作者：陳云天 熊維寧

單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志2020,19(1):86-88,82

一、概述

上感是一種最常見的良性自限性疾病，主要由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。2018年基層指南強(qiáng)調(diào)了上感是一組疾病的總稱，而不是一個單一的疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性會厭炎、急性中耳炎，因此患者臨床癥狀可能具有多樣性和復(fù)雜性，給基層醫(yī)生診斷帶來一定困擾。引起上感的病原體大部分為病毒，小部分為細(xì)菌，2018年基層指南中提到的上感病原體種類與既往教科書和相關(guān)疾病指南涉及的病原體類似。上感出現(xiàn)的癥狀主要由機(jī)體的免疫應(yīng)答所致，而非病毒對呼吸道的直接損害。

2018年基層指南沒有提及上感具體的發(fā)病率和病毒感染的潛伏期。既往數(shù)據(jù)顯示成人平均每年發(fā)生上感2~6次，兒童平均每年6~8次^[3]。大部分普通感冒病毒的潛伏期（從接觸感染物到出現(xiàn)癥狀的時間）為24~72 h，通常持續(xù)3~10 d^[4]，但多達(dá)25%的患者臨床疾病可能持續(xù)長達(dá)2周，尤其是吸煙者^[5]。大多數(shù)導(dǎo)致感冒的呼吸道感染病毒在再次暴露后能夠再次感染^[6]。然而，若后續(xù)感染是由相同或類似的病原體所致，病情通常較輕且病程較短^[7]。

二、識別、診斷與轉(zhuǎn)診

（一）識別

2018年基層指南中關(guān)于上感的診斷分類主要是通過誘因、癥狀和體征的結(jié)合。上感的分類及每種分類的臨床特點歸納見表1。

（二）診斷

一些實驗室檢查可幫助診斷。病毒感染時外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高，嚴(yán)重病毒感染時淋巴細(xì)胞比例可降低。細(xì)菌感染時血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，出現(xiàn)核左移。但無需使用鼻拭子或鼻沖洗液來進(jìn)行病毒或細(xì)菌培養(yǎng)。一般無需行X線檢查。成人通常不會出現(xiàn)啰音和下呼吸道受累。若體格檢查提示肺實變或其他肺實質(zhì)疾病體征，則需要進(jìn)行胸片檢查，以評估有無下呼吸道感染。

2018年基層指南雖然對上感的臨床診斷較為簡單，但基層醫(yī)生也應(yīng)與其他疾病鑒別，防止誤診、誤治。上感的鼻溢液通常透明，但有色的鼻分泌物也可以是單純性普通感冒的正常表現(xiàn)，僅憑膿性分泌物不能區(qū)分感冒與鼻竇感染^[8]。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別。百日咳可引起長時間陣發(fā)性咳嗽，并可引起嘔吐甚至呼吸暫停。其他疾病的鑒別診斷在指南中已有詳細(xì)描述，不再贅述。

（三）轉(zhuǎn)診

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的意義重大，基層臨床醫(yī)生應(yīng)該牢牢把握住上感轉(zhuǎn)診的適應(yīng)證，尤其是患者存在上氣道梗阻有窒息風(fēng)險者；短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；出現(xiàn)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者時，需及時識別患者危重情況，立即與上級醫(yī)院對接，將患者安全轉(zhuǎn)診；如患者短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征，需緊急氣管插管或氣管切開，并給予血管活性藥物立即就地?fù)尵龋ＷC患者生命安全。2018年基層指南中也提到普通轉(zhuǎn)診的建議：①患者持續(xù)高熱，體溫>39 ℃，且經(jīng)常規(guī)抗病毒抗感染治療3 d無效。②一般情況差、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或長期使用免疫抑制劑者。因我國醫(yī)療資源分布不均，部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，如患者出現(xiàn)上述臨床特征，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

（四）并發(fā)癥

2018年基層指南沒有對上感并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)敘述。臨床工作中我們經(jīng)常會遇見上感導(dǎo)致的下述疾病，致使患者病情加重、病程延長，也導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅增加，增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，因此在此文中我們進(jìn)行具體的分析、解讀。

1．急性鼻-鼻竇炎：

普通感冒患者可能還會發(fā)生急性鼻-鼻竇炎，病毒性鼻竇炎比繼發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎更常見。急性鼻-鼻竇炎患者有膿性鼻分泌物，還存在鼻塞和/或面部疼痛/有壓力/脹滿感。然而，這些癥狀也可見于單純性普通感冒患者，程度可輕可重。

2．下呼吸道疾?。?/span>

多數(shù)普通感冒患者沒有下呼吸道癥狀或體征。然而，引起普通感冒的某些特定病原體，尤其是呼吸道合胞病毒和副流感病毒，也能引發(fā)下呼吸道疾病表現(xiàn)。這些表現(xiàn)包括支氣管炎、細(xì)支氣管炎乃至肺炎。例如，呼吸道合胞病毒除了能引起普通感冒癥狀，也是兒童、成人和免疫功能低下患者發(fā)生下呼吸道疾病的重要原因^[9,10,11]。

3．哮喘發(fā)作：

病毒性上感與40%的成人哮喘急性發(fā)作有關(guān)^[12,13]。鼻病毒已成為與哮喘發(fā)作有關(guān)的最常見的普通感冒病毒。鼻病毒感染后誘發(fā)的氣道反應(yīng)性改變可能持續(xù)長達(dá)4周時間^[14]。這些氣道反應(yīng)性變化可能解釋了為何一些個體在上感后會出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽。然而，推測為呼吸道病毒感染的患者出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽時，應(yīng)該考慮到其他咳嗽原因，例如百日咳。

4．急性中耳炎：

病毒性上感常引起咽鼓管功能障礙；中耳清除功能和壓力調(diào)節(jié)受損可能導(dǎo)致急性中耳炎^[15]。

三、治療

2018年基層指南中關(guān)于上感對癥治療和病因治療敘述的較為詳細(xì)，基層醫(yī)生可以根據(jù)患者不同癥狀及病毒或細(xì)菌感染的情況給予具體的藥物干預(yù)。大多數(shù)輕度癥狀患者并不需要任何對癥治療，應(yīng)告知這類患者，如果病情惡化或超出預(yù)期恢復(fù)時間，應(yīng)再次就診，進(jìn)一步治療；出現(xiàn)中至重度癥狀應(yīng)積極對癥治療。如針對頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)給予對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）^[16]處理。指南列表詳細(xì)描述了臨床常用的非甾體類抗炎藥，包括用量、用法以及注意事項。尤其對常用的復(fù)方制劑抗感冒藥，詳細(xì)分析了其中的藥物組分及作用，可避免藥物的疊加服用，減少藥物過量使用的不良風(fēng)險。針對咳嗽癥狀，氫溴酸右美沙芬^[17]和可待因等均可使用。針對流涕、打噴嚏等癥狀，含抗組胺藥和減充血劑的復(fù)方產(chǎn)品^[18]、鼻內(nèi)用/吸入型色甘酸鈉^[19]、鼻內(nèi)用異丙托溴銨^[20]等也可協(xié)助治療。關(guān)于抗病毒藥物和抗菌藥物的選擇，與既往資料相比，指南中沒有更新。

本文中關(guān)于目前臨床中正在應(yīng)用的獲益小或不明確的治療藥物也一并敘述，給基層臨床醫(yī)生更多的藥物信息以供其參考。如減充血劑（偽麻黃堿），單獨使用時可輕微緩解普通感冒相關(guān)鼻充血癥狀，但獲益很小。且局部用減充血劑的使用時間應(yīng)限于2~3 d，因為該藥使用72 h后可出現(xiàn)反彈性鼻炎。高血壓患者使用局部用減充血劑偶爾可并發(fā)鼻出血、緊張不安、失眠以及高血壓控制惡化。生理鹽水鼻噴霧劑可能有助于緩解普通感冒的鼻部癥狀，但目前證據(jù)有限^[21]。沒有充分的證據(jù)表明非處方藥物祛痰劑（包括愈創(chuàng)甘油醚、黏液溶解藥物及復(fù)方藥物）治療急性咳嗽有效或無效^[22]。盡管硫酸鋅糖漿和錠劑可減輕感冒癥狀嚴(yán)重程度，縮短癥狀持續(xù)時間，但由于某些制劑的療效不確切且有已知不良反應(yīng)（包括不可逆性嗅覺喪失），不建議使用。

無效的治療措施臨床中更應(yīng)引起重視，避免盲目應(yīng)用。如普通感冒絕大多數(shù)由病毒引起，在無繼發(fā)細(xì)菌感染的證據(jù)時，沒有使用抗菌藥物治療的指征?？咕幬镏委煙o并發(fā)癥的上感弊大于利^[23]。維生素C不能縮短感冒癥狀持續(xù)時間或降低嚴(yán)重程度，定期補(bǔ)充維生素C并未顯著降低感冒的發(fā)病率^[24]。

指南中關(guān)于中醫(yī)藥治療也提出應(yīng)辨證施治，目前我國臨床上中成藥的應(yīng)用較為廣泛，中醫(yī)、中藥治療上感確有一定效果，但目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，因此基層醫(yī)生可根據(jù)自身臨床經(jīng)驗和藥物的特性酌情使用。

四、如何預(yù)防感冒

普通感冒病毒可以通過3種機(jī)制傳播：手接觸、飛沫傳播、親密接觸傳播。洗手可以預(yù)防呼吸道病毒的傳播^[25]。使感冒發(fā)生風(fēng)險增加的因素有心理應(yīng)激^[26]、睡眠減少^[27]，風(fēng)險降低的因素是適度的體育鍛煉^[28]。'寒冷氣候增加呼吸道疾病易感性'的說法目前沒有科學(xué)依據(jù)^[29]。目前尚無確切依據(jù)證明任何維生素或中草藥會影響普通感冒的發(fā)病率，臨床應(yīng)用時應(yīng)該謹(jǐn)慎。

急性上感是臨床內(nèi)科醫(yī)生接觸的呼吸系統(tǒng)最常見的疾病。2018年基層指南的制定填補(bǔ)了國內(nèi)對上感診斷、轉(zhuǎn)診、治療等診治標(biāo)準(zhǔn)化流程的空白，尤其是該指南的實踐版內(nèi)容更為簡潔精煉，臨床使用簡單容易，為我國廣大基層醫(yī)生對上感的規(guī)范診療提供了充分依據(jù)。2018年基層指南部分指導(dǎo)意見不夠詳細(xì)具體，與目前臨床實際情況有一定差異，希望以后高質(zhì)量的臨床研究能為這些問題的進(jìn)一步解決提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)（略）

（均為單選題，已注冊參加本欄目學(xué)習(xí)者獲取Ⅱ類學(xué)分及答題二維碼方法請見本期活插頁）

1．以下哪種疾病不屬于上呼吸道感染？

A.病毒性咽炎

B.皰疹性咽峽炎

C.急性扁桃體炎

D.急性會厭炎

E.肺炎

2．下列哪種臨床表現(xiàn)一般不會在上呼吸道感染中出現(xiàn)？

A.外周血白細(xì)胞計數(shù)偏低

B.外周血白細(xì)胞計數(shù)偏高

C.肺部濕啰音

D.有色鼻分泌物

E.咽痛

3．以下哪種情況不需要轉(zhuǎn)診？

A.患者有上氣道梗阻

B.短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭

C.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

D.長期使用免疫抑制劑者

E.高熱，經(jīng)抗菌藥物治療有效

4．以下哪種不是上呼吸道感染的常規(guī)治療方法？

A.臥床休息，多飲水

B.解熱鎮(zhèn)痛藥

C.抗菌藥物

D.右美沙芬

E.偽麻黃堿

5．以下哪種因素不會使感冒風(fēng)險增加？

A.心理應(yīng)激

B.氣候寒冷

C.睡眠減少

D.與感冒患者親密接觸

E.缺乏體育鍛煉

有關(guān)急性上呼吸道感染基層診療指南的內(nèi)容見本刊2019年第5期。