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發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦？BMJ發(fā)表了一份超全面的管理建議

 小毛頭書屋 2020-03-11

相信我，雖然我的結(jié)節(jié)最近從八個(gè)變成三個(gè)了，但我不會(huì)騙你的。




甲狀腺結(jié)節(jié)：
一做咱就有哇，你有我有全都有！
 
甲狀腺結(jié)節(jié)十分普遍，根據(jù)碘狀態(tài)、年齡和檢測(cè)方式的不同，患病率有很大的差異。

體格檢查可以發(fā)現(xiàn) 4%-7% 的人群有甲狀腺結(jié)節(jié)，而使用超聲可以在 30%-67% 的人群中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，做 CT 的人群中則有 5%-25% 可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

而且，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，小于 40 歲的人群中患病率大約為 42%，在 60 歲以上人群中則可能高達(dá) 76%。
 

圖 1 世界甲狀腺癌發(fā)病地圖
 
過去幾十年來，甲狀腺癌發(fā)病率有所上升。美國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率從 1973 年的 3.6 例 / 10 萬人上升到 2002 年的 8.7 例 / 10 萬人，但這一增長(zhǎng)幾乎都由乳頭狀甲狀腺癌（PTC）所貢獻(xiàn)；增長(zhǎng)的甲狀腺癌中有 49% 直徑 ≤ 1 cm，87% 的直徑 ≤ 2 cm，而在此期間甲狀腺癌的死亡率卻一直保持穩(wěn)定。

這一現(xiàn)象被認(rèn)為與甲狀腺癌的過度診斷有關(guān)。不過，過度診斷并不能完全解釋所有的甲狀腺癌發(fā)病率增加。
 

圖 2 世界甲狀腺癌死亡地圖
 
甲狀腺濾泡細(xì)胞天然具有異質(zhì)性，其生長(zhǎng)會(huì)受到促甲狀腺激素（TSH）和機(jī)體碘狀態(tài)的影響。體細(xì)胞的突變也可能會(huì)影響到甲狀腺細(xì)胞的生長(zhǎng)行為，比如 BRAF 突變常見于 PTC，而濾泡性腺瘤、濾泡性甲狀腺癌和 PTC 的濾泡樣變體以及新命名的具有乳頭狀核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP）常常是由 RAS 突變所驅(qū)動(dòng)。
 
好在大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都為良性，并且之前的研究已經(jīng)觀察到良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤來源并不相同，因此并不需要對(duì)所有新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)都進(jìn)行活檢。

這么做可以避免過度診斷以及活檢相關(guān)不適和并發(fā)癥，但對(duì)活檢的態(tài)度過于保守同樣也有問題，可能會(huì)導(dǎo)致臨床漏診甲狀腺癌。如何把握其中的界限是一種技術(shù)，也是一門藝術(shù)。
 

圖 3 BMJ專門發(fā)文討論甲狀腺結(jié)節(jié)
 
今年 1 月來自《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）的綜述就對(duì)這一問題進(jìn)行了充分的探討。文章首先討論了活檢必要性的衡量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在這一決斷中的重要性；隨后討論了活檢后仍無法得出確切結(jié)論的情況，指出影像學(xué)、新的分子診斷方法、甲狀腺細(xì)胞學(xué)第二診斷意見均可能有助于指導(dǎo)后續(xù)的治療；在甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和隨訪上，則強(qiáng)調(diào)了了解患者的價(jià)值觀和偏好的重要性，唯有如此才能為患者提供最為合適、個(gè)性化的甲狀腺結(jié)節(jié)處理策略。
 
活檢必要性：
要做還是不做，先評(píng)估一下風(fēng)險(xiǎn)！
 
甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，發(fā)現(xiàn)之后當(dāng)然不能每一個(gè)都去穿一針，但漏掉一個(gè)甲狀腺癌也是件不得了的事情。綜述首先探討了發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)之后的處理決策，并指出大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，因此發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)也不必過于驚慌，但必要的篩查還是要做。
 

圖 4 甲狀腺結(jié)節(jié)處理決策
 

1.高危個(gè)人史：


首先需要回顧患者個(gè)人史有無甲狀腺癌高危因素，如電離輻射是甲狀腺癌發(fā)生最突出的危險(xiǎn)因素之一；碘攝入量與甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系則呈現(xiàn)出U型，多一“碘”、少一“碘”都不行；其他的危險(xiǎn)因素還包括家族史、性別、肥胖、甲狀腺自身免疫、阻燃劑暴露、火山灰暴露、吸煙、飲酒以及 18-FDG 等。
 
表 1 不同因素所帶來的風(fēng)險(xiǎn)


2. 臨床評(píng)價(jià)：


某些甲狀腺結(jié)節(jié)患者可能出現(xiàn)可觸及的頸部腫塊、頸前部疼痛、異物感、吞咽困難、呼吸困難和聲音嘶啞等。患者的吞咽不適很常見，但沒有特異性，超過 50％ 與胃食管反流有關(guān)。

癥狀進(jìn)展的速度對(duì)于評(píng)估甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)很重要，持續(xù)的聲音嘶啞和甲狀腺結(jié)節(jié)快速增長(zhǎng)更可能是甲狀腺癌的征兆。
 

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：


同樣也是用于甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的重要手段。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南建議在評(píng)估價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)期間進(jìn)行常規(guī) TSH 檢測(cè)，以排除甲狀腺功能亢進(jìn)。

不過，對(duì)降鈣素的常規(guī)檢測(cè)還沒有定論，五肽胃泌素（pentagastrin）刺激下的血清降鈣素水平升高（>100  pg/mL）對(duì)于甲狀腺髓樣癌（MTC）的診斷具有特異性。

然而，這一方法的應(yīng)用由于藥物而受限。ATA 不建議在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估期間常規(guī)測(cè)量降鈣素，但歐洲指南則認(rèn)為應(yīng)該檢測(cè)這一指標(biāo)。
 

4.甲狀腺超聲：


在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)中非常重要。這一檢查可以確認(rèn)結(jié)節(jié)存在的位置、大小和甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、成分、回聲性質(zhì)、形狀、縱橫比、邊緣、可疑淋巴結(jié)等超聲特征對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的確定極具診斷價(jià)值。

不同影像和評(píng)估系統(tǒng)的特異性和敏感性不同，但對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的判斷往往具有一定的共性。
 
表 2 可能提示惡性的超聲征象

 
這樣詳細(xì)檢查的最終目的是評(píng)估甲狀腺活檢的必要性。如果進(jìn)行了甲狀腺活檢，下一步的處理是繼續(xù)觀察還是手術(shù)就可給予活檢的結(jié)果、分子標(biāo)記物或再次活檢的結(jié)果。同時(shí)，作出這一決策時(shí)，理應(yīng)考慮到患者的偏好和背景。
 
表 3 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢適應(yīng)證


活檢沒結(jié)論：
我白挨了一針，接下去該怎么辦？
 

圖 5 超聲引導(dǎo)下甲狀腺活檢
 
甲狀腺的活檢主要有甲狀腺細(xì)針抽吸活檢（FNA）和甲狀腺粗針穿刺活檢（CNB）兩種手段。

FNA 有助于區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但大約有 20%-30% 的樣本會(huì)出現(xiàn)無法診斷的情況。FNA 可能會(huì)導(dǎo)致疼痛或者小血腫，但嚴(yán)重的并發(fā)癥很少見。由于 FNA 僅能取得少量的組織用于診斷，因此對(duì)大型甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷可靠性可能有所下降。
 
美國(guó)通常使用 Bethesda 細(xì)胞病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)報(bào)告結(jié)果，而英國(guó)和意大利也有自己的甲狀腺細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)。如果在進(jìn)行 FNA 的時(shí)候能夠進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，那么樣本量不足或無法診斷的情況有可能減少。

CNB 試圖克服 FNA 的診斷局限性，降低無法診斷的樣本比例，但 CNB 相關(guān)的并發(fā)癥可能較多。
 
表 4 活檢結(jié)果分類及處理建議


良性或者惡性的結(jié)果能夠?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的后續(xù)治療提供有效的指導(dǎo)，但不確定的結(jié)果卻給后續(xù)的決策提出了挑戰(zhàn)。甲狀腺細(xì)胞學(xué)不確定的結(jié)果部分可以通過細(xì)胞學(xué)診斷第二診斷來解決，通過求助于其他病理學(xué)專家，也許就能獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。大家都不愿意看到再次活檢，但這可能是為了準(zhǔn)確診斷而做出的無奈選擇。
 
除此之外，近來逐漸興起的分子診斷方法也被用于指導(dǎo)不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的治療之中，比如 Afirma 檢測(cè)、ThyroSeq 檢測(cè)、ThyGenX 甲狀腺癌基因和 ThyraMIR 甲狀腺 miRNA 分類、RosettaGX Reveal 檢測(cè)等。

雖然分子檢測(cè)手段又是的確能對(duì)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)作出正確的分類，但分子標(biāo)志物在不同機(jī)構(gòu)之間的重復(fù)性和適用性卻仍然是個(gè)問題。同時(shí)，分子檢測(cè)的費(fèi)用問題也限制了其廣泛使用。
 
表 5 分子檢測(cè)手段的診斷效果


管理與隨訪：
走一步看一步，和患者商量著辦！
 
甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和隨訪不僅需要以臨床證據(jù)為依據(jù)，同時(shí)也要考慮到患者的價(jià)值觀、偏好和背景。對(duì)患者而言，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有三個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

首先是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的時(shí)候，對(duì)于結(jié)節(jié)迅速生長(zhǎng)、有異物感、壓迫感的患者應(yīng)該立即評(píng)估，以排除高危甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，考慮是否需要手術(shù)干預(yù)治療或緩解癥狀。

第二個(gè)重要時(shí)刻則是是否活檢的抉擇。這一決定不僅需要考慮到患者的臨床癥狀和影像學(xué)特征，患者的偏好和背景也很重要，應(yīng)該讓患者參與到這一決策過程中來。

最后則是甲狀腺活檢結(jié)果公布的時(shí)候。醫(yī)生應(yīng)該綜合之前所有的檢查結(jié)果，估計(jì)出新的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，和患者商量著決定，接下去是手術(shù)、觀察還是做進(jìn)一步的檢測(cè)。
 

圖 6 整合臨床證據(jù)和患者情況決定下一步治療
 
甲狀腺結(jié)節(jié)的管理取決于結(jié)節(jié)的惡性潛能和臨床惡性程度。對(duì)于良性結(jié)節(jié)的患者，如果患者癥狀已經(jīng)嚴(yán)重影響到生活，還是可以選擇手術(shù)治療，但一般情況下會(huì)選擇隨訪；對(duì)于惡性的患者通常會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的范圍需要通過臨床特征和積極監(jiān)測(cè)來確定。

除了手術(shù)之外，幾種微創(chuàng)治療技術(shù)也能夠用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，比如主要用于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射（PEI）以及包括射頻消融、激光消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、超聲引導(dǎo)下微波消融在內(nèi)的各種熱消融技術(shù)等。
 
對(duì)于選擇了超聲隨訪的結(jié)節(jié)，其檢測(cè)的頻率會(huì)根據(jù)超聲特征和 FNA 的結(jié)果而有所變化，越可疑的結(jié)節(jié)越需要密切的檢測(cè)。如果在隨訪期間甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了增大，通常會(huì)建議重復(fù)活檢，但生長(zhǎng)速度對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷可能并不完全可靠。
 
表 6 各個(gè)指南對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的處理隨訪建議


總結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常常見，甚至連筆者自己脖子上都掛著幾個(gè)。不過，既來之，則安之，帶病生存最重要的就是心態(tài)穩(wěn)定和定期隨訪。

發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)之后需要詳細(xì)評(píng)估患者的病史、癥狀和體征、甲狀腺功能、超聲結(jié)果，對(duì)可疑的病灶進(jìn)行活檢。對(duì)于明確的良性結(jié)節(jié)一般進(jìn)行復(fù)查隨訪，有癥狀者也可進(jìn)一步處理；對(duì)于明確的惡性結(jié)節(jié)應(yīng)該加以干預(yù)。

干預(yù)手段通常都是手術(shù)切除，其他新興的手段也可以選擇。最令人糾結(jié)的是性質(zhì)不確定的結(jié)節(jié)，這種情況下，尋求甲狀腺細(xì)胞學(xué)第二意見、重復(fù)再次活檢、分子檢測(cè)手段和持續(xù)性觀察隨訪都是我們手中的武器，但對(duì)于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷最終的標(biāo)準(zhǔn)。

在這一過程中，醫(yī)生與患者應(yīng)該結(jié)合臨床證據(jù)和患者情況共同作出合理又合情的決定。

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