ILD與肺結(jié)核

ILD與肺結(jié)核

    結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染是全球第九大死亡原因，也是單一傳染源的首要原因，其排在人類免疫缺陷病毒感染/后天免疫缺陷綜合癥（HIV / AIDS）之上。

    世界上約有三分之一的人口接觸過MTB，因此存在許多未確診的活動性肺結(jié)核患者或結(jié)核潛伏感染的人群。

    易感性可能是由于免疫系統(tǒng)受損，使用免疫調(diào)節(jié)藥物或諸如支氣管癌等潛在疾病引起。文獻報道，肺部實質(zhì)性疾?。↖PF）增加了肺結(jié)核的風(fēng)險。

    1970-90年代研究中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性慢性間質(zhì)性肺疾病的患者MTB的陽性培養(yǎng)率為5-6.2%。這些結(jié)果表明IPF可能對分枝桿菌感染存在肺部易感性。

     早在80年代，以色列學(xué)者Shachor等報道，慢性ILD患者結(jié)核病發(fā)病率9倍于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群比較，慢性ILD患者，并發(fā)結(jié)核以男性多見，男女之比為1.8:1。

     研究結(jié)果提示，彌漫性肺損傷可能增加了對結(jié)核的易感性。

    已有文獻發(fā)現(xiàn)，與普通人群比較，肺結(jié)核好發(fā)于IPF和慢性ILD。

    此外，被忽視的PTB可能成為IPF患者臨床惡化的潛在原因。因此，在進行微生物學(xué)診斷之前，應(yīng)根據(jù)臨床和放射學(xué)特征考慮PTB。

    Lee等搜集2001年1月至2017年9月的資料，回顧性分析了PTB合并IPF和不合并IPF兩組患者臨床-影像特征（分別為TB-IPF和TB-對照組）。

TB-IPF的臨床特征

    在609例IPF患者中，有28例（4.6％）被診斷患有PTB。在幾乎一半的患者中，PTB被同時診斷為IPF，而在其余患者中，在診斷IPF后才診斷為PTB。

    IPF和PTB確診的間隔中位時間為1.5個月。在大多數(shù)（89.3％）患者中，IPF的診斷依據(jù)于臨床-影像表現(xiàn)。

    在13例IPF診斷后發(fā)生PTB的患者中，有6名（46.1％）在使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制療法治療期間發(fā)生了PTB。

     從開始糖皮質(zhì)激素或免疫抑制治療到CT出現(xiàn)PTB病變間隔的中位持續(xù)時間為5個月（3-6個月）。確診為PTB的中位生存期為30個月。

    在19例（67.9％）死亡患者中，最常見的死亡原因是IPF急性加重（6 [31.6％]），其次是PTB進展（3 [15.8％]）。

TB-IPF與TB-對照組臨床特征比較：

    TB-IPF組中影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)TB是最常見的表現(xiàn)。 TB-IPF組與TB對照組比較，呼吸困難更為普遍(7 [25.0%] vs. 4 [4.8%], p = 0.005). 。

     兩組之間的藥敏試驗結(jié)果無顯著性差異。

    盡管TB-IPF組抗結(jié)核治療療程傾向于縮短，但兩組之間的差異并不顯著。每組均有2/3的患者完成了初治抗結(jié)核療程。

    TB-IPF組的治療成功率明顯低于TB對照組（19 [67.9％] vs. 72 [85.7％]，p = 0.036）。

病例分享(ILD合并結(jié)核）

    患者84歲老年男性，厄瓜多爾人，無吸煙史。既往有癡呆、高血壓和甲亢病史。

    咳黃膿痰伴持續(xù)性氣促和非勞累性胸骨后疼痛5天?；颊叻裾J發(fā)熱、寒戰(zhàn)和盜汗。進一步詢問，患者曾是甘蔗田農(nóng)業(yè)工人，有大約30-35年的每天煙霧暴露史。近期沒有體重減輕或咯血的跡象。

    在此就診之前，患者曾就診于初級保健醫(yī)師，應(yīng)用阿奇霉素一個療程，但癥狀并未緩解。

     胸部X光檢查顯示可能存在左下葉肺炎，該患者被轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受靜脈注射抗生素治療。

    T 37.60C、HR  112 次/分、R 14 次/分、Bp 141/79 mmHg、室溫下SaPO2 96% 。疲倦面容、雙下肺可聞及干性啰音。其余未見明顯陽性體征。

    生化檢查：總膽紅素 2 (0.0-1.2mg/dl)、直接膽紅素 1.8 (0.0-0.3mg/dl)、堿性磷酸酶 230 (40-130U/L)、白蛋白2.2 (3.5-5.2 g/dl)、AST 25 (5-41U/L)、ALT 17 (5-40U/L)、白細胞24.5 (4.80-10.80K/uL)、血小板計數(shù)74 (150-400K/uL)。

     患者入院后被診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予頭孢曲松 阿奇霉素靜脈點滴。入院大約36小時后，患者開始出現(xiàn)呼吸困難和急性低氧血癥，室內(nèi)空氣下血氧飽和度降至80％?；颊唛_始通過鼻導(dǎo)管（HFNC）給予高流量吸氧。復(fù)查胸片顯示顯示多葉性肺炎。隨后行胸部CT 檢查，顯示雙肺彌漫性散在的斑片狀和結(jié)節(jié)狀陰影，伴可能性的瘢痕形成和纖維化，根據(jù)影像-臨床標準，符合間質(zhì)性肺疾病。

    盡管給予高流量吸氧，但患者病情持續(xù)惡化，低氧血癥加重。經(jīng)HFNC吸氧改變?yōu)殡p水平氣道正壓無創(chuàng)通氣。

    呼吸道病毒檢測、肺炎支原體、肺炎鏈球菌和HIV檢測均陰性。痰培養(yǎng)革蘭氏染色陰性。由于手術(shù)的侵入性，家庭成員拒絕了支氣管鏡檢查。由于支氣管檢查為有創(chuàng)檢查，患者家屬拒絕做此檢查。

    痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性，擬開始接受利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（RIPE）抗結(jié)核治療。 

    盡管給予針對性治療，但患者病情進一步惡化，由于持續(xù)低氧，急性呼吸刷衰竭，需要插管而轉(zhuǎn)入ICU  。由于痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性，開始接受并維持RIPE治療。但患者仍持續(xù)低氧血癥，入院后6周死亡?？紤]間質(zhì)性肺炎與重疊的 分枝桿菌感染導(dǎo)致患者死亡。

幾點思索：

    ILD的進展被認為是異質(zhì)性的，一些患者病情長期保持穩(wěn)定，另一些患者則較快進展，還有一些患者因急性加重而死亡。ILD急性加重很可能是其潛伏性結(jié)核病復(fù)發(fā)的原因。肺實質(zhì)彌漫性損傷可能增加了對潛伏性肺結(jié)核的敏感性。

     眾所周知，IFN-γ和TNF-α是防止結(jié)核病復(fù)發(fā)的主要因素。但日本的一項研究表明，ILD患者的TNF-α和IFN-γ水平明顯高于非ILD患者。

     可以推測，繼發(fā)于ILD的肺實質(zhì)損傷所引起的急性和慢性加重以某種方式通過非細胞因子途徑抑制了肉芽腫的維持，從而使分枝桿菌得以重新活化和擴散。這種現(xiàn)象可能導(dǎo)致了這個患者病情迅速惡化而最終死亡。

    ILD癥狀可能掩蓋了潛在肺部感染的癥狀，而造成誤診。由于同時患這兩種疾病相對少見，還沒有其管理模式。

    目前的指南推薦疑似ILD患者的初始檢查，如尿液試紙檢測、血常規(guī)、血清尿素，電解質(zhì)和肌酐以及肝功能檢查等。其它一些檢查，如結(jié)核菌素試驗， 在很大程度上取決于臨床情況。臨床上對于ILD病人中高度疑似合并結(jié)核的患者，排除MTB感染作為一種標準化模式具有重要意義。 

1.Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-748.

2.Shachor Y, Schindler D, Siegal A, Lieberman D, Mikulski Y, Bruderman I: Increased incidence of pulmonary tuberculosis in chronic interstitial lung disease. Thorax. 1983, 44:151-153.

3.Gono T, Kaneko H, Kawaguchi Y, et al.: Cytokine profiles in polymyositis and dermatomyositis complicated by rapidly progressive or chronic interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford). 2014, 53:2196-2203.