2020-03-12 11:30:34

原標題：傳染病與人類社會-一部夢魘與進步交織的歷史

人類社會發(fā)展的歷史，從某種意義上說也是一部和傳染病的斗爭史，每一場“戰(zhàn)役”都可能對人類帶來重大影響，甚至改變?nèi)祟悮v史的發(fā)展進程。在傳染病流行過程中，人的生命會受到威脅，經(jīng)濟遭受重創(chuàng)，但每次傳染病的爆發(fā)也是一本鮮活的教材，促使我們從中吸取教訓，增強智慧。

文/郭曉奎 博士（上海交大醫(yī)學院-國家熱帶病研究中心）

一、重大傳染病對人類社會進步的影響

從上世紀至今的一百多年中，由于傳染病而導致的死亡人數(shù)是16.8億，是戰(zhàn)爭死亡數(shù)的10多倍，因此傳染病是影響我們?nèi)祟惿鐣淖钪匾囊蛩刂?。包括天花、鼠疫、麻疹、艾滋病、流感、霍亂、傷寒、結核病還有黃熱病等，都曾經(jīng)或正在給人類帶來巨大的災難，但促進人類社會的巨大變革。

1.雅典大瘟疫

公元前四世紀，雅典文明得到了空前發(fā)展，建立了世界上第一個民主制度，但是它由興盛到衰落也只不過經(jīng)歷了50年左右的時間，究其原因，除了戰(zhàn)爭，瘟疫的流行是一個非常重要的因素，這就是雅典大瘟疫。它的發(fā)生使繁榮的古希臘變?yōu)橐黄瑥U墟。經(jīng)過考古家的發(fā)現(xiàn)，雅典瘟疫的可能是由立克次體引起的流行性斑疹傷寒。在與這場瘟疫的斗爭中，傳說一位醫(yī)生——著名的希波克拉底發(fā)揮了至關重要的作用，他通過觀察發(fā)現(xiàn)火能夠阻擋疫情的擴散，城中各處燃起的火堆緩解了疫情，這算是人類在傳染病控制方面最初的嘗試。同時他也在醫(yī)者的道德規(guī)范方面有特別的貢獻，就是希波克拉底誓言——我們每個醫(yī)生遵循的醫(yī)德規(guī)范，也是從那時傳承和完善發(fā)展到現(xiàn)在的。

2.安東尼瘟疫

安東尼瘟疫發(fā)生于公元164-191年，死亡人數(shù)約為500多萬。而這次瘟疫的病原到現(xiàn)在學術界還存在著爭議，可能是天花、鼠疫或者是流感，這一次瘟疫奪走了羅馬帝國的黃金歲月，同時導致基督教的崛起。

3.鼠疫

鼠疫是傳染性最強，死亡率最高的一種烈性傳染病，在我國的傳染病防治法中，它屬于甲類傳染病中的第一個，也被稱為“一號病”。鼠疫是在所有的疾病中對人類社會進步影響最大的一個。師道南所著《死鼠行》中描述“東死鼠，西死鼠，人見死鼠如見虎。鼠死不幾日，人死如圻堵”，就是反映鼠疫發(fā)生時的慘狀。

鼠疫曾經(jīng)引起過三次世界大流行，第一次在公元5~7世紀，查士丁尼一世在位期間，當時查士丁尼原本希望復興整個拜占廷帝國，但是由于這次瘟疫的流行，造成當時人口四分之一以上的減少，使查士丁尼的夢想破滅，接下來歐洲進入了中世紀。

第二次流行就是歷史上著名的黑死病，導致了歐洲二千五百萬人的死亡，使中世紀提早結束。黑死病是中世紀黑暗的幫兇，但是正是因為黑暗到了極致，促進了文藝復興，在這個過程中，歐洲的社會、政治、文化和科技衛(wèi)生革命都因為黑死病帶來的教訓有了巨大的進步。社會發(fā)展方面，由于人口巨減，勞動力匱乏，工資不得不提高，這樣很多人有能力購置自己的土地，導致了農(nóng)奴制的瓦解；政治方面，教會在黑死病面前的無力和軟弱，使得人們開始產(chǎn)生認識到，上帝無法在瘟疫面前拯救自己，出現(xiàn)了人文主義思想的復蘇，教會統(tǒng)治的根基動搖，社會開始向現(xiàn)代文明社會發(fā)展?？萍嘉幕厦妫砣宋锸桥ｎD，他在數(shù)學和物理方面都有很多突出的貢獻。黑死病的發(fā)生促進了衛(wèi)生革命，使得人們加強了城市衛(wèi)生基礎設施建設，包括水處理、垃圾處理等，傳染病的隔離制度出現(xiàn)，衛(wèi)生局也成為了城市里的永久機構。

第三次鼠疫的暴發(fā)對我們國家的影響比較大，加速清朝的終結和國民政府的建立。第三次大流行導致了一千五百萬人的死亡，主要波及亞歐大陸，在中國有云南、廣東等地，尤其是1910~1911年左右東北鼠疫的暴發(fā)。這次暴發(fā)比較特殊，以往人們認為是鼠疫通過鼠蚤傳給人，但東北鼠疫的發(fā)生明顯符合人傳人的特征，而在這場瘟疫的控制過程中，一位華人走上歷史舞臺，他就是伍連德，他是畢業(yè)于英國劍橋大學的博士，授命到東北控制疫情。在東北，他采取了一些比較科學的舉措，包括發(fā)明了伍氏口罩、隔離制度、病人尸體焚燒滅菌等，這些制度的建立都對疫情的控制起了決定性的作用，受到了國際學術界的認可。他的主要成果發(fā)表在當時的《柳葉刀》雜志上，同時他也作為大會主席主辦了中國第一次國際學術會議，討論鼠疫的防控進展。伍連德是中華醫(yī)學會的創(chuàng)立者之一。

4.天花

天花是由天花病毒引起的一種烈性傳染病，長期嗜虐人間，天花改變了美洲的歷史，哥倫布發(fā)現(xiàn)美洲大陸后，殖民者引入了天花病毒及黃熱病病毒，導致了90%以上原住民的死亡，這才使得法國、英國、西班牙、荷蘭、葡萄牙等歐洲幾個帝國在美洲建立了。

天花是被人類消滅的第一個重大傳染病，是人類與傳染病的斗爭中的巨大成就，有效的牛痘苗就是取勝的法寶。天花疫苗共經(jīng)歷了兩個階段。第一個階段就是人痘接種，最早從古代中國和印度流傳到歐洲，人痘接種雖然有效，但是它的安全性得不到保障；第二個階段就是1774年JESTY、FEWSTER和ROLPH等創(chuàng)立牛痘接種，后由琴納把牛痘苗接種預防天花這個技術推廣到了全球。在全球進行大規(guī)模接種以后，阻斷了天花的傳播。最后一例天花病例是1978年被發(fā)現(xiàn)的，1980年世界衛(wèi)生組織宣布世間再無天花。通過天花的預防，人類建立了預防勝于治療的思想，但是這個思想在上個世紀末的時候，被很多人忽略甚至遺忘了，這是本世紀，尤其是最近二十年新發(fā)傳染病防控不太令人滿意的原因。

5.黃熱病

如果從歷史的角度來講，是黃熱病把法國的三色旗換成了美國的星條旗，原來北美法屬占了很大比重，由于爆發(fā)了黑奴起義，所以拿破侖派出部隊鎮(zhèn)壓，但是由于黃熱病的暴發(fā)導致他的三萬多軍隊接近80%的人死亡，使得拿破侖打消了成為美洲皇帝的夢想，將重心轉到歐洲。同時他將路易斯安那賣給了美國，使美國得到了進一步擴展。

黃熱病是通過蚊子進行傳播的急性傳染病，和天花、鼠疫、霍亂并列為國際上四大需要檢疫的傳染病，目前黃熱病在中國屬于輸入型，所以我國的甲類傳染病中，黃熱病沒有列入，但黃熱病疫苗是去非洲旅行前強制接種的疫苗之一。

6.霍亂

霍亂的病原體是霍亂弧菌，主要是通過污染水源和食物傳播。有記載以來，霍亂發(fā)生過七次全球大流行，導致了五百多萬人的死亡，霍亂也是我國甲類傳染病之一。但是它推動了人類在飲水衛(wèi)生和排污設施的革命，使得無論在歐洲還是亞洲，衛(wèi)生設施方面得到了很多的改進。

7.流感

流感每年都有局部流行，也多次導致全球流行，如上個世紀的亞洲流感、香港流感以及2009年H1N1等等。最慘烈的一次是1918~1919年西班牙流感，導致了全球四千多萬人死亡，從某種角度上講它使第一次世界大戰(zhàn)提早結束。新的流感病毒通常來源是禽流感病毒，先感染豬，由于豬體內(nèi)既有禽流感病毒受體又有人流感病毒受體，故可以在豬體內(nèi)進化獲得感染人的能力而感染人，引起大流行。

8.艾滋病

到目前為止，艾滋病仍然是和瘧疾、結核并列的全球亟待控制的三個重大傳染病之一。艾滋病出現(xiàn)后，人類一直在進行科學研究，希望能夠在治療和疫苗上有所突破，但到目前為疫苗研發(fā)沒有取得實質性的突破?，F(xiàn)階段可以通過藥物有效控制病毒的復制，但不能完全從人體中清除這種病毒。

艾滋病對人類社會發(fā)展也起到了一定的推動作用，一是使得人們倡導更健康的生活，由于艾滋病通過血液或性傳播，人們在生活中就開始不共用牙刷、剃須刀以及注射器，也重塑了人類性道德和性倫理。在控制艾滋病方面，全球人類摒棄政治和宗教隔閡，做到了真正意義上的全球性合作。

9.結核病

結核病又被稱為白色瘟疫，是由結核分枝桿菌所引起的，實際上結核病每年都會導致一百多萬人死亡，排在細菌性疾病致死的首位。在上個世紀中，它導致了大約一億人口的消減。結核病曾經(jīng)一度銷聲匿跡，近幾十年它卷土重來主要與耐藥結核分枝桿菌的產(chǎn)生和艾滋病的流行有關。

10.瘧疾

瘧疾是由按蚊傳播的寄生蟲病，以前在我國大量流行，目前90%發(fā)生在非洲，主要危害的是兒童。在與瘧疾斗爭的過程中，至少有五位科學家曾獲得諾貝爾獎，但是瘧疾到現(xiàn)在仍未得到很好的控制，并無有效的疫苗，雖然有奎寧、青蒿素等藥物，但耐藥性的產(chǎn)生也阻礙了瘧疾的治療。因此全球基金會、世界衛(wèi)生組織等仍把瘧疾作為全球性重大傳染性疾病來進行防控。

11.麻疹

麻疹雖然在歷史上導致的死亡人數(shù)是比較多的，由于麻疹疫苗的使用該疾病得到有效控制。但由于疫苗接種人數(shù)下降，近年來麻疹的病例數(shù)出現(xiàn)了反彈， 2019年，愛爾蘭、澳大利亞、英國、美國都出現(xiàn)了新的病例。

二、全球化壓縮了傳染病傳播的時間和空間

我們現(xiàn)在面對的，是新發(fā)傳染病的不斷威脅。新發(fā)傳染病，是指人群中新出現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)，但發(fā)病率或地理分布迅速增加和擴大的傳染病，包括微生物的變異導致的新傳染病和由耐藥或公共衛(wèi)生體系破壞等原因導致的以往傳染病再發(fā)。

新發(fā)傳染病的特點，第一個就是人獸共患病比例的增加，特別是近20年發(fā)生的新發(fā)傳染病，基本上都屬于人獸共患??；另外傳播方式越來越多樣化，給傳染病的預防和控制帶來很多困難。新發(fā)傳染病傳播速度驚人，伴隨著全球化的發(fā)展， 24小時傳染病就可以通過飛機傳遍全球。新發(fā)傳染病的病原體變異導致的耐藥或者毒力變異也是一個突出的方面，出現(xiàn)了許多超級細菌。新發(fā)傳染病潛伏期的不確定也導致了我們防控的困難。

所有這些新發(fā)傳染病應該說都是人類改造世界的一個副產(chǎn)物，這個副產(chǎn)物可以說是“負產(chǎn)物”，也可以說是“副產(chǎn)物”，因為人類不可能停止改造世界，因此也無法阻止新發(fā)傳染病的發(fā)生。好在這些傳染病有一個特征，就是傳染性越強的疾病往往致死率并不高，這給我們控制疫情也提供了一個好的契機。

近40年發(fā)生的新發(fā)傳染病，幾乎世界上每個國家都受到了波及，既有新發(fā)的，也有再發(fā)性的傳染??；既有人畜共患病，也有因為病原體的變異導致的。而從2001年開始到現(xiàn)在的這20年時間，平均每年都有一到兩種傳染病在流行過程中，其中最重要的有SARS、H7N9還有MERS，一直到現(xiàn)在的冠狀病毒病。

影響新發(fā)傳染病的因素有消除的因素，也有促進的因素。消除的因素針對的是如何控制病原或者限制他的傳播，增強宿主的免疫力。還有就是居住條件和生活方式，其中居住條件在城市里面尤為重要，SARS期間就體現(xiàn)了這一點，在香港，當時居民樓的設計不利于通風，所以會出現(xiàn)一個居民區(qū)的暴發(fā)，而其他一些地區(qū)這種現(xiàn)象就比較少。再有就涉及到食品和水的安全問題，以及抗生素正確的使用、衛(wèi)生設施改進，當然這個改進是持續(xù)性改進。免疫預防，免疫落實的問題也很突出。在我們的生活中，這些因素幾乎每年都在改進，但是是一個潛移默化的過程。促進的因素中主要包括：病原的適應與變異，比如說這次冠狀病毒已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它存在著變異，當然更重要的是指超級細菌。再有一個就是公共衛(wèi)生設施，由于戰(zhàn)爭或者是經(jīng)濟衰退得不到有效的改善。除此之外就是氣候和環(huán)境的變化，特別是全球變暖、土地利用導致的植被損傷。還有人群密度和行為的變化，工業(yè)革命、旅游貿(mào)易等影響因素。

當然這里面最重要的因素還是全球化，比如交通系統(tǒng)的發(fā)展，特別是像高鐵和飛機的普及化，壓縮了傳染病傳播的時間和空間，促進了跨國傳播包括國際旅行、動物貿(mào)易、人口流動。比如黑死病的流行是通過海傳進行擴散的，而2003年的SARS主要是通過飛機進行播散的。這不是某一個國家的問題，而是國際性的問題。

三、疫病離人類很近很近

無論是新發(fā)傳染病還是傳統(tǒng)傳染病，最難控制就是經(jīng)呼吸道傳播的傳染病，這也是本次新型冠狀病毒的特征之一。結核病、禽流感、SARS都屬于呼吸道傳播的傳染病。

新型冠狀病毒病由冠狀病毒所引起，冠狀病毒為單正鏈RNA病毒，之所以被命名為冠狀病毒，就是因為它的外形像王冠狀。冠狀病毒更多的是導致動物疾病，特別是養(yǎng)殖業(yè)，家禽和家畜是感染比較多，每年從春天開始病毒就會從廣州一直上行到大連。

冠狀病毒科共有四個屬，感染人的主要是β屬，α屬主要感染動物，γ和δ基本上是感染野生動物為多，β屬中有7種可以導致人疾病的，主要表現(xiàn)為普遍感冒，占到所有病原引起普通感冒的10%~30%，因此冠狀病毒離我們并不遠。

冠狀病毒真正意義上的烈性傳播是從SARS開始的，SARS是由SARS冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道綜合癥。SARS 2003年在中國暴發(fā)，中國科學家開始將它命名為非典型肺炎，因為當時中國衛(wèi)生部專家當時在顯微鏡下看到了包涵體，包涵體是由病毒或衣原體在細胞內(nèi)形成的，同時這種病原引起的疾病，肺部的影像特點都不典型，和典型的大葉性肺炎有很大的區(qū)別，所以當時人們就猜測可能是類似于衣原體的病原引起的非典型肺炎，只不過具有較強傳染性，就加了一個傳染性非典型肺炎，但實際上這是一個錯誤的疾病的命名，錯誤的病原的猜測。后來國際學術界發(fā)現(xiàn)，這種病原引起的疾病不只是一個肺炎的表現(xiàn)，而應該是一種急性呼吸道綜合癥，特別是前面要加一個“嚴重”這兩個字的描述更準確，病原鑒定也顯示屬于冠狀病毒，所以后來將這種冠狀病毒命名為SARS冠狀病毒。由于中國采取了有力的補救措施，SARS當年的暴發(fā)用了幾個月的時間控制了，雖然導致全球患病例數(shù)是八千多，但是最后死亡人數(shù)沒有超過一千。

接下來導致人類重大傳染病的是MERS冠狀病毒，引起的疾病又稱之為中東呼吸道綜合癥，這種疾病在沙特阿拉伯首次出現(xiàn)的，駱駝作為它的宿主，通過呼吸道傳播。這次的新冠病毒疫情，國際對它的命名是2019冠狀病毒病，病原名稱是SARS冠狀病毒2型，和2003年的SARS冠狀病毒被認為是同一家族。

到目前為止，2019冠狀病毒病疫情累計確診已經(jīng)超過八萬人。

四、對新發(fā)傳染病的思考

1、完善公共衛(wèi)生體系的建立

防控策略的完善有賴于公共衛(wèi)生體系的建立。談到公共衛(wèi)生，首先要明確衛(wèi)生的概念，衛(wèi)生的概念初期是相對于潮濕、骯臟，就是干和凈的意思。衛(wèi)生的結果就是健康，所以有時衛(wèi)生和健康會用同一個詞Health。衛(wèi)生的直接目的就是養(yǎng)成干和凈的習慣，因為干對應的是潮濕，而潮濕的環(huán)境有利于微生物的生長，凈的對應詞就是骯臟，骯臟就是蛋白質或者是一些有機成分聚集，這樣也有利于微生物的滋生，所以說干和凈就是衛(wèi)生的初期含義。衛(wèi)生進一步的含義就是創(chuàng)造一個干凈有序的生活和居住環(huán)境，包括空氣、飲用水和食品，還有我們居住的環(huán)境。

關于公共衛(wèi)生，它的的核心實際上是利他精神和合作精神理念的一個貫徹，通過有組織的社會行為預防疾病、促進健康的科學和技術，核心目的是保證全體國民健康。

不久前世界衛(wèi)生組織宣布將新冠疫情列為國際關注的公共衛(wèi)生緊急事件，公共衛(wèi)生緊急事件的定義是：一次非同尋常的事件，通過國際間疾病傳播，對其他國家的公共健康構成威脅，可能需要國際響應。這個定義意味著公共健康威脅超過了受影響國家的邊界，可能需要采取迅速的國際行動。

對于傳染病的控制，實際上人類還是有很多可圈可點的成績，現(xiàn)在有兩種傳染病，一種是動物的牛瘟，一種是人間的天花，都在全球得到了消除。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)計劃2000年消除的脊髓灰質炎，到目前為止仍然還沒有消滅，還有一個就是麥地那龍線蟲病。其他還有一些可能被消除的疾病，和人有關的是麻疹、腮腺炎和風疹，這幾種都是只在人間傳播的疾病。我們的理想狀態(tài)是把這些疾病全部消滅，但客觀上存在著諸多的困難。

從古至今，控制傳染病主要是三個策略：管理傳染源，切斷傳播途徑和保護易感人群。管理傳染源，第一個是對患者隔離，病原攜帶者也要進行發(fā)現(xiàn)和隔離，密切接觸者的管控；如果是人獸共患病，還要有管理野生動物和家畜。切斷傳播途徑最有效的方式就是隔離。而保護易感人群，除了隔離以外，藥物預防和免疫預防是主要的方面。

國際上或者一個國家或地區(qū)應急的管理框架主要包括：政策和資源、規(guī)劃和協(xié)調(diào)、信息、衛(wèi)生基礎設施、衛(wèi)生相關服務和社區(qū)應急風險管理。

從整體上來說，控制這類傳染病我們必須改變重治輕防的理念，防控體系必須前移，這在國內(nèi)已經(jīng)達成了共識，并逐漸落實到政策層面。同時更要強化“全健康”理念的落實，這個落實不能停留在概念上，還要落實在實際操作層面，比如說人才培養(yǎng)層面就是我們必須要考慮的，這次疫情我國的流行病學專家和傳染病學專家，在國際化、國際溝通和世界衛(wèi)生組織溝通方面都有需要完善的地方，特別是從疾病的名稱上和國際不能很快接軌，這就體現(xiàn)了我們的水平還是需要提升的。此外還必須強化國家政府間、非政府組織間和多學科之間的合作。我們和傳染病的戰(zhàn)爭從沒有結束，也永遠不會結束，關鍵問題是在各項戰(zhàn)爭中我們?nèi)绾伟盐罩鲃拥牡匚弧?/p>

2、從自身做起

新發(fā)傳染病如果源于動物，相較于人與人之間的傳播，對于動物源頭的控制可能更為重要。新發(fā)傳染病源于動物的原因主要是人對動物領域的侵占，對環(huán)境的破壞和對環(huán)境破壞的副產(chǎn)品。如果要想從源頭進行控制，必須從“全健康”角度考慮。另一個就是關于人類道德規(guī)范的約束，如果是患了病后，大家都能進行自我隔離，那么可能對他人的影響是最低的。如果都能堅守這個道德規(guī)范，我們的疫病控制起來就容易得多。

接下來我們還需要從每個人站在自己的角度進行反思，這個反思可能每個人的角度是不同的，比如說作為一個普通公民它的底線在哪里？我認為慎獨和誠信是必須的，同時我們必須時刻尊重生命和尊重自然。尊重生命是和我們每個人相關的，尊敬自然就不僅是我們自身的問題，還包括動物和環(huán)境的問題，當然更高一個層級就是利他責任與擔當?shù)膯栴}，要求我們每一個國民素質的提升。