作者：積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 蔣協(xié)遠(yuǎn)

近年來對肘關(guān)節(jié)損傷的重視日益增加，對其認(rèn)識(shí)也不斷加深，治療上也有很多進(jìn)步，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

對肘部損傷的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深

對于以前就有很多認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)的肱骨遠(yuǎn)端骨折、橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、孟氏骨折等損傷，隨著認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，在損傷機(jī)制、損傷性質(zhì)、損傷的共性和個(gè)性、診斷和鑒別診斷以及治療的關(guān)鍵要點(diǎn)等方面，有了更深刻的理解與更清晰的鑒別，治療也更具針對性。治療方法在不斷創(chuàng)新或改進(jìn)，療效相應(yīng)得到部分改善。

肱骨髁間骨折

自30年前國內(nèi)開始引入AO組織推薦的垂直雙平面雙鋼板固定后，大部分此類損傷的治療結(jié)果可以預(yù)期，但仍有一些療效不滿意。我院自1989年6月至1998年8月采用這種固定方式治療212例，31．6％的患者療效不滿意。近10年來又有許多相關(guān)研究，且引入了“平行雙鋼板”固定的理念，開始采取鎖定鋼板及解剖鎖定鋼板等。但總體來看，它仍是一個(gè)“沒有解決”的骨折（un-solvedfracture）。

橈骨頭骨折

早年間因?yàn)闆]有合適的內(nèi)固定物及對其認(rèn)識(shí)不夠，對較為嚴(yán)重的橈骨頭骨折常采取單純橈骨頭切除治療，常合并許多潛在并發(fā)癥，包括肘部疼痛、不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻加大、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。隨著對橈骨頭生物力學(xué)及合并損傷的認(rèn)識(shí)，小型內(nèi)固定物及金屬人工假體的應(yīng)用，使得其療效明顯改善。在實(shí)際操作中，若用鋼板固定，則很難完全避開“安全區(qū)”（safezone），從而影響前臂旋轉(zhuǎn)，建議用較小的內(nèi)固定物，也要注重保守治療。大部分橈骨頭骨折屬輕度移位，對于相對穩(wěn)定者，體檢如發(fā)現(xiàn)對前臂旋轉(zhuǎn)不構(gòu)成骨性阻擋，可采取非手術(shù)治療，大多療效滿意。目前臨床有手術(shù)擴(kuò)大化趨勢，需盡量避免。

鷹嘴骨折

張力帶法治療鷹嘴骨折很早就得以普及，大部分治療結(jié)果滿意。但近年來逐漸認(rèn)識(shí)到有些復(fù)雜粉碎骨折，如向后孟氏骨折、經(jīng)鷹嘴骨折脫位等，單純用張力帶并不能獲得有效穩(wěn)定性，需根據(jù)不同骨折的特點(diǎn)選用合適的內(nèi)固定物。對于鷹嘴骨折，首先要明確診斷和鑒別診斷，了解不同損傷的特點(diǎn)，之后采取針對性治療。

孟氏骨折

早年所有文獻(xiàn)里孟氏骨折均不包括鷹嘴骨折。1967年，Bado提出了Monteggia損傷的概念，即任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位。分為4型：Ⅰ型，尺骨干骨折向前成角合并橈骨頭后脫位；Ⅱ型，尺骨干骨折向后成角合并橈骨頭后脫位；Ⅲ型，尺骨近端干骺端骨折合并橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位；Ⅳ型，尺橈骨近1／3雙骨折合并橈骨頭前脫位。

Jupiter等對Ⅱ型，即向后孟氏損傷又進(jìn)一步分為4個(gè)亞型：A型，尺骨骨折涉及鷹嘴遠(yuǎn)端及冠狀突水平；B型，尺骨骨折位于干骺端和骨干交界處，恰位于冠狀突以遠(yuǎn)；C型，尺骨骨折位于尺骨干；D型，尺骨骨折多段粉碎，涉及到1個(gè)以上的區(qū)域。向后孟氏損傷是非常嚴(yán)重的一類復(fù)雜損傷，要注意正確診斷與鑒別診斷。

此損傷主要是以骨性不穩(wěn)定為主，治療也主要是針對骨折復(fù)位和固定并復(fù)位橈肘部創(chuàng)傷的治療進(jìn)展與思考骨頭脫位或骨折脫位，關(guān)鍵是重建尺骨近端長度和對線，解剖復(fù)位并牢固固定，建議用預(yù)彎的鋼板置于尺骨背側(cè)，近端包繞鷹嘴。尺骨近端粉碎骨折可用鋼板加克氏針張力帶固定，既能在鋼板固定時(shí)很好地維持尺骨復(fù)位，又能通過克氏針或張力帶進(jìn)一步加強(qiáng)固定，還能通過鋼絲固定兩側(cè)的粉碎骨折塊。單純用張力帶固定不可靠，不推薦采用。

肘關(guān)節(jié)新的損傷名稱和治療方法的出現(xiàn)

對于肘關(guān)節(jié)損傷，新的概念和損傷名稱（尤其是特殊組合損傷的診斷）、新的治療方法以及新的內(nèi)外固定材料等逐漸被認(rèn)識(shí)并接受，并通過不斷的臨床實(shí)踐積累大量經(jīng)驗(yàn)，形成了有一定特色的診斷、治療方法。

Essex－Lopresti損傷

指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，是一種較少見的前臂及腕、肘部同時(shí)受累的損傷。治療原則是恢復(fù)或重建橈骨長度，同時(shí)復(fù)位并穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。首先應(yīng)恢復(fù)或重建橈骨長度，并盡量在早期對橈骨頭骨折切開內(nèi)固定，如粉碎嚴(yán)重不能內(nèi)固定則應(yīng)采取人工橈骨頭置換。禁忌單純Ⅰ期切除橈骨頭，否則可導(dǎo)致橈骨向近端移位，并產(chǎn)生嚴(yán)重的前臂及肘腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。早期診斷和治療非常重要，一旦漏診或治療錯(cuò)誤，陳舊損傷則非常難處理，且效果常常不佳，甚至多次手術(shù)后會(huì)造成惡性循環(huán)。切忌只注意到橈骨頭骨折，而忽略下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

Criss－cross損傷

創(chuàng)傷后單純或合并橈骨骨折的下尺橈不穩(wěn)定臨床多見，同時(shí)發(fā)生下尺橈脫位合并橈骨頭脫位的報(bào)道則很少。不合并骨折的成人創(chuàng)傷后單純橈骨頭脫位和單純下尺橈脫位都很少見，同時(shí)發(fā)生的橈骨頭脫位和下尺橈脫位更少見。此損傷只有近年才有報(bào)道，之前的很多病例可能被忽略或漏診。

Leung等用“絞鎖損傷”（Criss－cross）的機(jī)制來解釋下尺橈脫位合并上尺橈不穩(wěn)定，骨間膜在前臂兩骨之間起到一個(gè)“樞軸”（pivot）作用，可以看作是一種嚴(yán)重的單一尺橈脫位，軸向應(yīng)力也可能起到一定作用。因此，對之前認(rèn)為的“單純”上尺橈或下尺橈脫位，應(yīng)注意是否有“絞鎖損傷”可能。如果漏診上或下尺橈脫位，后期處理則療效不佳。與Essex－Lopresti損傷不同，此時(shí)骨間膜作為“樞軸”，因此往往完整，而Essex－Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈脫位，是骨間膜中央束損傷后，橈骨整體向近端移位。

對于Criss－cross急性損傷，先在麻醉下試行閉合復(fù)位，如不成功則切開復(fù)位。但術(shù)中一定要注意在透視下同時(shí)檢查上下尺橈的穩(wěn)定性，如在一定范圍內(nèi)上下尺橈均穩(wěn)定，則無須內(nèi)固定，用長臂石膏制動(dòng)于屈肘90°，及上下尺橈均穩(wěn)定的前臂旋轉(zhuǎn)位置。在首先穩(wěn)定橈骨頭的前提下，如果下尺橈不穩(wěn)定，可用克氏針固定下尺橈，然后用石膏制動(dòng)。

對于Criss－cross陳舊損傷，同時(shí)復(fù)位上下尺橈關(guān)節(jié)很困難，由于骨間膜攣縮及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，加之術(shù)后制動(dòng)，使治療結(jié)果難以預(yù)測。Tosun等曾報(bào)道1例陳舊損傷，治療前有明顯的患肢無力、肘彈響及畸形，橈骨頭切開復(fù)位失敗后采用橈骨頸短縮截骨才使得上下尺橈復(fù)位。但由于病例少，目前尚無成熟經(jīng)驗(yàn)，也更加證明早期診斷和治療的重要性。

肘關(guān)節(jié)置換

全肘置換（totalelbowarthroplas-ty，TEA）已經(jīng)是比較成熟的技術(shù)，主要適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），退行性骨關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病以及老年骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折或骨折不愈合。主要有兩種類型假體：鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)?，鉸鏈?zhǔn)接址譃橥耆拗菩院桶胂拗菩?，非鉸鏈?zhǔn)揭话銥榉窍拗菩?。非鉸鏈或非限制性假體主要依靠骨性支撐和側(cè)副韌帶維持穩(wěn)定，理論上可降低骨－水泥界面松動(dòng)率，但增加了不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對RA患者。與非鉸鏈假體相比，半限制假體雖有一定的內(nèi)外翻松弛，但穩(wěn)定性更好，主要包括Coonrad－Morrey假體、GSBIII假體等。

對老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面先前就有破壞，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或?qū)χ獠炕顒?dòng)量要求較小者，可首先考慮TEA。對此類患者，往往要優(yōu)先考慮骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)面破壞，而非骨折類型。TEA可在術(shù)后早期開始功能鍛煉，療效滿意。關(guān)節(jié)粉碎嚴(yán)重者，TEA也可作為備選方案，同樣能夠取得滿意療效，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)鍛煉方面較內(nèi)固定有優(yōu)勢。

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征指肘后脫位同時(shí)合并橈骨頭和冠狀突骨折，肘部重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)大都被破壞，治療困難，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等不良結(jié)局。Hotehkiss在1996年版《成人骨折》一書中首次將這種復(fù)雜損傷命名為“可怕三聯(lián)征”（terribletriadofelbow）。

開始有關(guān)的報(bào)道很少，2002年Ring等報(bào)道了11例，其中7例療效不滿意。其實(shí)，早期很多病例因?yàn)檎J(rèn)識(shí)問題并沒有被診斷，也沒有獲得合理治療。之后隨著認(rèn)識(shí)的深入、治療經(jīng)驗(yàn)的增加，越來越多的病例被正確診斷并得到正規(guī)治療，因此近來其療效有明顯改善。

筆者曾報(bào)道36例（其中27例完整隨訪，平均隨訪17．5個(gè)月），優(yōu)良率90％。目前筆者所在科室每年治療超過50例，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例也較多，已經(jīng)形成比較成熟的治療方法和原則。建議最好通過外側(cè)單一入路完成手術(shù)，附加切口是不得已而為之。三聯(lián)征本來就包含嚴(yán)重的軟組織損傷，如果輕易附加內(nèi)側(cè)入路可能會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷，從而影響治療效果，增加感染、僵硬、異位骨化等發(fā)生率。

傳統(tǒng)的是通過Kocher切口，自內(nèi)向外、自深向淺完成固定。目前還可以通過劈開伸指總肌腱進(jìn)入，切口稍偏前，更有利于冠狀突骨折的顯露和固定。冠狀突骨折不能輕易用螺絲釘固定，否則“大變小，小變了”，且三聯(lián)征的冠狀突骨折大多位于尖部，多不需要再從肘內(nèi)側(cè)另開切口進(jìn)入?？蓮耐鈧?cè)入路直視下復(fù)位骨折，用小螺釘或克氏針自后向前固定，克氏針是安全有效的固定物。冠突骨塊若太小，不能固定，可用”套索”法修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊以加強(qiáng)前方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

可活動(dòng)鉸鏈外架能維持肘部穩(wěn)定，并允許早期活動(dòng)，治療三聯(lián)征有明顯優(yōu)勢。但應(yīng)注意此外架操作技術(shù)要求較高，使用不當(dāng)可發(fā)生脫位、橈神經(jīng)損傷、尺骨骨折等并發(fā)癥。術(shù)后強(qiáng)調(diào)正規(guī)康復(fù)治療，切忌強(qiáng)力被動(dòng)牽拉和按摩。主張輕柔、緩慢、持續(xù)、到位、有效的練習(xí)，每日2～3次即可，不主張過度增加次數(shù)及不注重實(shí)際效果。強(qiáng)力被動(dòng)牽拉和按摩往往適得其反，不但不能獲得理想療效，反而增加患者痛苦，增加軟組織損傷及傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。不但最終不能獲得良好的活動(dòng)范圍，反而增加異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而發(fā)生僵硬。