北京中醫(yī)藥大學(xué)   郭少英

慧苡附子敗醬散見于《金匱要略?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八篇》，原文為:“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，慧苡附子敗醬散主之。＂一般認(rèn)為慧苡附子敗醬散用于腸癰已成膿的治療，可以排膿消癰，振奮陽(yáng)氣。其方藥組成很精煉，即慧苡仁附子和敗醬草三味藥物，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，以下將詳述之。

1.癰的病因是寒邪

薏苡附子敗醬散雖然是一張小方，但是其傳達(dá)的思想?yún)s很重要。自古以來(lái)，中醫(yī)所說(shuō)的病因如外感六淫、內(nèi)傷七情等都是由感邪后出現(xiàn)的癥狀，或是所服的湯藥推演出來(lái)。如病人出現(xiàn)惡寒怕冷癥狀，就可以推斷患者是感受寒邪。治病，就要了解疾病的演變過(guò)程，從而做出中醫(yī)的病因病機(jī)分析，再針對(duì)證侯治療，其中病因治療起著重要的作用。客于人體的邪氣如果得不到乃時(shí)的驅(qū)除即使能緩解癥狀，終不能痊愈，如在《傷寒論》中仲景處處強(qiáng)調(diào)某某病幾日，均是為了說(shuō)明疾病的病因。在《金要略》中，張仲景立此方，即暗合《內(nèi)經(jīng)》之旨說(shuō)明了腸癰的病因是感受寒邪。
    古今很多人認(rèn)為《傷寒雜病論》以下簡(jiǎn)稱《傷寒》不是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰成，但是《傷寒》是臨床實(shí)踐的真實(shí)記錄，是個(gè)個(gè)經(jīng)過(guò)實(shí)踐的病案的總結(jié)，《內(nèi)經(jīng)》則是對(duì)普遍自然中所見病癥的概括提煉，是理論的升華，是中醫(yī)的生理病理學(xué)他們雖然不是同時(shí)期發(fā)展的，卻是遙相呼應(yīng)的。因此，可以互相印證，并加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。一提到癰，很多人都認(rèn)為是熱毒壅滯，腐肉為癰，就清熱解毒，排膿消癰，一派寒?之品上陣，但其實(shí)不然。癰，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞?癰疽篇》中記載:“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休，----寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰胂。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿。＂《千金方》中更明確闡明其病機(jī):“由人體有熱，被寒冷搏之，而脈凝結(jié)不行，熱氣壅結(jié)成癰疽”。由此可以看出，仲景深諸《內(nèi)經(jīng)》旨意，認(rèn)為腸癰的病機(jī)雖說(shuō)是熱毒壅滯，但是其最初的病由是寒邪。
   寒邪最易導(dǎo)致凝滯拘緊，有研究證明仲景時(shí)代的氣候較現(xiàn)在寒冷，而且整部《傷寒論》中傳達(dá)出一重要思想，即陽(yáng)氣至重，當(dāng)固護(hù)陽(yáng)氣。若陽(yáng)氣受損，則病癥百出?！秱摗啡珪荚谡撌龊扒忠u人體后的種種癥狀及治療，《金囁要略》里很多種病種也是源于感受寒邪。從本條癥狀的描述中，沒(méi)有任何“傷寒”的表現(xiàn)但是其治療所用的方藥則證明，仲景考慮到了寒邪致病的因素?；圮痈阶訑♂u散由方名的三味藥組成。其中附子的應(yīng)用，正是針對(duì)病因而來(lái)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載的附子的功效為:“味辛，溫。主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，痿蹙，拘攣膝痛不能步行。＂《名醫(yī)別錄》中附子的功效為療:“腰脊風(fēng)寒，腳氣冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，溫中強(qiáng)陰，堅(jiān)肌骨，又墮胎，為百藥長(zhǎng)。＂其主要是用來(lái)去除寒濕邪氣的，金元之后，附子的功用逐漸演變?yōu)闇匮a(bǔ)脾腎之陽(yáng)，成為火神派的傳家寶。但是歷來(lái)大家一致認(rèn)為在本方中，仲景輕用附子是借其辛散之性消癰腫，是一個(gè)反佐藥，持此觀點(diǎn)的學(xué)者，大概是認(rèn)為附子的用量只有二分，而慧苡和敗醬草分別為十分和五分，較附子為重。然而評(píng)價(jià)君臣佐使不僅僅是看藥量多附子作用峻猛，臨床用量偏小，但不能因?yàn)榱啃《鲆暺渲匾饔谩?/p>

由此，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的理論，我們可以推斷，腸癰主要是因?yàn)楦惺芎?，寒邪客于腹部?jīng)絡(luò)，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能及時(shí)溫散塞邪血脈凝澀，營(yíng)衛(wèi)氣血不流通，瘀滯于腸道局部，而發(fā)為腸癰。氣聚為陽(yáng)，氣盛則熱，寒邪不解，衛(wèi)陽(yáng)壅滯到一定程度則化熱腐肉，形成癰膿。曹衛(wèi)不能周流濡潤(rùn)，則肌膚干燥脫屑，如魚鱗狀;氣血壅阻不行，非有形之瘀血痰塊，所以按之濡，無(wú)積聚，如腫狀;脾主大腹，腸屬土臟，寒邪凝滯經(jīng)脈，脾胃不和失卻和之德，則腹皮緊急疼痛
身無(wú)熱，脈數(shù)”一是說(shuō)明非外感陽(yáng)熱之邪導(dǎo)致陰血灼傷，失卻濡潤(rùn);二是說(shuō)明機(jī)體尚未處于陽(yáng)熱熾盛的狀態(tài)。綜合脈數(shù)、身無(wú)熱、陰血失濡、腹部緊急，當(dāng)為腸癰初起，寒邪未解，陽(yáng)熱漸起而未盛，所以仲景采用寒熱迥昇的附子和敗醬草。若寒邪化熱，邪熱壅滯，仲景則立另一名方大黃牡丹湯，以破瘀排膿。

2.慧苡附子敗醬散的方解

關(guān)于慧苡附子敗醬散的方解，筆者認(rèn)為，附子不是作為佐使藥來(lái)使用，而是解寒邪之凝滯收引，去除病因;敗醬草清已結(jié)之癰胂，慧苡仁健脾胃，促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)流行，促進(jìn)人體正常的津液運(yùn)化，去除經(jīng)絡(luò)中因氣血津液壅滯而產(chǎn)生的濕熱之邪。三藥共用達(dá)到寒解熱除癰散之效。

另外一點(diǎn)，該方的劑量以分來(lái)計(jì)算，據(jù)郝萬(wàn)山教授考證，漢代時(shí)候沒(méi)有“分這個(gè)度量衡，從晉代起在漢制的銖和兩之間加了ー個(gè)“分＂，即六銖為ー分，四分為一兩，并認(rèn)為在《傷寒論》中沒(méi)有用到＂分＂。丸散中所用之“分＂，是“等份＂的意思，不是指藥物的重量。但在麻黃升麻湯中及《金匱要略》的一些方劑中用分計(jì)量，應(yīng)為后人在抄寫時(shí)所改。不過(guò)，不管“分＂是等分還是劑量，應(yīng)用時(shí)參考用藥比例就可，不必苛求原方劑量。

方藥下面的煎服方法獨(dú)具特色，原文說(shuō):“上三味，杵為未，取方寸ヒ，以水二升，煎減半，頓服”，就說(shuō)是本方采用的劑型是散劑，但是服法卻卻是煎服不禁讓人迷惑不解，《傷寒》中也有多處用到散劑，其服用方法均為“服方寸ヒ或是取方寸ヒ，用粥或是自飲等和服，《金匱要略》中還有一首類似的方子慧苡附子散，也是“服方寸比＂，而慧苡附子敗醬散如此服法，為何結(jié)合臨床實(shí)踐分析其中原因當(dāng)是附子有大毒，煎服可以減少毒性?；圮痈阶由⑹怯脕?lái)治療胸痹急癥的，急需宣痹通陽(yáng)止痛，正好借用附子之毒，所謂毒，是功用太過(guò)，過(guò)于辛熱，所以不用煎服，直接服用，而此證中，癰腫己結(jié)，不可速攻，如解結(jié)一樣所以仲景選擇煎煮如“方寸ヒ＂大小的藥末

3.啟從

仲景治療腸癰的特點(diǎn)聯(lián)想起來(lái)，就可以理解乳癰急性乳腺炎初期，用艾灸治療的原理。本法治療除了借用艾葉辛香走竄之力散熱毒，更主要的是借助艾葉燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量來(lái)驅(qū)除寒邪。孫思邈在《備急千金要方》中提出:“藥物不及時(shí)，均處以百壯艾灸治療癰疽。＂《外斗正宗》論癰疽的治法與孫思邈同，其日:“癰疽發(fā)背怎生醫(yī)，不論陰陽(yáng)先灸之。＂另外，筆者在隨師跟診時(shí)，老師曾將此方用于少女青春期痤瘡的治療，效果婓然，并強(qiáng)調(diào)如果青春痘已經(jīng)發(fā)膿，此方則不可用。推而廣之，從方藥組成來(lái)看，味藥寒熱并用，慧苡仁可以清濕熱敗醬草可以利濕排膿，在臨床使用時(shí)減少附子用量，借助少量附子振奮陽(yáng)氣，蒸化濕邪，則該方遂成為治療濕熱證的妙方，導(dǎo)師王慶國(guó)教授將此方用于濕熱泄瀉的治療，效果非凡，但附子的用量應(yīng)小。

本方采用的是散劑，查《傷寒》中所有劑型為散劑的方子，如五苓散、四逆散、三物白散、枳實(shí)芍藥散、當(dāng)歸芍藥散、文蛤散等，這些方證的共性就是都有氣血滓液的郁滯結(jié)聚，正如《圣濟(jì)經(jīng)》所說(shuō)“散者，取其漸潰而散解”，這為我們臨床處方用藥提供了一種思路，因病制宜不能一概都用湯劑，因?yàn)樯└子诜?。筆者曾見一名老中醫(yī)治療婦科子宮肌瘤，處以散劑，連服三月，緩消癃塊，效果良好。另有一疑問(wèn)，關(guān)于本方證是腸癰膿已成還是膿未成，筆者認(rèn)為當(dāng)是膿未成理由如下:1.仲景在上一條文明確說(shuō)明用手輕掩癰腫上，有熱感的是已經(jīng)化膿沒(méi)有熱感的是未化膿，本方證條文中，仲景只說(shuō)了“身無(wú)熱”其實(shí)已經(jīng)表達(dá)了腹部沒(méi)有觸及熱感的意思。?如果膿已成，當(dāng)為寒邪已經(jīng)完全化熱，腐肉成膿，此時(shí)不會(huì)是身無(wú)熱，當(dāng)為身大熱，高熱不退，右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛很厲害。由此斷定當(dāng)為膿未成。以上為平時(shí)學(xué)習(xí)經(jīng)典中的一些想法，有臆測(cè)或失誤之處，懇請(qǐng)批評(píng)指正。