日期：2017-08-15 來源：全國名老中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室 作者：全國名老中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室 

陳學(xué)忠老師運(yùn)用

防己黃芪湯合四神煎治療痹癥驗(yàn)案

佘滟¹  陳學(xué)忠²

1．眉山市彭山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川眉山 620680；2. 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031）

作者簡介：佘滟，女，眉山市彭山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，副主任醫(yī)師, 全國名老中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室彭山班學(xué)員，381385665@qq.com。

通訊作者：陳學(xué)忠，男，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，指導(dǎo)老師，E-mail：sccd865@sina.com。

摘要：陳學(xué)忠老師善用經(jīng)方治療疑難病，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，中醫(yī)造詣深厚，臨床中善于把握病機(jī)，經(jīng)方、時方均靈活應(yīng)用，且在疑難病例的治療中頗有造詣。以防己黃芪湯合四神煎治療痹癥一例，效如桴鼓。

關(guān)鍵詞：防己黃芪湯四神煎 陳學(xué)忠

 陳學(xué)忠主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，中醫(yī)造詣深厚，臨床中善于把握病機(jī)，經(jīng)方、時方均靈活應(yīng)用，且在疑難病例的治療中頗有造詣?，F(xiàn)舉陳老運(yùn)用防己黃芪湯合四神煎治療痹癥一則，見陳老疑難病治療造詣之一斑。

案例：余先生，男，86歲，2017年7月5日“因反復(fù)上肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴發(fā)熱約45天”求治。

先生5月中下旬在省圖書館講學(xué)，自覺辛勞并受涼，次晨起床時感右上肢肘、腕、肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛，右肩部僵硬，上肢活動困難，伴發(fā)熱，體溫38℃左右，至成都市某三甲綜合醫(yī)院就診，檢查示肺部感染，收入呼吸科住院，診斷為:1、肺部感染；2、低蛋白血癥；3、蜂窩組織炎；4、骨質(zhì)疏松等……。經(jīng)呼吸科抗感染對癥治療數(shù)天，右上肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛無明顯改善，醫(yī)院高度重視，請血管外科、皮膚科、風(fēng)濕免疫科會診，查抗O、類風(fēng)濕因子等均無陽性發(fā)現(xiàn)。會診未明確診斷，建議結(jié)合物理治療、予以解熱止痛藥對癥處理，共治療10余日，先生右上肢關(guān)節(jié)腫痛消失出院。出院不到一周，一日忽覺右上肢腕、肘、肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛，右肩僵痛活動不利，伴發(fā)熱，體溫38℃左右，與初發(fā)病時癥狀相似，再次到該醫(yī)院住院，予以輸液、物理治療、解熱止痛藥對癥處理等治療十余日，紅腫疼痛終消，于2016年6月28日再次出院?；丶壹s四五天后，一日晨起，發(fā)現(xiàn)右上肢再次出現(xiàn)肘、腕、肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛，肩部僵痛，先生堅(jiān)決不去醫(yī)院住院，自行在家服用布洛芬止痛，病延2日，先生神萎、納差，痛甚不眠、家屬無路可尋，遂請陳老出診，救先生于病重。

刻診：消瘦、神萎、面色晄白，汗多，右肘、腕、肩關(guān)節(jié)紅腫灼熱，訴關(guān)節(jié)痛甚，右上肢活動不利，不能上舉，因疼痛致眠差，納差不欲食。舌質(zhì)淡紅偏暗苔薄黃微膩，脈細(xì)弱。

診斷：痹癥

辨證：風(fēng)寒濕閉郁，郁而發(fā)熱

治則：急則治其標(biāo)，熱則清之、郁則通之、虛則補(bǔ)之

治法：清熱涼血、益氣通絡(luò)、散寒通絡(luò)

方劑：防己黃芪湯合四神煎加減內(nèi)服

黃芪80g  漢防己30g忍冬藤30g  金銀花30g

川牛膝30g石斛30g  遠(yuǎn)志30g  雞血藤40g

牡丹皮20g桑枝30g  桂枝15g 

3劑，水煎服，一日一劑。

同時予以生大黃30g芒硝30g打粉調(diào)水外敷關(guān)節(jié)紅腫熱痛處。

2017年7月11日先生二診。

先生服藥第二天，疼痛即見明顯好轉(zhuǎn)，服完3劑中藥后，疼痛大減，僅感微痛，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，自行照方繼服中藥3劑，關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，神佳、納可、眠可。上方中去掉桑枝、牡丹皮、金銀花、桂枝、漢防己，加山藥健脾益氣固本，藥如下：

黃芪80g  忍冬藤30g  川牛膝30g  石斛30g

遠(yuǎn)志20g  雞血藤30g  山藥40g

5劑，水煎服，一日一劑。

二周后隨訪，諸癥全消，癥狀無反復(fù)。

討論：痹證，是因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢的病證。主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等。臨床上具有漸進(jìn)性或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。包括現(xiàn)代風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。該病案在綜合醫(yī)院住院，各方檢查后西醫(yī)均不能明確診斷，只得勉強(qiáng)診之為蜂窩組織炎，然該病案以多關(guān)節(jié)游走紅腫熱痛為表現(xiàn)，確應(yīng)屬中醫(yī)痹癥范疇。

防己黃芪湯以黃芪、防己、白術(shù)，甘草、生姜、大棗六味藥組成，出自《金匱要略》，原文有三：1、《金匱要略·痙濕暍病篇第二十二條》 “風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?；2、《金匱要略·水氣病篇第十四條》：“風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛者加芍藥?！?、《金匱要略·水氣病篇·附方》：《外臺》防己黃芪湯：治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸?！?nbsp; 主治風(fēng)水或風(fēng)濕，汗出惡風(fēng)，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮。關(guān)于本方的劑量，日本醫(yī)家丹波元簡認(rèn)為《金匱要略》上的（防己一兩、甘草半兩（炒）、白術(shù)七錢半 、黃芪一兩一分（去蘆））用量是后人改動，而《千金方》所載卻是原方。當(dāng)為：防己四兩、甘草一兩、白術(shù)三兩、黃芪五兩、生姜三兩、大棗十二枚。因此，本方單獨(dú)應(yīng)用時可用大劑量，加味或合方時，可用小劑量。

四神煎出自《驗(yàn)方新編》原著清·鮑相璈，主治：鶴膝風(fēng)，原書載“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以四神煎恒效?！苯M方為生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，金銀花一兩，功效：扶正養(yǎng)陰祛邪，清熱解毒，活血通利關(guān)節(jié)。用法：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。方中藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，照顧全面，堪稱藥簡量大，功專效宏。黃芪一藥重用，味甘性溫，為補(bǔ)氣圣藥，又善祛大風(fēng)，并可固表止汗，托瘡排膿。氣乃血帥，氣行則血行，血行風(fēng)自滅。正氣充足，邪自易除，重用黃芪，用來扶助正氣以統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達(dá)病所，蠲痹除滯，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益陰壯陽，強(qiáng)健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，養(yǎng)陰生津清熱；遠(yuǎn)志味辛、苦微溫，補(bǔ)益心腎，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，預(yù)安未受邪之地，又能祛痰消痛腫；金銀花甘寒，清熱解毒之功頗佳，此可消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛，且可制約黃芪溫?zé)嶂?。總觀諸藥相伍，扶正之功甚強(qiáng)，祛邪之功亦具，真乃補(bǔ)而不滯，清而不寒，大汗而不虛，堪稱為妙方也。

該案患者高齡，年老體弱，外受暑濕與空調(diào)風(fēng)寒之氣交替侵襲，內(nèi)因講座耗傷氣血，內(nèi)氣虧虛，風(fēng)夾寒熱之氣閉郁于表，故見起病迅速，且風(fēng)性善變，病位游走不定。住院輸液治療月余，消炎之品性多寒涼，熱邪暫清，紅腫暫退，然正氣未扶，風(fēng)邪未去，寒邪未消，郁再化熱，故見癥狀反復(fù)，且寒涼傷脾，正氣虧耗日盛，患者出現(xiàn)神萎、納差。首選防己黃芪湯扶正益氣祛濕，只取黃芪、防己重用，去掉原方中白術(shù)、草、姜、棗，蓋因氣當(dāng)急固，脾虛不可速補(bǔ)，且陳老認(rèn)為白術(shù)甘苦溫，有耗氣傷陰之嫌。合用四神煎全方，方中金銀花和忍冬藤同用，意為《本經(jīng)》金銀花入藥原為全草入藥，清熱解毒之效更宏。關(guān)節(jié)紅腫較盛，加入牡丹皮清熱涼血，雞血藤、桑枝、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。同時“急則治其標(biāo)”，予以大黃芒硝外敷于局部活血化瘀，清熱解毒、利濕消腫。初診辨證精當(dāng)，用藥即見明顯好轉(zhuǎn)，不僅自覺疼痛大減，且關(guān)節(jié)紅腫癥狀也基本全消。二診時去掉防己、金銀花、牡丹皮、桑枝、桂枝等治標(biāo)之品，僅予以四神煎加雞血藤活血通絡(luò)，重用山藥平補(bǔ)脾腎，充分體現(xiàn)了陳老治病顧護(hù)正氣，中病即止的思想。

患者反復(fù)在三甲綜合醫(yī)院住院，不僅耗費(fèi)財(cái)力，更耗費(fèi)心力，患者已感治療無望。陳老以深厚的中醫(yī)功底，再現(xiàn)中醫(yī)之神奇療效，也激勵我輩當(dāng)努力傳承，將祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大，造福更多大眾。