干貨丨急性心梗合并惡性室性心律失常，急性期如何應對？

panky0526 2020-03-16

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急診血運重建及優(yōu)化的藥物治療大大降低了急性心肌梗死（AMI）的并發(fā)癥及死亡風險，但室性心律失常仍然是AMI 后死亡的主要原因之一。心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上猝死，猝死的主要原因為惡性室性心律失常，后者甚至是AMI 的首發(fā)表現(xiàn)。

一

惡性室性心律失常診斷標準及流行病學

惡性室性心律失常，具備以下任何一條，即可診斷。

· 心室率＞230次/分的單形性持續(xù)性室速；

· 心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能；

· 室速伴血流動力學不穩(wěn)定；

· 多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速；

· 特發(fā)性室顫/室撲。

AMI 合并惡性室性心律失常的流行病學及臨床表現(xiàn)，如下圖所示。

二

AMI 合并惡性室性心律失常風險評估與機制

1. AMI 最初幾天發(fā)生的持續(xù)性室性心律失常特點

就診延遲，例如從癥狀出現(xiàn)到進入CCU，轉(zhuǎn)運導致的再灌注延遲，以及患者相關的延遲等；

由于技術原因，血運重建不成功或僅部分成功（嚴重急性缺血）；

既往發(fā)生過心肌梗死或存在電生理不穩(wěn)定傾向，患者在本次急性事件之前就已經(jīng)具有致心律失常的基質(zhì)。

2. 伴以下任意一種情況在初始評估時應考慮發(fā)生惡性室性心律失常風險：

· 發(fā)病后就診較晚；

· 不完全血運重建；

· 先前的事件形成致心律失?；|(zhì)；

· 伴有并發(fā)癥。

3. 發(fā)病機制

惡性室性心律失常的發(fā)病機制，如下圖所示。

三

AMI 合并惡性室性心律失常應對策略

1. 再灌注心律失常與缺血性心律失常區(qū)別

治療前需對心律失常的預后做出判斷，需區(qū)別再灌注心律失常與缺血性心律失常。二者的區(qū)別如下圖所示。

2. 處理原則

一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時應做好氣管插管及心肺復蘇的準備。

若心率≥150次/分，血流動力學穩(wěn)定，可給予藥物治療；若血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓，應盡快給予同步電復律或電除顫。

3. 室性心律失常中國專家共識（2016）

我國共識強調(diào)，糾正誘發(fā)因素，積極血運重建和糾正電解質(zhì)紊亂，如下圖所示。

4. 抗心律失常藥物（AAD）應用原則

在電復律之前一般只用一種AAD。當一種AAD無效后，應考慮電復律；只有頑固性、反復發(fā)生的惡性室性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。

2019年EHRA急性冠脈綜合征和血運重建緊急情況下的心律失常共識推薦如下。

5. 單形性持續(xù)性室速應對策略

血流動力學穩(wěn)定：首選β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。若藥物治療無效，考慮電復律。無論是否同時接受溶栓或直接PCI 治療，對AMI 無禁忌證的患者都應立即給予β受體阻滯劑口服治療。

血流動力學不穩(wěn)定：首選電復律，之后或同時給予胺碘酮300 mg（或5 mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫。如仍無效，可于10~15分鐘后重復追加胺碘酮150 mg（2.5 mg/kg），同法同前。轉(zhuǎn)復后，在初始6小時內(nèi)以1 mg/min的速度給藥，隨后18小時以0.5 mg/min給藥。

6. 多形性室速應對策略

① 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

· 停用一切可能引起QT間期延長的藥物；

· 靜脈補鎂：1~2 g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后以2 g/100~250 ml 液體滴注；靜脈補鉀，補至4.5~5 mmol/L；

· 心動過緩者可用臨時起搏（起搏頻率超過90次/分）；可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心律、縮短QT間期；

· 利多卡因可作為一線用藥，但胺碘酮禁忌使用。

② 不伴有QT延長的多形性室速

可用β受體阻滯劑、胺碘酮；當血流動力學不穩(wěn)定時，及時考慮電復律。

③ 室顫和無脈搏室速

首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常，不推薦使用硫酸鎂。

反復持續(xù)性室速，尤其是多形性室速或室顫是不完全血運重建、急性缺血復發(fā)的提示，應立即行冠狀動脈造影檢查。復發(fā)的多形性室速易蛻變?yōu)槭翌?，β受體阻滯劑有效。此外，深度鎮(zhèn)靜治療可能減少室速或室顫發(fā)作。應用胺碘酮可緊急抑制血流動力學相關的室性心律失常。

④ 急性心梗電風暴