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在這些年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)很多家長存在“支原體恐慌癥”。家長的恐慌不無原因，因為不少醫(yī)生患“支原體恐慌癥”在先。 你看，部分醫(yī)院（包括國內(nèi)頂級兒童醫(yī)院），血清肺炎支原體抗體檢測和血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白一起竟成了發(fā)熱兒童的必查項目，看來臨床醫(yī)生寄希望于通過血清抗體檢測識別有無肺炎支原體感染可能。我發(fā)現(xiàn)，一旦肺炎支原體抗體結(jié)果顯示“陽性”或“弱陽性”時，就會被冠以“肺炎支原體”感染的診斷，面臨著阿奇霉素、克拉霉素或紅霉素的治療。部分孩子不止一次查出肺炎支原體抗體陽性，于是被冠以“肺炎支原體感染復(fù)發(fā)”，又被給予多個療程的阿奇霉素治療。為什么會存在這種“恐慌”？推測還是因為家長和醫(yī)生不能正確認(rèn)識肺炎支原體感染的一些特點(diǎn)。所以，為了了解一些肺炎支原體感染的常識，我寫了這篇問答式科普。下面，大家一起學(xué)習(xí)起來。答：1944年，肺炎支原體首次從一名“非典型”肺炎患者的痰中分離出來。因為它太小了，一度曾被誤以為是病毒，直到發(fā)現(xiàn)部分抗生素可以有效地殺死它。目前認(rèn)為，它是一種“非典型”的細(xì)菌，可以算是自然界中最小的細(xì)菌。但支原體沒有通常細(xì)菌所具有的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，所以針對細(xì)菌細(xì)胞壁的抗生素（比如最常見的青霉素類、頭孢類）對支原體無殺滅作用。電子顯微鏡下的支原體，非常的小，長度不足1微米（千分之一毫米），超過了光學(xué)顯微鏡的觀察限度。圖片來源：https://cmr./content/17/4/697/figures-only答：肺炎支原體可通過具有感染性的呼吸道飛沫，在人與人之間傳播。傳染源是：有癥狀的肺炎支原體感染者和沒有癥狀的肺炎支原體定植者。他們的鼻、咽部可攜帶肺炎支原體，可通過咳嗽或打噴嚏傳播肺炎支原體（在空氣中產(chǎn)生含有這種細(xì)菌的小飛沫）。近距離接觸感染者或攜帶者有被感染的風(fēng)險，但相處時間短的話，被感染的可能性較小。肺炎支原體感染全年均可發(fā)生，但秋、冬季相對高發(fā)。答：盡管肺炎支原體的名字中有“肺炎”二字，但肺炎支原體感染最常引起呼吸系統(tǒng)輕度感染，很多時候癥狀輕微（也就是被感染了，你自己沒什么感覺，或者就像是得了一次普通感冒）。肺炎支原體感染后可在呼吸道定植較長時間，攜帶者沒什么特別感覺。但少部分感染者會出現(xiàn)肺炎癥狀，而且可能會出現(xiàn)其他臟器的損傷，甚至病情嚴(yán)重。答：單次血檢抗體陽性不能區(qū)分肺炎支原體病或者攜帶者，不能確定此次出現(xiàn)的癥狀就是肺炎支原體感染導(dǎo)致。因為肺炎支原體感染后，人體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可在血液中存在6~12月之久，所以血液肺炎支原體抗體陽性既可能是既往，也可能是近期有過肺炎支原體感染（如果不是假陽性）。答：沒有。目前檢測肺炎支原體的方法要么費(fèi)時，要么難以用于確診。比如鼻咽拭子取樣后，通過分子生物學(xué)方法（PCR）檢測樣本中是否有肺炎支原體DNA，非常靈敏。但結(jié)果陽性只能證實樣本中有肺炎支原體，無法明確目前的癥狀就是這個肺炎支原體感染導(dǎo)致，因為檢測到的肺炎支原體完全有可能是既往感染后定植的。因為抗體滴度通常在感染肺炎支原體后7~9天開始升高，并于3~4周時達(dá)高峰。所以對比急性期和恢復(fù)期血清的抗體滴度能提供感染的證據(jù)（比如，雙份血清的抗體滴度上升至少4倍）。只不過間隔這么久再次抽血檢測對大多數(shù)兒童來說不可行。因為采血總會讓兒童緊張、痛苦。每一次采血都可能對兒童造成心理、生理創(chuàng)傷。試想一下，有幾個家長會讓恢復(fù)期的孩子（發(fā)病后3~4周）再去醫(yī)院采血以明確3~4周前的發(fā)熱、咳嗽是否肺炎支原體感染？肺炎支原體感染有什么特點(diǎn)？什么時候需要高度警惕患兒是肺炎支原體感染？答：因為目前肺炎支原體檢測手段的缺陷，所以在臨床上，我們更注重根據(jù)患兒的年齡特點(diǎn)以及特殊的臨床癥狀來判斷有無肺炎支原體感染的可能。首先要強(qiáng)調(diào)的是，即使真的是肺炎支原體感染，很多時候也就是上呼吸道感染，癥狀輕微，對人體影響很小。無需引起太多關(guān)注，真的不用恐慌。如果出現(xiàn)下呼吸道癥狀，比如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、頭痛、不適、疲倦、畏寒，以及其他癥狀有所改善卻逐漸加重的頑固干咳（早期肺部聽診可能沒有明顯特殊，而后期聽診可出現(xiàn)濕啰音或者哮鳴音），稱之為“非典型”細(xì)菌性肺炎。總的來說，肺炎支原體引起的肺炎癥狀往往比其他細(xì)菌引起的肺炎要溫和，常被稱為walking pneumonia（行走肺炎。因為這類肺炎患兒總體狀態(tài)良好，可到處走動。而典型的細(xì)菌性肺炎患者往往萎靡不振）。除了上述呼吸道癥狀，肺炎支原體感染還可能引起多種肺外表現(xiàn)。比如程度不一的紅色斑丘疹或蕁麻疹、溶血性貧血、關(guān)節(jié)炎、胰腺炎、肝炎、心包炎、心肌炎和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這些肺外癥狀在其他病原體感染時不常發(fā)生，所以一旦出現(xiàn)，要引起足夠警惕。另外，流行病學(xué)顯示：隨著年齡的增長，肺炎支原體感染導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的比例呈現(xiàn)增長趨勢，尤其是5歲以上人群。所以當(dāng)一個5歲以上的孩子出現(xiàn)“非典型”細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)時，需要高度警惕。還有一點(diǎn)需要關(guān)注的就是，當(dāng)一個社區(qū)獲得性肺炎的患兒在接受有力的抗細(xì)菌治療（比如，高劑量阿莫西林）48小時后癥狀無顯著改善，也需要高度警惕肺炎支原體感染的可能。答：不一定。肺炎支原體感染是否需要治療，要根據(jù)感染的部位判斷。如果懷疑是肺炎支原體導(dǎo)致的上呼吸道感染，不建議抗感染治療。因為目前認(rèn)為上呼吸道肺炎支原體感染是一個自限性的過程。而考慮是肺炎支原體導(dǎo)致下呼吸道感染，可以“經(jīng)驗性”抗肺炎支原體治療。（上圖是我給一個門診患者的“經(jīng)驗性的治療建議”。當(dāng)時結(jié)合患兒癥狀、年齡特點(diǎn)，我推測有“肺炎支原體”感染的可能，和家長充分溝通后，直接給予阿奇霉素口服治療。治療后家長反饋療效還不錯：24小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咳嗽緩解。）“經(jīng)驗性治療”是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗做出的臨床決策，有一定的風(fēng)險。對沒有接受醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的家長而言，難以掌握。但家長可以在家觀察孩子的病情變化，比如當(dāng)孩子的癥狀明顯偏離普通上呼吸病毒感染的特點(diǎn)時，需要就醫(yī)。答：我們通過評估患兒在接受“經(jīng)驗性治療”后的癥狀變化來評估療效。比如經(jīng)驗性用藥后的2~3整天，體溫明顯下降、咳嗽癥狀逐漸緩解、肺部體征改善，我們認(rèn)為治療有效。所以，對于采取“經(jīng)驗性治療”的患兒，非常強(qiáng)調(diào)治療后的隨訪。這種隨訪不僅僅對患兒，對醫(yī)生也是非常有益的。隨訪有助于提升醫(yī)生的“經(jīng)驗值”，增加日后臨床判斷的準(zhǔn)確性。答：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。比如：阿奇霉素、克拉霉素或者紅霉素。但有個問題需要重視，也就是目前肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的現(xiàn)象日益增多。如果疑似或確診感染肺炎支原體感染的患兒，在接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（即，開始治療后發(fā)熱持續(xù)≥48小時），則考慮治療失敗。這種情況下可把多西環(huán)素或者四環(huán)素（需8歲以上）作為耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎支原體菌株的替代治療。氟喹諾酮類（例如，左氧氟沙星）通常不用于18歲以下人群，除非無其他藥物可以替代，權(quán)衡利弊才考慮使用。如果病情非常嚴(yán)重，為了及時治療，緊急情況下也可以直接給予多西環(huán)素或者左氧氟沙星。如何預(yù)防肺炎支原體感染？曾經(jīng)感染過肺炎支原體，還會再得嗎？答：因為肺炎支原體通過咳嗽和打噴嚏傳播。所以，日常咳嗽或打噴嚏時，應(yīng)該用紙巾掩住口鼻。然后把用過的紙巾丟棄在垃圾桶里。如果沒有紙巾，可用上袖或肘部遮擋后再咳嗽或打噴嚏，而不是用手遮擋。嚴(yán)格洗手，保持手衛(wèi)生，經(jīng)常用肥皂（洗手液）流水洗手。如果沒有肥皂（洗手液）和水，可用含酒精的免洗洗手液擦拭雙手。如果感染了肺炎支原體，以后可能還會再次感染。因為感染肺炎支原體后對肺炎支原體不是終生免疫。1. Bradley JS, Byington CL, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25 2. Miller JM, Binnicker MJ, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1. 3. Daxboeck F, Krause R, et al. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect 2003; 9:263. 4. Kawai Y, Miyashita N, et al. Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients. Respirology 2012; 17:354. 5. 《Nelson Textbook》21th. 6.https://www./pneumonia/atypical/mycoplasma/index.html
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