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對于某些人而言，血壓“高一點”才是好事。 眾所周知，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）低于120/80 mmHg是正常血壓。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg則達到高血壓的診斷標準。高血壓患者的根本治療目標是通過降低血壓，來降低心、腦、腎及血管的并發(fā)癥以及死亡風險。 “高壓魔咒”帶來的恐懼，似乎使“低一點、再低一點！”成為許多高血壓患者的訴求。然而，是不是所有人都應(yīng)該將血壓控制在SBP 130、甚至120 mmHg以下呢？“一刀切”是否可??？ 近期，一項發(fā)表在《年齡與老齡化（Age and aging）》雜志上的大型研究給出了否定的答案。該研究發(fā)現(xiàn)，SBP<130 mmHg與 75歲及以上人群死亡率增加相關(guān)，這在“體質(zhì)虛弱”的老年者中尤為明顯，將導(dǎo)致死亡風險增加62%[1]！ 圖1：體質(zhì)虛弱老年人的血壓：與心血管結(jié)局和全因死亡率的關(guān)系 什么是“體質(zhì)虛弱”的老年人？為什么這類人血壓高一些才好？ 下面來一同了解這項研究。 啥叫“體質(zhì)虛弱”的老年人？ “高血壓指南劃定的范圍對所有人都是安全的嗎？” 持有這一疑問，來自英國埃克塞特大學的團隊決定分析英國老年人血壓和死亡率的關(guān)系。研究共分析[2]2000年至2014年間40多萬份老年人（年齡≥75歲）的電子病歷，納入人群的平均年齡為79.5±5.2歲，其中59%為女性。
大致而言，幾種身體狀態(tài)可以按照如下標準對號入座：
初步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，研究納入的40余萬老年人中，約半數(shù)以上（26萬人）處于健康狀態(tài)，剩余15萬人則處于不同程度的虛弱狀態(tài)。由此可見體質(zhì)虛弱者在75歲老年群體中占有相當一部分比例。 血壓越低，死亡風險越高！
如下圖（圖2）所示，研究團隊進一步將≥75歲的老年人分成75~84歲和≥85歲這兩個年齡段。首先我們來看75~84歲這一組，在這一組中，SBP與全因死亡率呈現(xiàn)“U型”關(guān)系。 圖2：血壓與全因死亡率的關(guān)系（已多因素校正） 具體而言，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP降低10 mmHg（即SBP=120~129 mmHg）時，健康者的死亡風險升高11%，體質(zhì)虛弱者升高17%；SBP降低20 mmHg（即SBP<120 mmHg）時，健康者的死亡風險升高50%，體質(zhì)虛弱者則更為夸張，死亡風險升高62%之多！ 換言之，即便是健康的老年人，血壓控制在“理想”范圍（即SBP<120 mmHg）就已經(jīng)使死亡風險大幅升高，對體質(zhì)虛弱者來說這種“理想血壓”就更吃不消了。 而有意思的是，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP升高10~20 mmHg（即SBP=140~159 mmHg）時，無論是健康者還是體質(zhì)虛弱者的死亡風險均降低約5%~16%；而在160 mmHg的基礎(chǔ)上，SBP進一步升高10~20 mmHg還會繼續(xù)降低體質(zhì)虛弱者的死亡風險，不過當SBP>170 mmHg時，已經(jīng)不會降低反而開始升高健康者的死亡風險了。 接下來我們再看看≥85歲這一組，還是圖2的下半部分。在這組高齡者中，血壓和死亡的關(guān)系就更令人嘖舌了。與正常血壓（SBP=130~139 mmHg）者相比，隨SBP降低，≥85歲的健康者和虛弱者的死亡風險升高15%~50%；而隨著SBP升高，死亡風險卻始終沒有升高的跡象，即使SBP飆到了令人瑟瑟發(fā)抖的180 mmHg以上，竟還有一定的全員保護作用（健康者、輕度虛弱和中、重度虛弱者的死亡風險分別降低17%、16%和39%）。 也就是說，對于≥85歲以上的高齡者，SBP低于130 mmHg是一件很危險的事情，但飆高到超過180 mmHg反而不用怕！ 怎么樣，這一事實是不是和各位腦子里既定的認知大相徑庭呢？ 高血壓＝高心血管風險，但≠高死亡率！ 為什么75~84歲的老年人與>85歲不同，血壓高于一定程度死亡率會升高呢？這會不會與高血壓引起的心腦血管并發(fā)癥有關(guān)？因此，研究團隊進一步探究了血壓與心衰、心?；蛐呐K血管重建（MIP）、腦卒中的關(guān)系。 結(jié)果如下圖（圖3）所示，與死亡率圖形相一致，75~84歲者血壓與心衰和MIP的發(fā)生基本呈“U型”關(guān)系。 對于健康者和輕度虛弱者而言，SBP高于140 mmHg會導(dǎo)致心衰、MIP和腦卒中的風險升高，低于120 mmHg同樣會導(dǎo)致心衰和MIP的風險升高；對于中、重度虛弱者，血壓升高會導(dǎo)致MIP風險升高，但血壓的高低波動與心衰和腦卒中無關(guān)。 圖3：血壓與心腦血管疾病的關(guān)系 基于以上結(jié)果我們可以得出結(jié)論：盡管血壓升高會增加心腦血管疾病的風險，但高血壓與75歲以上體質(zhì)虛弱的老年人的死亡率無關(guān)。對于這一結(jié)論進行解讀，研究團隊認為老年人多樣且復(fù)雜的病情參與其中。 比起糾結(jié)其中復(fù)雜的原因，發(fā)現(xiàn)、關(guān)注“老年群體血壓偏低與高死亡率關(guān)系密切”這一現(xiàn)象，并幫助制定更好的老年人血壓評估策略則更為實際。 最適血壓范圍是多少？ 看來，“一刀切”的降壓做法并非普適。即便是高血壓這類有明確診斷標準的疾病，在制定具體治療目標時或需“因人而異”。事實上，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]推薦的國民降壓目標也因不同人群而有所不同，其中年齡越高者，可接受的血壓范圍越寬泛： 一般高血壓患者：
老年高血壓患者：
特殊患者：
了解到前述研究中的“體質(zhì)虛弱”概念，我們不難猜想指南的上述推薦或許也有進一步優(yōu)化的空間。未來，我們需要更多的研究來確定積極的血壓控制對老年人是否安全、對哪些患者群體有益，以便使老年人的血壓管理朝著更為個體化的方向發(fā)展。  劉 靖 北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，高血壓專業(yè)負責人，研究生導(dǎo)師。長期從事心血管疾病的預(yù)防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管臨床藥理學研究。 現(xiàn)為歐洲心臟病學會（ESC) 高血壓委員會、歐洲高血壓學會（ESH)血壓監(jiān)測工作組及中華醫(yī)學會心血管病分會（CSC）預(yù)防管理學組委員；中國高血壓聯(lián)盟（CHL）理事兼副秘書長；中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會學科建設(shè)工作組副組長，代謝學組委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會常務(wù)委員；中國老年學與老年醫(yī)學學會心血管病分會委員；中國研究型醫(yī)院學會心臟康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員；北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專家委員會委員；北京健康科普專家；北京市自然基金評審專家；北京市科技獎勵評審專家；2017、2018、2019 年度河北省自然科學基金（網(wǎng)絡(luò)）評審專家；2017 年度國家重點研發(fā)計劃“精準醫(yī)學研究”重點專項終審專家。第 27 屆歐洲高血壓與心血管保護會議主席團成員、第 1 屆亞太心血管代謝綜合征大會主席團成員及中韓聯(lián)合會議主席。 現(xiàn)擔任 Clinical Hypertension、《中華高血壓雜志》、《慢性病學雜志》、《英國醫(yī)學雜志》（BMJ 中文版）編委；《中華糖尿病雜志》通訊編委；《國際循環(huán)》青年編委；Cardiovascular Drugs and Therapy、《中國預(yù)防醫(yī)學》、《中國醫(yī)藥科學》審稿人。 參考文獻： [1]Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, et al. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age Ageing 2020. [2]Leeds Uo. The Electronic Frailty Index Guidance Notes. [3]中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）. 中國心血管雜志 2019. 本文作者：何沙鷗
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