)涵，以弓喻人，耐人尋味。王冰[2]在《至真要大論》的注解中說：“得其機(jī)要，則動小而功大，用淺而功深也?！睆?qiáng)調(diào)了針對病機(jī)開展治療的高效性。

1.2從文獻(xiàn)角度的分析

“病機(jī)”首出《素問·至真要大論》，所以《至真要大論》也是探析“病機(jī)”內(nèi)涵的最重要文獻(xiàn)。據(jù)《至真要大論》，“病機(jī)”出自更古老的醫(yī)經(jīng)《大要》。文中“病機(jī)”凡見四處，一處是“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)，此之謂也”，二處是“審察病機(jī)，無失氣宜，此之謂也”，三處是“愿聞病機(jī)何如”，四處是“故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。

匯總以上四處可以發(fā)現(xiàn)，“氣宜”與“病機(jī)” 是相提并論的兩個概念。何謂“氣宜”？《至真要大論》說：“治病者，必明六化分治，五味五色所生，五臟所宜，乃可以言盈虛病生之緒也?！彼^“氣宜”，即是“六化分治”對人體的影響。《至真要大論》的前大半部分內(nèi)容都在討論“氣宜”的問題，文中分別介紹了六氣司天、在泉、勝、復(fù)四種情況對人體五臟的影響以及相應(yīng)的治療原則。論罷“氣宜”，黃帝說“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”作為總結(jié)，緊接著提出了“病機(jī)”的問題，全文轉(zhuǎn)入了后半部分?！皻庖恕笔且匝堇[法探討六氣影響人體的各種情況，而“病機(jī)”則是歸納法，通過人體諸多的癥狀表現(xiàn)歸納出疾病的核心點，該核心點是人體氣機(jī)失衡的關(guān)鍵，是諸多癥狀產(chǎn)生的內(nèi)在根源，是診斷的目標(biāo)，也是治療的對象。經(jīng)文中舉出了十九個例子，即“病機(jī)十九條”。

試舉原文為例來說明“氣宜”和“病機(jī)”?！皻q厥陰在泉，風(fēng)淫所勝……民病灑灑振寒，善伸數(shù)欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重?！必赎幹畾鈨?nèi)侵，導(dǎo)致了肝和脾胃相關(guān)的癥狀，其中“心痛支滿，兩脅里急”屬于肝，“灑灑振寒，善伸數(shù)欠”屬于胃（據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》），“飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重”屬于脾（依據(jù)同前），所以這是一個厥陰之氣所致的“木勝乘土，肝脾胃俱病”的狀態(tài)。這些癥狀的描述顯然是《至真要大論》的作者根據(jù)五行生克的理論演繹出來的，實際臨床中不可能一一對應(yīng)，這屬于“氣宜”的理論；臨床診療過程則恰恰相反，醫(yī)者需要根據(jù)雜多的癥狀來歸納出“木勝乘土，肝脾胃俱病”的狀態(tài)，然后再找到“厥陰在泉，風(fēng)淫所勝”的根本緣由，亦即病機(jī)，這是一種歸納的思維方法。最后針對“風(fēng)淫所勝”的病機(jī)依據(jù)“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”的原則來處方治療。在治療中我們并不需要肝脾胃并調(diào)，而只需針對病機(jī)治療厥陰之氣即可，因為人體是可以自我調(diào)節(jié)、自我平衡的，就如同弓具有恢復(fù)形變的能力一樣，只要觸動病機(jī)，人體自身就能重新建立氣機(jī)平衡，不治脾胃而脾胃自愈。這就是王冰所謂“得其機(jī)要，則動小而功大，用淺而功深也”的內(nèi)涵。完成這個過程就需要醫(yī)者掌握“病機(jī)”“氣宜”兩方面的知識，所以經(jīng)文反復(fù)強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”“審察病機(jī)，無失氣宜”。“氣宜”和“病機(jī)”可謂是《至真要大論》的綱領(lǐng)和關(guān)鍵詞。劉完素熟玩此篇，將其著作命名為《素問病機(jī)氣宜保命集》，也體現(xiàn)了劉完素對這一綱領(lǐng)的重視。

在原文中，岐伯以“病機(jī)十九條”回答了黃帝“愿聞病機(jī)何如”的提問。筆者認(rèn)為，“病機(jī)十九條”是以舉例的方法闡述“病機(jī)”的內(nèi)涵，通過精煉的例子告訴讀者如何通過癥狀判斷病機(jī)。例如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，是舉“風(fēng)”“掉”“?！比齻€典型癥狀來傳達(dá)病機(jī)在肝者的判斷方法，讀者需要通過經(jīng)文所舉的有限例子去感悟某臟或某氣病機(jī)的全部內(nèi)涵，這是一種經(jīng)驗性、意象性的思維方法。這種思維方法可謂之東方式思維的典型，在《周易》中也有所體現(xiàn)，例如《周易·說卦傳》中說“乾為天，為圜，為君，為父，為玉，為金，為寒，為冰……為駁馬，為木果”，其中天、圜、君、父、玉、金、寒、冰等均是乾卦的意象，讀者需要通過感悟經(jīng)文所舉的有限例子去認(rèn)識乾卦的真實內(nèi)涵，言有盡而意無窮，得其真意后可以靈活運用于更為廣泛的領(lǐng)域，乃至于通達(dá)無礙。病機(jī)也是如此，一個病機(jī)造成的臨床癥狀是難以窮舉的，病機(jī)和癥狀之間也不是絕對的一一對應(yīng)，經(jīng)文只能通過經(jīng)典舉例的方式來表達(dá)，如同《說卦傳》的方式，讀者也只能通過“舉一反三”式的感悟性思維來理解經(jīng)文。有學(xué)者[3]提出從“機(jī)兆”的角度理解病機(jī)，很有借鑒意義。病機(jī)十九條中“諸……皆屬于……”的句式顯然不能按照“所有的……都屬于……”的方式去理解，張景岳在《類經(jīng)》中舉出了很多癥狀與病機(jī)不相符的反例。正確的理解應(yīng)該是“諸如……都屬于……”。

總結(jié)以上所論，病機(jī)是與氣宜相對等的概念，由氣宜可以推演出各類癥狀，由各類癥狀可以歸納出病機(jī)，氣宜是由點到面的思維過程，病機(jī)則是由面到點的反向過程，理想狀態(tài)下病機(jī)和氣宜是一致的。氣宜是人體由健康轉(zhuǎn)為疾病的根本緣由，病機(jī)則是人體由疾病恢復(fù)健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人體是一個復(fù)雜的巨系統(tǒng)，在致病因素（氣宜）的作用下會發(fā)生一系列有規(guī)律的內(nèi)在反應(yīng)，出現(xiàn)紛雜多變的癥狀，臨床診治中不僅要掌握各個癥狀的直接原因，還要更深一步去探索各個直接原因背后的邏輯關(guān)系，歸結(jié)到關(guān)鍵的一個點，這個點就是病機(jī)。針對它治療就能到達(dá)“動小而功大，用淺而功深”的效果，也是經(jīng)文中黃帝所說的高于普通方士“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”“尚未能十全”的“桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣”的上層境界。同樣有學(xué)者認(rèn)識到，病機(jī)不能簡單理解為“病理機(jī)制”[4]，病理機(jī)制關(guān)注的是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在邏輯和規(guī)律，其重心在疾病本身；病機(jī)關(guān)注的是患病機(jī)體恢復(fù)健康的核心環(huán)節(jié)，其重心在疾病態(tài)與健康態(tài)的錯位關(guān)系。病理機(jī)制關(guān)注的是由病因到人體的反應(yīng)、癥狀的出現(xiàn)、疾病的形成的邏輯全過程，而病機(jī)關(guān)注的是患病機(jī)體恢復(fù)健康的關(guān)鍵條件。任應(yīng)秋[5]說：“中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說，是直接對治療起指導(dǎo)作用的，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理學(xué)則大異于是?！闭J(rèn)識病機(jī)和認(rèn)識病理機(jī)制是完全不同的視角，相對來說，病機(jī)的觀念更能代表中醫(yī)的特色，即關(guān)注病的人，考慮正邪兩方面的因素，而非單純關(guān)注人的病，忽視人體正氣的作用。

1.3從臨床角度的分析

病機(jī)不是空泛的概念，而是有實際的臨床指導(dǎo)價值的重要理念，審證求機(jī)才能發(fā)揮中醫(yī)的良好療效。試舉“太陽傷寒”一證為例說明。寒邪客于體表，腠理毫毛閉塞，患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡寒、無汗、體痛、咳喘、嘔逆等癥狀，種種癥狀均是由寒邪束表直接或間接引起的，“寒邪束表”是對機(jī)體疾病本質(zhì)的描述，即是 “證”。該證背后的病機(jī)則是邪正交爭于體表腠理，邪氣欲內(nèi)攻，正氣拒于外，人體自身的自愈機(jī)制因為邪盛或正虛而未得發(fā)揮。采用發(fā)汗的方法治療是順從機(jī)體正氣抗邪的趨勢，觸動壓制人體表氣開張之勢的核心羈絆，病機(jī)觸發(fā)，如弓弩之機(jī)被觸發(fā)后弓弩瞬間復(fù)原一樣，機(jī)體正復(fù)邪去而病愈。倘若不遵“謹(jǐn)守病機(jī)”之訓(xùn)，不察機(jī)體正邪相爭局勢得以扭轉(zhuǎn)的關(guān)鍵點，見發(fā)熱而用清熱、攻下、冰敷等法，見惡寒而用熱熨法，必轉(zhuǎn)為壞證。實際臨床中這樣的現(xiàn)象并不少見，比如有些患者本有內(nèi)熱又感外寒，表氣一閉，內(nèi)熱更實，熱攻發(fā)于咽喉導(dǎo)致患者以咽喉腫痛為主訴來就診，醫(yī)者不察，認(rèn)為溫病，投以桑菊、銀翹之屬，寒涼傷正，邪必內(nèi)陷，本為一汗即愈之證，反而演變?yōu)槁员茄?、咳嗽、哮喘等病，與“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸”實屬一類。

由此例也可看出，審證求機(jī)建立在整體觀念的基礎(chǔ)上，病機(jī)一定是整體局勢扭轉(zhuǎn)的關(guān)鍵點，而非某個局部癥狀改善的關(guān)鍵點。病機(jī)的認(rèn)識也建立在正邪觀念的基礎(chǔ)上，人體天然具有抗拒邪氣、自我修復(fù)、自我平衡的能力，只認(rèn)識病因而忽略人體對病因的反應(yīng)規(guī)律及特征是不能總結(jié)出正確的病機(jī)的。

病機(jī)與“證”具有密切的關(guān)系。證是對疾病狀態(tài)的高度概括，病機(jī)則是在認(rèn)識證的基礎(chǔ)上，再考慮人體由疾病態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】祽B(tài)的固有張力，所總結(jié)出來的能直接指導(dǎo)治療的認(rèn)識。仍以弓來比喻的話，證描述的是弓弩力量滿蓄、偏離松弛的緊張狀態(tài)，病機(jī)描述的是蓄滿力量的弓未能恢復(fù)原狀的關(guān)鍵羈絆。證回答的是問題是什么，病機(jī)回答的是問題如何解決，認(rèn)清問題再解決問題，兩者密不可分。

2.病機(jī)概念的重新表述及論證

通過以上三個方面的分析，我們認(rèn)識到病機(jī)是一個蘊(yùn)含豐富中醫(yī)理念的重要概念。它的提出可能基于一個巧妙的比喻——以弓喻人，認(rèn)識病機(jī)既需要傳統(tǒng)的意象思維，也需要邏輯思維，它的內(nèi)涵有別于“病理機(jī)制”，它也是證的精髓。病機(jī)重在認(rèn)識機(jī)體疾病態(tài)與健康態(tài)之間的錯位關(guān)系，表達(dá)患病機(jī)體未能恢復(fù)健康的核心矛盾，為治療指出明確的目標(biāo)。傳統(tǒng)的“疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制”的表達(dá)方式未能準(zhǔn)確傳遞病機(jī)的真實含義，有鑒于此，我們提出這樣的定義——病機(jī)是患病機(jī)體未能恢復(fù)健康的核心矛盾。

該表述雖簡短，但包含3點內(nèi)涵。

第一，蘊(yùn)含了正邪觀念。機(jī)體患病后，若正氣充足，則有自愈之機(jī)，然而機(jī)體患病后不能自愈，或是正氣不足，或是邪氣亢盛，或正邪兩方面因素兼具，中醫(yī)的治療不代替人體的某種機(jī)能，而只是使人體本然具足的抗病、自愈能力發(fā)揮出來，所謂“化不可代”是也。正氣不足者扶助正氣，邪氣不退者順人體抗邪之勢或汗或吐或下以祛除邪氣，總之扶助機(jī)體本有的或本應(yīng)有的生命活動，而不創(chuàng)造新的生命活動?；疾C(jī)體本能自然恢復(fù)健康，當(dāng)下卻未能實現(xiàn)，病之機(jī)未發(fā)也。

第二，強(qiáng)調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，比過去只關(guān)注疾病的表達(dá)更科學(xué)。病機(jī)不是病理機(jī)制（病理機(jī)制可以簡述為“病理”，而非病機(jī)）[4]，而是人體由疾病態(tài)向健康態(tài)轉(zhuǎn)變的閥門，打開它就能促進(jìn)該過程的實現(xiàn)。

第三，突出了“整體”與“關(guān)鍵”的關(guān)系。整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一大特色，它強(qiáng)調(diào)人體各臟腑之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，臟腑與體、竅、志、液等的廣泛聯(lián)系，以及人體與大自然四時、五方的相應(yīng)關(guān)系，主張以普遍聯(lián)系的思維方法認(rèn)識人體，反對孤立地看待一個癥狀或現(xiàn)象。而整體觀念的一個重大價值在于找到問題的關(guān)鍵，關(guān)鍵的把握只能建立在對整體的認(rèn)識上，而病機(jī)就是對患病機(jī)體整體情況中的關(guān)鍵矛盾的把握。

3．總結(jié)

通過以上文字、文獻(xiàn)和臨床三個方面的分析，我們認(rèn)識到，病機(jī)是患病機(jī)體未能恢復(fù)健康的核心矛盾。病機(jī)的認(rèn)識基于中醫(yī)的正邪觀念、整體觀念，與證的概念也密切相關(guān)。把握病機(jī)是發(fā)揮療效的重要前提，病機(jī)觸發(fā)則正勝邪退，機(jī)體向愈。根據(jù)《至真要大論》，能否認(rèn)識病機(jī)是粗工與上工的重要區(qū)別。

既往“病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理（機(jī)制）”的說法很有可能是受到西醫(yī)學(xué)“病理”概念的影響[6]，以病機(jī)代替病理，混淆了兩者的關(guān)系，喪失中醫(yī)病機(jī)概念的本來內(nèi)涵。時代的局限性不可避免，在過去長達(dá)三百年的歷史時期中，“西強(qiáng)中弱”的大環(huán)境難免使得我們舍己從人，但經(jīng)過長足的發(fā)展，今天我們應(yīng)該重拾文化自信，直面自己，認(rèn)清自己，廓清中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)概念。

參考文獻(xiàn)：

[1]王維廣,陳子杰,王慧如,等.當(dāng)代中醫(yī)病機(jī)概念的演變[J].中醫(yī)雜志，2017,58(17):1441-1443,1457.

[2]王冰.重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問.//張登本,孫理軍.王冰醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012:431

[3]王強(qiáng).《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“病機(jī)”是指病的機(jī)兆[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 37(2):9-10.

[4]胡鏡清,江麗杰.從病機(jī)原義解析辨證識機(jī)論治[J].中醫(yī)雜志,2015,56(24): 2098-2100, 2103.

[5]任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:194-200．

[6]盧紅蓉, 孫誼. 《內(nèi)經(jīng)》中“病機(jī)”內(nèi)涵剖析[C]// 全國中醫(yī)學(xué)方法論研討會論文集. 2008.

作者簡介：

張?zhí)煨牵┦?，講師，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，目前任職于浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，從事《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)和研究，推崇經(jīng)典，重視傳承，致力于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)、實踐和推廣，在內(nèi)科雜病及婦科疾病治療中有較多心得。