【DAY 9】知識就是力量，今天也要加油哦！

康泰wjr圖書館 2020-03-14

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四大經典打卡速背營

同學們好！

今天是四大經典打卡速背營第九天！

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【DAY 9】四大經典打卡背誦營 來自青醫(yī)說執(zhí)醫(yī)考試 00:00 04:07

DAY 3

第二單元傷寒論

一、辨太陽病脈證并治

8. 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之

【原文析義】

本條論述了里虛傷寒而見心悸而煩的證治。傷寒二三日，尚為新病，當見發(fā)熱惡寒無汗等癥，未經誤治即見心中動悸、神煩不寧，當據證以辨，察本證既無無形邪熱擾動胸膈，陽明燥屎內結、邪郁少陽之征，又無水氣凌心之象等，必是里氣先虛，心脾不足、氣血雙耗復被邪擾所致。里虛邪擾，與血不足，心無所主則悸，邪擾神志不寧則煩。治此證者不可攻邪，當建中補虛，益氣血生化之道正氣充盛，則邪氣自退，煩悸自止。此屬先里后表之法，故治宜小建中湯溫中補虛，調補氣血，安內攘外。

【辨證提要】

辨證要點：心中悸而煩，腹中急痛，喜溫喜按，或伴輕微惡寒發(fā)熱。

病機：中焦虛寒，氣血不足，復被邪擾。

治法：溫中補虛，調和氣血。方用小建中湯。

9. 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

【原文析義】

本條討論了小結胸病的證治。小結胸病為結胸的證型之一，其成因與大結胸類似，多為傷寒表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷與痰相結而成。其病變部位局限，正在心下，提示痞硬脹滿僅在心下胃脘部。按之則痛，指疼痛發(fā)生在觸按之后，即觸按則痛，不按則不痛，或不按無顯著疼痛，絕不會出現(xiàn)石硬拒按、手不可近的狀況。脈浮主熱，也示病位較淺；脈滑主痰，也主熱。脈浮滑既是小結胸病的主脈，又提示其主要病機是痰熱相結。本證病變范圍局限，病情輕淺，病勢較緩，故稱之為“小結胸病”。此外，本證還可伴有胸膈滿悶，咳吐黃痰，惡心嘔吐等痰熱在上氣逆不降的癥狀。治用小陷胸湯清熱化痰開結。

【辨證提要】

辨證要點：心下痞硬，按之則痛，胸悶喘滿，咳吐黃痰，苔黃膩，脈浮滑。

病機：痰熱互結于心下。

治法：清熱滌痰開結。方用小陷胸湯。

湯證辨析：大陷胸湯與小陷胸湯均治熱實結胸，不同的是大陷胸湯證為水熱互結于胸腹，證重而勢急；小陷胸湯證為痰熱互結心下，證輕而勢緩。從藥物組成上看，二方瀉熱，大陷胸湯用大黃且量大，小陷胸湯取黃連且量小，二方同可瀉熱但強弱有不同；針對痰水之邪，大陷胸湯用甘遂以逐水，小陷胸湯用半夏以滌痰，逐邪之力有輕重之分；針對邪結，大陷胸湯用芒硝可破結，小陷胸湯用瓜蔞實以開結，二者又有緩急之分。大陷胸湯屬于峻逐攻下之劑，小陷胸湯當屬化痰滌痰之方。

10. 傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫[1]食臭[2]，脅下有水氣，腹中雷鳴[3]，下利者，生姜瀉心湯主之。

【詞解】

[1] 干噫(ài，音愛)：噯氣。

[2] 食臭(xiù，音嗅)：食物的氣味。

[3]腹中雷鳴：指腸鳴劇烈。

【原文析義】

本條論胃虛水飲食滯致痞的證治。傷寒汗出解后，說明表證已解，但“胃中不和”，其原因或因汗不得法，損傷脾胃之氣，或因其人素日脾胃氣弱，以致邪氣乘機內陷，寒熱錯雜，互阻于中焦，使脾胃升降失常，氣機痞塞所致。一般而言，心下痞應但滿而不痛，按之柔軟，此言“心下痞硬”，是謂按之心下有緊張感，說明本證除無形之氣痞塞之外，還夾雜有水飲、食滯的有形之邪。

然雖心下痞硬，卻按之不痛，故仍屬痞證而非結胸之證。“脅下有水氣”，既言病機，提示本證有水飲內停中焦；又言癥狀，即胃脘兩側之脅下有水氣相搏之漉漉作響。脾虛不運，胃氣上逆，水食停滯于胃，故干噫食臭；水氣流于脅下，或走于腸間，則腸鳴下利。治以生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。

【辨證提要】

辨證要點：心下痞硬，按之不痛，干嘔，噫氣帶有食臭味，腸鳴，瀉利，舌淡苔白或黃，多滑膩，脈弦滑，關弱稍沉，或濡數。

病機：脾胃不和，寒熱錯雜，水飲食滯。

治法：和胃降逆，散水消痞。方用生姜瀉心湯。

11. 傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

【原文析義】

本條論述肝氣犯胃，胃虛痰阻證的證治。傷寒發(fā)汗，乃正治之法，或吐或下，則為誤治。所謂解后，是指表邪已解，但脾胃氣傷，脾胃運化腐熟功能失常，痰飲內生，阻于心下，胃氣不和，氣機痞塞，故心下痞硬。胃氣已虛，兼之土虛木乘，肝胃氣逆，則噫氣不除。治宜旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。

【辨證提要】

辨證要點：頻頻噯氣，上腹部痞滿，按之緊硬而不痛，納差，或見呃逆、嘔吐，舌苔白膩或薄白，脈緩或滑。

病機：胃虛痰阻，肝胃氣逆。

治法：和胃化痰，鎮(zhèn)肝逄逆。方用旋覆代赭湯。

湯證辨析：旋覆代赭湯證與生姜瀉心湯證均為傷寒誤治，脾胃之氣受損，而見心下痞硬，噯氣之癥。但生姜瀉心湯證不僅中氣受損，且有水飲食滯，寒熱錯雜，故在心下痞硬的同時，伴見干噫食臭，腹中雷鳴下利，治用生姜瀉心湯，寒溫并用，辛開苦降，和胃散水，消痞止利。旋覆代赭湯證是脾胃受損，痰濁內生，肝氣橫逆，肝胃氣逆，而無寒熱錯雜，故其主癥是肝胃氣逆的噯氣不止而不是心下痞硬，雖噯氣而無食臭，亦無腸鳴下利，故以旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆為治。兩方均重用生姜、半夏化痰散飲，和胃降逆及參草棗之補中益氣。但因生姜瀉心湯證有寒熱錯雜之邪，故干姜、芩連寒溫并用，而旋覆代赭湯證是肝胃氣逆，無寒熱之邪，故不用之，而取旋覆花、代赭石下氣消痰，鎮(zhèn)肝和胃。病機不同，證候各異，治法方藥遂因證而施，當明其異同。

12. 傷寒若吐下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

【原文析義】

本條論服桂枝湯后，熱盛津傷，轉屬陽明病的證治。太陽中風，服桂枝湯發(fā)汗，應“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，否則病不僅不除，而且會發(fā)生種種變證。今服桂枝湯后，汗出太過，若陽熱素盛，或夾有里熱，則易轉入陽明，陽明熱熾，津氣兩傷，故大煩渴不解。大煩渴者，是心煩之甚，口渴之極也，雖大量飲水亦不能解。脈洪大，是陽明之脈，乃里熱蒸騰，氣血鼓動之征。然熱勢雖盛，但氣陰不足，故脈雖洪大，卻一般按之較軟。因病轉陽明，熱盛津傷，故尚可伴有身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、舌苔黃燥等癥。

本條為服桂枝湯，大汗出后，里熱內灼，津氣損傷，病轉陽明，則有大煩渴不解，脈洪大，是脈變證亦變，白虎加人參湯。白虎加人參湯證，陽熱盛極，表里俱熱，氣津亡失，故治當辛寒清熱，益氣生津。方取因汗白虎湯清陽明之燥熱，以保存津液。其用石膏、知母清熱養(yǎng)陰，粳米、甘草養(yǎng)胃和中。多津傷，氣津兩損，故加人參益氣生津，而治煩渴。

【辨證提要】

辨證要點：身大熱、汗大出、大煩渴不解，舌苔黃燥，脈洪大。

病機：陽明里熱熾盛，津氣兩傷。

治法：辛寒清熱，益氣生津。方用白虎加人參湯。

13. 傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

【原文析義】

本條論述了心明陽兩虛的證治。本條冠以“傷寒”，當知本病成因為外感病，若病在太陽，當見發(fā)熱惡寒、脈浮等表證。今不見發(fā)熱惡寒，脈不浮而結代，并見心動悸，陽明病始為太陽而漸內累于心，外邪已罷，僅存里虛之證。因太陽與少陰相表里，若心主素虛，復感外邪，則病邪每每深入少陰，使心臟受邪。心主血脈，賴陽氣之溫煦，陰血之滋養(yǎng)。心之陰陽氣血不足，則見心動悸；心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，則有結代之脈。治宜炙甘草湯補陰陽、調氣血以復脈。

【辨證提要】

辨證要點：心動悸，脈結代。

病機：心陰陽兩虛。

治法：通陽復脈，滋陰養(yǎng)血。方用炙甘草湯。

二、辨陽明病脈證并治

1. 陽明之為病，胃家實是也。

【原文析義】

本條為陽明病提綱《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃?！笔且浴拔讣摇睂嵸W胃與大腸而言?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實?！笔侵皩崱奔葱皻馐?。“胃家實”是仲景對陽明病熱證、實證病理機制的高度概括，后世醫(yī)家將其稱之為陽明病的提綱。

陽明為多氣多血之腑，陽氣昌盛，是以邪入陽明，多從燥化。胃腸燥熱亢盛，其病變以熱實為特征，但分而言之，又有熱證、實證之別。熱證者，是燥熱之邪尚未與腸中之糟粕相結，只是無形之邪熱彌漫全身，以身熱、汗自出、不惡寒反惡熱為主癥；實證者，是燥熱之邪與腸中糟粕相結，形成燥屎而阻于腸道，以不大便、潮熱、譫語、手足濈然汗出、脈沉實有力為主癥。然無論是熱證，還是實證，均屬燥熱實證，故以“胃家實”統(tǒng)括之，本條作為提綱，既明確了陽明病的病位在胃腸，又突出了陽明病的病變性質在于“實”，此乃陽明病辨證的焦點，又是陽明病論治的關鍵。

2. 陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越[1]，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿[2]者，此為瘀熱[3]在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。

【詞解】

[1] 熱越：熱邪向外發(fā)越。

[2] 水漿：泛指飲料，如水、果汁、蔗漿之類。

[3]瘀熱：指邪熱郁滯。

【原文析義】

本條主論濕熱郁蒸于里而致發(fā)黃的證治。陽明病發(fā)熱汗出，是內熱蒸騰，熱邪向外發(fā)越，故不能發(fā)黃。若發(fā)熱僅伴頭汗出，而頸部以下周身無汗，又見小便不利，是熱為濕郁不能宣泄外達而蘊結于里。濕熱熏蒸，故見頭汗出。濕熱郁滯于里，致三焦氣化失司，使無汗或汗出不暢，小便不利等癥更為加劇，二者互為因果，最終導致發(fā)黃。濕熱交阻，氣化不利，津液不布，且熱傷津液，則渴引水漿。此濕熱郁滯于中所致發(fā)黃，治用茵陳蒿湯。

【辨證提要】

辨證要點：身黃如橘子色，目黃，小便深黃而不利，身熱，無汗或頭汗出，齊頸而還，口渴，腹微滿，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。

病機：濕熱蘊結，熏蒸肝膽，腑氣壅滯。

治法：清熱利濕退黃。方用茵陳蒿湯。

3. 三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉側，口不仁[1]面垢[2]，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

【詞解】

[1]口不仁：口中感覺失常，食不知味，語言不利。

[2]面垢：面部如蒙油垢，此因陽明熱濁之氣上熏所致。

【原文析義】

本條論三陽合病，邪熱偏重于陽明的證治及治禁。本條屬倒裝句法，“若自汗出者，白虎湯主之”，應接“遺尿”之后。三陽合病，言太陽、陽明、少陽三經同時發(fā)病。然從癥狀表現(xiàn)看，實以陽明熱盛為主。陽明熱盛氣壅，故見腹?jié)M；邪熱彌漫，經氣不利，故見身重，難以轉側；口為胃之外竅，陽明胃熱熾盛，濁熱上攻，則口不仁；足陽明經脈布于面，熱濁之氣熏蒸于上，故面垢；熱擾神明則譫語。熱盛神昏，膀胱失約，則遺尿。“若自汗出者”是運用白虎湯的辨證關鍵，從185、188條分析，“若自汗出”，正說明太、少之邪已轉屬陽明。因而此證初始是“三陽合病”，而至 “若自汗出”時，已經為陽明一經之病。陽明無形之熱充斥，治宜白虎湯辛寒清熱。若誤用辛溫發(fā)汗，必更傷津液，而使胃家燥熱益甚，譫語加重。若誤用苦寒瀉下，因其里未成實，必傷伐正氣，使陰液竭于下，陽氣無所依附而脫于上，故見額上汗出，手足厥冷之癥。

4. 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

【原文析義】

本條論表里證的辨別及大、小承氣湯證的辨治要點，可分三段來理解。

從“陽明病”至“大承氣湯主之”為第一段。主要講述大承氣湯證的主脈主癥。按一般論，脈遲為寒，但結合癥狀分析，此條脈遲是由于實熱壅結于里，腑氣不通，脈道郁滯所致，故其脈必遲而有力。雖汗出，卻不惡寒，說明表證已無。由于腑氣壅滯，外則影響經脈，氣血運行不利，而身重，內則氣機不得通降，見短氣、腹?jié)M而喘。更見潮熱，是病已轉屬陽明，腑實內結之征。四肢稟氣于脾胃，腸胃燥實，熱迫津泄，故手足濈然汗出。以上諸癥，當是陽明里熱燥結，腑氣不通，燥屎已成之候，故曰“此大便已硬也”。此時攻下條件已經具備，應投與大承氣湯，以峻下熱實。

從“若汗多”至“未可與承氣湯”為第二段，說明不可攻下的情況。若雖汗出較多，但有輕微的發(fā)熱惡寒，表明表證未盡解；其熱不潮，提示腑實未完全形成，故不可給予承氣湯攻下。

自“若腹大滿不通者”至“勿令致大泄下”為第三段，講述小承氣湯證。如果表證已解，腹部脹滿較重，大便不通，氣滯顯著，說明里雖實滿而尚未燥堅，故只用小承氣湯輕下，不可用大承氣湯峻下。

本條一是論陽明腑實兼有表證者不可攻下，當先解表后攻里。二是補述大承氣湯證的又一見癥——手足濈然汗出。三是指出潮熱是大小承氣湯證的重要辨證依據。四是提出“腹大滿不通者，可與小承氣湯”，提示了小承氣湯證重在痞滿。故具有較高的辨證指導意義。

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