中醫(yī)治療結(jié)石病

   陳兆修

一、概述：

1、膽石癥：是指膽道系統(tǒng)（膽囊、膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。

2、結(jié)石常見的形狀與性質(zhì)：

（1）呈圓形---多以膽固醇為主；

（2）不規(guī)則塊型---以膽固醇與鈣混合型；

（3）沿膽壁殼裝—以鈣為主；

（4）砂柱狀—以膽色素為主；

（5）堆滿裝---混合結(jié)石，

二、診治膽結(jié)石的體會：三點體會：

1、從整體著眼，重視臟腑間的聯(lián)系

（1）表里關(guān)系：肝膽互為表里，故膽結(jié)石癥離不開肝，故為肝膽同病的肝膽濕熱。

（2）膽胃同?。猴嬍?、勞倦、情志等因素，同是膽胃治病的因素。

（3）膽脾關(guān)系：膽木舒土助運，故膽病致脾運不及生濕濕熱相合互為影響為病。

2、膽結(jié)石之濕與熱相合：但亦寒化。

（1）濕熱蘊結(jié)日久成石，治從清利濕熱；

（2）治中濕從寒化，陽氣不振，一是素體脾陽不足，內(nèi)生寒濕；二是過用寒涼之劑。

（3）臨床表現(xiàn)：舌淡苔白，脈沉細(xì)。上腹右脅下痛喜按，便溏，面不華。

（4）治宜：

①溫陽附子5-6克、寒盛用10克，配合柴胡引經(jīng)；源于脾配白術(shù)，苔白膩配蒼術(shù)；

②便不暢炙附子、配大黃（劑量視病人大便調(diào)整，以每天1-2次通暢為要。）

（3）結(jié)石較大配合皂刺、三棱、赤白芍。

3、治以疏通為主：

（1）舒---疏肝。首選柴胡、次選枳殼、青陳皮、郁金、元胡、白芍；

（2）通---通府，必用大黃(視病人體質(zhì)用量，保持大便通暢)具增加膽汁分泌，弛緩括約肌的作用。

（3）排石是以疏通為主配合排石藥。如金錢草海金沙郁金威靈仙。

三、膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)：

（一）膽囊內(nèi)結(jié)石：

1、痛—絞痛，一般不產(chǎn)生絞痛；

2、脹----上腹飽脹；

3、厭油膩，

4、噯氣泛酸；

5、伴感染，可有發(fā)熱，上腹痛膽囊區(qū)壓痛，嘔吐，黃疸等。

（二）膽囊管結(jié)石：

1、結(jié)石阻塞膽管，絞痛膽囊膨脹；

2、慢性病例結(jié)石長期嵌頓膽囊管，是膽囊極度膨脹，右上腹觸及脹大膽囊；

3、膽囊有細(xì)菌感染，可引起膽囊積膿；

四、膽結(jié)石的分型論治：

1、肝郁氣滯：

癥狀：脅肋脹痛，走竄不定、易怒、痛多因情志變化而增減，胸悶善太息，飲食減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦

治則：疏肝解郁，利膽和胃。

方藥：柴胡疏肝散加味。藥如：柴胡、白芍、香附、枳殼、川芎、木香、金錢草、郁金、甘草、我常用老師的六味芍藥甘草湯。（芍藥、炙甘草、香附、急性子、片姜黃、川楝子）止痛的療效比較明顯，加三金（金錢草、郁金、海金沙）

2、肝膽濕熱：

癥狀：脅肋灼熱痛，口苦口粘、胸悶納呆、惡心嘔吐、小便黃赤、大便不爽、舌紅苔黃膩、脈弦。

治則：清熱解毒、通下攻里。

方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。二方加三棱莪術(shù)穿山甲皂角刺當(dāng)歸赤芍以活血化瘀散結(jié)消積，促進(jìn)結(jié)石排出。

3、陰虛型：

癥狀：脅肋隱隱作痛不休、舌紅少津、脈細(xì)。

治則：養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。

方藥：一貫煎加金錢草、郁金、枳殼；若結(jié)石日久不動者加三棱莪術(shù)芒硝明礬以軟堅散結(jié)化瘀溶石。

4、血瘀型：

癥狀：脅肋刺痛、痛處據(jù)按、入夜尤甚、舌質(zhì)紫暗、脈沉弦。

治則：祛瘀通絡(luò)止痛。

方藥：以膈下逐瘀湯加虎杖、金錢草川軍；適用于較大結(jié)石酌加明礬芒硝以軟堅散結(jié)；

5、陽虛型：

癥狀：脅肋泠痛、惡寒怕泠、遇寒加重達(dá)熱則舒、舌淡苔白、脈緩

治則：溫中散寒、緩急止痛。

方藥：以茵陳術(shù)附湯加柴胡、郁金、金錢草、廣木香、枳殼；

6、毒熱熾盛型;

 癥狀：脅肋灼熱痛，口苦、小便黃赤、大便不爽、舌紅苔黃膩、脈洪弦。

治則：清熱解毒，瀉火止痛。

方藥：方以大柴胡湯和茵陳蒿湯加黃連丹皮公英地釘連翹芒硝金錢草郁金.

五、  結(jié)石治療體會：12字方針。（排溶分治、藥食同治、茶散結(jié)合）

 1、排石的適應(yīng)癥：

2、溶石的適應(yīng)癥：

（一）排溶分治：

1、排石：

適應(yīng)癥：

（1）結(jié)石直徑小于1cm，泥沙樣的膽囊肌酐膽管結(jié)石；

（2）臨床癥狀輕無嚴(yán)重并發(fā)癥者；

（3）肝膽管廣泛性小結(jié)石；

應(yīng)在辨證論治（見結(jié)石分型論治）的基礎(chǔ)上加金錢草，威靈仙、石葦、生雞內(nèi)金、海金沙、琥珀等；也可選總攻療法。

附：總攻療法：適應(yīng)癥及方案。

（1）  適應(yīng)癥：

①無嚴(yán)重梗阻和感染的較小結(jié)石，直徑在1cm左右或泥沙樣的肝、膽結(jié)石或膽囊功能好，直徑在1cm以下的膽囊結(jié)石；

②癥狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；

③肝內(nèi)廣泛結(jié)石或術(shù)后殘余結(jié)石。

（2）  總攻方案：

8點：排石湯一付或總攻辯證方；

9點：嗎啡5mg皮下注射；

9、05：脂肪餐（熟豬蹄一個或油煎雞蛋3個）

9、40：5%硫酸鎂40毫升口服；

9、45：0、5稀鹽酸30毫升口服；

9、55：阿托品0/5毫克肌注；

10點電針膽俞為陽極，日門、梁門或阿是穴陰極，通電30分鐘強(qiáng)刺激。

2、溶石：將體內(nèi)的結(jié)石溶解。

適用癥：結(jié)石大于1cm以上，排石比較困難者。

應(yīng)在辨證論治（見結(jié)石分型論治）的基礎(chǔ)上加加活血化瘀的如穿山甲、土元、水蛭、三棱、莪術(shù)；

溶石要持之以恒，堅持用藥。

3、結(jié)石形狀治則：

（1）膽固醇---以金錢草、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地；

（2）膽色素鈣結(jié)合---茵陳、大青葉、半枝蓮、枳殼；

（二）藥食同治：

1、藥---指在辨證論治基礎(chǔ)上運用排石或溶石中藥。

2、食療：

（1）高脂食物：豬蹄最佳：其次油炸雞蛋肥肉.進(jìn)食后刺激十二指腸空腸粘膜釋放膽囊收縮素（ccrp2）促使膽汁分泌增加，膽囊收縮膽總管括約肌松弛，小的或泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出。

2、麥麩：飽食麥麩可加快結(jié)石溶化，麥麩150克，加調(diào)料菜制成團(tuán)服。

3、核桃仁:含有豐富的亞油酸及多種礦物質(zhì)，可抑制體內(nèi)膽固醇的行成，進(jìn)而降低膽汁中膽固醇，膽色素的濃度，故能阻止但是形成，含有的磷脂和多脂價不飽和脂肪酸亦可改善膽汁成份，具有利于膽汁排出。一日生食3—5個；

4、木耳：含發(fā)消 素或生物堿等成分，具有促進(jìn)消化系統(tǒng)中各種腺體分泌的特征，可潤滑肝內(nèi)外膽管促膽石的排出，還含有多種礦物質(zhì)，對結(jié)石不斷脫霄縮小，經(jīng)管道排出。可保持一天一至二次木耳涼拌食用。

5、姜絲：含生姜酚成分，抑制前列腺素的合成，并且有很強(qiáng)的利膽作用食用。

6、糖醋蘿卜：米醋500克白砂糖500克白蘿卜500克。將蘿卜洗凈去皮，切成小塊和醋糖浸泡一周即可。每日吃7---8塊，一勺糖醋。蘿卜疏肝利膽，健脾開胃、養(yǎng)陰生津。三者相合利膽溶石。

（三）茶散結(jié)合：

1、茶----具有排石的中藥當(dāng)茶飲:金錢草當(dāng)茶飲；

2、散劑：溶石散劑，本人擬方：（三金溶石散）如下：柴胡20、海金沙60、生雞內(nèi)金60、郁金60、虎杖60、芒硝20、白礬10、白寇20、大黃（視病人大便情況，讓病人大便通暢為要）20、研末服一次3克一日二次。使病人保持大便一日1—2次，但一定通暢。連服三個月。以觀療效。

附1；朱培亭治結(jié)石經(jīng)驗：

1、手術(shù)：

（1）存在一定風(fēng)險，

（3）     術(shù)后易再發(fā)；

2、膽囊造影：

（1）膽囊收縮功能良好，服中藥可穩(wěn)定病情，減少和治愈結(jié)石。

（2）膽囊收縮不良，可試治3個月，有效可繼續(xù)服藥；

（3）膽囊嚴(yán)重萎縮，功能喪失，充滿結(jié)石可以溶石，

3、膽總管結(jié)石，依據(jù)大小及膽總管的擴(kuò)張程度及肝功而選定治療措施：

（1）結(jié)石的最大徑，大于膽總管內(nèi)徑；一般排石困難；

（2）結(jié)石的最大徑，大于膽總管內(nèi)徑；肝功能損傷伴黃疸者排石要慎重；

（3）膽管結(jié)石的化膿性膽管炎，可先止痛，待痛緩解后才考慮排石；

附：膽總管內(nèi)徑約4---6 mm、成人6—8 mm、老年人9---12 mm；

一般7---10mm為輕度擴(kuò)張；

大于10mm為顯著擴(kuò)張。

醋蛋排石：食醋1000毫升雞蛋15個紫草木香郁金各30克黃芪生雞內(nèi)金各60克。放入有蓋容器中密封15天后，服雞蛋一個，連服15天為一療程?！缎轮嗅t(yī)94、6、54、》

虎杖排石：虎杖50克、柴胡6克、每日一劑， 以大便一二次。連服一個月。其中虎杖疏肝理氣，清熱散結(jié)，通府利膽排石?！墩憬嗅t(yī)92、7、328、》

烏梅對膽囊具有收縮的功能，并促進(jìn)膽汁分泌，利膽排石。

威靈仙可使膽汁分泌明顯增加，并使奧迪括約肌明顯松弛；

附2、岳美中：治結(jié)石化、移、沖、排四個步驟。治療膽囊膽道結(jié)石，是岳氏多年的經(jīng)驗。

1、化----就是使結(jié)石的棱角化圓，由銳變鈍，從大化??；

2、移----就是指誘導(dǎo)結(jié)石從靜變動，左右擺動，從上移下；

3、沖----是增加沖擊的動力，產(chǎn)生“急流”或“旋渦”，使結(jié)石摔打擺動，這一沖擊的力量在一瞬間，可以用增加尿量來解決輸尿管的狹窄和痙攣，達(dá)到通利的效果；

4、排----是在化、移、沖的條件下把結(jié)石排出體外。

處方：金錢草100克，海金沙30克，滑石12克，甘草3克，川牛膝10克，石葦60克，車前子12克，云苓20克，澤瀉12克，雞內(nèi)金12克。
   岳氏說：此方驗證20余年，效果確切。具有清熱利濕、促進(jìn)排石的功效，方中雞內(nèi)金、金錢草有化石、溶石的作用，車前子、滑石清熱利尿，茯苓、澤瀉滲濕利尿。諸藥合用可迅速加大尿量。川牛膝引導(dǎo)結(jié)石下移，石葦擴(kuò)張輸尿管和尿道，利于結(jié)石在狹窄處排出。此方經(jīng)多人驗證，確為奇效。

附3：高輝遠(yuǎn)談膽結(jié)石的治療

 一、明臟腑：病變部位在肝膽。膽為中精之腑，與肝相表里，以通降下行為順。凡情緒不暢、寒溫不適、飲食不節(jié)，蟲積等因素，均可影響肝膽的疏泄通降功能而發(fā)病。 

肝膽與胃相鄰，與脾關(guān)系密切，肝膽氣郁可影響脾胃之功能，脾胃功能失調(diào)，運化不力，濕濁不化，內(nèi)犯肝膽，蘊郁化熱，與氣血痰食相搏，也可引起本病。所以對膽石癥的認(rèn)識，應(yīng)從整體著眼，重視臟腑之間的聯(lián)系。 
     二、辨病機(jī)：形成與濕濁分不開，肝膽濕熱蘊結(jié)，為其常見的病理表現(xiàn)。但濕從寒化，寒濕內(nèi)滯，臨床也不少見。寒濕之證的形成，一是素體中陽不足，二是用藥寒涼太過所致。 
臨床見癥，或見到其病理變化有一個轉(zhuǎn)變過程；或可見到既有濕熱的一面，又有寒濕的一面。而使病機(jī)呈現(xiàn)出寒熱錯雜，虛實并見的特點，區(qū)分其寒熱虛實之多寡，明辨病機(jī)，也十分重要。 
三、論施治：多臟腑的病變和多因素的病機(jī)，為膽石癥的治療帶來了復(fù)雜性。根據(jù)膽結(jié)石的病理特征，其治療應(yīng)從固護(hù)中州，健脾和胃為基礎(chǔ)，配以疏肝理氣、通利膽腑。中焦運化得力，氣機(jī)調(diào)暢，濕濁得化，則膽腑自得通利，有利于結(jié)石排出。 
治療原則，臨證可選用五味異功散、逍遙散等加減治療。 

隨證加用茵陳、金錢草、海金砂、香附、延胡索、枳實、竹茹、川樸、焦三仙等以疏肝利膽、消石止痛；官桂妙在能助氣化，散寒凝，鼓舞推動藥力直達(dá)病所，故亦為常用之品。

        附4：治療結(jié)石掌握以下三點：

       第一、是疏發(fā)肝氣，用經(jīng)方四逆散：柴胡、芍藥、枳實、炙甘草，用柴胡升肝陽疏肝氣，芍藥柔肝補肝血，枳實破氣導(dǎo)滯下行，利于排石。

第二、給身體增加一點動力，同時護(hù)住脾胃，用經(jīng)方理中湯：黨參、干姜、白術(shù)，這是調(diào)脾胃的基本方。
      第三、化石排石，既然結(jié)石形成，治標(biāo)排石用四金：雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金，化除肝膽的濕熱和痰核。