患者信息

男 23歲

主訴

車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限21天。

現(xiàn)病史

患者因車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限2 h于2010年4月7日在當?shù)蒯t(yī)院就診。據(jù)其門診記錄，當時急診查體：神志清，痛苦貌，急診攝右前臂X線片（圖1），診斷為：右橈骨頭骨折。給予手法復位石膏外固定，術后疼痛未緩解。4月27日患者去當?shù)亓硪患裔t(yī)院就診，復查X線片后發(fā)現(xiàn)骨折移位未糾正（圖2），遂于28日又到我院門診就診，門診考慮為“右肘關節(jié)外傷，右腕關節(jié)外傷”，為行進一步治療收入我科?；颊咂鸩∫詠?，食欲、睡眠、精神尚可，大小便正常，體重無明顯下降。

既往史

既往體健。否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史。否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。

個人史

生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。未婚。

家族史

否認家族中有類似疾病史，否認家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。

體格檢查（全身查體&?？撇轶w）

步入入室。右上肢石膏托制動中。拆除石膏，見右肘和右腕關節(jié)部腫脹，右前臂未見明顯腫脹，未見皮下瘀斑；尺骨頭向背側突出；右肘關節(jié)背外側和腕關節(jié)尺背側有壓痛，右前臂無壓痛，尺骨頭“琴鍵癥”陽性；右肘關節(jié)和右腕關節(jié)主動運動受限；雙側橈動脈搏動正常且對稱；雙上肢皮膚感覺正常且對稱；左上肢肌力V級，右肩關節(jié)和手指關節(jié)肌力V級，右肘關節(jié)和腕關節(jié)肌力因疼痛未查。

治療前

還有10張

輔助檢查

圖1：4月7日右前臂X線正側片（外院）：橈骨頭向背外側脫位，肱橈關節(jié)失常，上尺橈關節(jié)脫位；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；尺骨頭向背側脫位，側位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉。 圖2：4月27日右肘關節(jié)X線正片（外院）：橈骨頭向背外側脫位，肱橈關節(jié)失常，上尺橈關節(jié)脫位；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；4月27日右腕關節(jié)X線側片（外院）：尺骨頭向背側脫位。 圖3：4月28日手法復位后右前臂X線正側片和左前臂X線正側片（本院）：正位示橈骨頭向背外側脫位減輕，但肱橈關節(jié)仍失常；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；側位示橈骨頭向背側脫位，尺骨頭向背側脫位。左前臂X線正側片做為健側對照。 圖4：4月28日手法復位后右肘關節(jié)和右腕關節(jié)CT（本院）：右腕關節(jié)CT示：橈骨頭向背外側脫位，肱橈關節(jié)失常，上尺橈關節(jié)脫位，右橈骨頭前外側粉碎骨折，骨折塊明顯移位（Mason Ⅱ型）；右腕關節(jié)CT重建示：右尺骨頭向背側脫位（改良的Mino法，沿橈骨掌側尺、橈側緣和橈骨背側尺、橈側緣各做一連線, 尺骨半脫位的最大寬度大于橈切跡直徑的四分之一為尺骨頭半脫位或脫位）。

診斷

前臂交叉損傷（crisscross 損傷）（Ⅱ型）（右）

診斷依據(jù)

1. 車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限21天。右前臂無疼痛。 2. 右肘和右腕關節(jié)腫脹；尺骨頭向背側突出；右肘關節(jié)背外側和腕關節(jié)尺背側有壓痛，尺骨頭“琴鍵癥”陽性；右肘關節(jié)和右腕關節(jié)主動運動受限。右前臂無腫脹和壓痛。 3. 普通X線片和CT：上尺橈關節(jié)和下尺橈關節(jié)脫位，前臂側位X線片示尺橈骨交叉，無尺橈骨骨干骨折，無橈骨向近端遷移。

鑒別診斷

1. Essex-Lopresti 損傷：橈骨頭骨折、前臂骨間膜損傷和下尺橈關節(jié)脫位三聯(lián)癥稱為Essex-Lopresti損傷，Essex-Lopresti損傷存在前臂腫脹和壓痛疼痛， X線可出現(xiàn)橈骨向近端遷移，前臂側位X線片常無上尺橈關節(jié)脫位和尺橈骨交叉表現(xiàn)。前臂交叉損傷（crisscross 損傷）是指上尺橈關節(jié)和下尺橈關節(jié)同時半脫位或完全脫位，骨間膜完整；前臂側位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉，有時在前后位X線也表現(xiàn)為尺橈骨交叉；可伴隨橈骨頭骨折、尺骨莖突骨折，無尺橈骨骨干骨折，無橈骨向近端遷移。Ⅰ型前臂交叉損傷是指橈骨頭向前側（前外側）脫位，尺骨頭向前側脫位；Ⅱ型是指橈骨頭向后側脫位，尺骨頭向后側脫位。本例患者反復追問病史，車禍外傷后右前臂無疼痛；查體示右前臂無腫脹、無壓痛；普通X線片和CT示上尺橈關節(jié)脫位，下尺橈關節(jié)脫位，尺橈骨交叉，但未見橈骨向近端遷移，可排除Essex-Lopresti 損傷。 2. Monteggia損傷：經(jīng)典的Monteggia損傷是指尺骨干上1/3骨折合并橈骨頭脫位；擴展的Monteggia損傷是指尺骨近端骨折合并肱橈關節(jié)向后脫位或半脫位，無論是否伴隨上尺橈關節(jié)脫位或肱尺關節(jié)脫位（半脫位）。本例患者尺骨近端無骨折，可排除Monteggia損傷。 3. Galeazzi骨折：Galeazzi骨折是指橈骨下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位。本例患者橈骨下1/3 無骨折，可排除Galeazzi骨折。

治療過程

一、診療計劃：1、患者橈骨頭骨折，上尺橈關節(jié)脫位，下尺橈關節(jié)脫位，保守治療無效，建議手術治療；2、完善術前檢查，與患者和家屬溝通確定治療方案；3、手術方式選擇：橈骨頭骨折，上尺橈關節(jié)脫位：切開復位內(nèi)固定橈骨頭骨折，恢復了橈骨頭的解剖形態(tài)，間接復位并穩(wěn)定了上尺橈關節(jié)；下尺橈關節(jié)采用閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定，閉合復位失敗則切開復位；術后全臂石膏后托外固定。 二、手術記錄 2010年4月29日行右前臂交叉損傷（Ⅱ型）手術治療，詳見手術記錄。 三、術后處理 1. 術后第一天給以換藥；觀察切口滲出少，右手血運、感覺、運動同術前；囑患者開始右手關節(jié)主動活動。2. 術后第5天更換石膏。3. 術后第1天給予消炎痛 25mg 口服 tid，直至術后1月。4. 術后復查X線（為拍攝清楚，攝片時臨時取下石膏托）：顯示橈骨頭骨折解剖復位，上尺橈關節(jié)和肱橈關節(jié)解剖復位，下尺橈關節(jié)解剖復位，內(nèi)固定物在位；前臂無交叉（圖5）。術后第7天出院。

手術記錄

核對患者及手術部位無誤，靜脈預防應用抗生素，臂叢神經(jīng)麻醉成功后，患者取仰臥外展位，常規(guī)消毒鋪巾，右上臂氣囊止血帶充氣（壓力200mmHg），取右肘關節(jié)Kocher切口約4cm，逐層切開，在切口遠側辨別肘肌與尺側腕伸肌肌間隙，沿肌間隙切開深筋膜，將肘肌與尺側腕伸肌從關節(jié)囊上游離后牽開二肌，暴露近端的環(huán)狀韌帶、關節(jié)囊和遠端的旋后肌。見環(huán)狀韌帶和外側關節(jié)囊部分撕裂，順撕裂口在外側副韌帶尺側束（LUCL）前側切開環(huán)狀韌帶和關節(jié)囊，形成前、后兩瓣；前瓣從外上髁上游離，后側關節(jié)囊瓣不做剝離以維持關節(jié)穩(wěn)定性。于遠端切口在前臂處于旋前位切開部分旋后肌進一步顯露橈骨頭頸部。見橈骨頭前外側有3枚劈裂移位的骨折塊，橈骨頭后內(nèi)側完整，清除肱橈關節(jié)小的軟骨片和骨軟骨片，直視下以小巾鉗夾持骨折塊解剖復位，1.0mm克氏針臨時固定后更換成4枚2.0mm螺絲釘最終固定，其中3枚2.0mm螺絲釘放置于橈骨頭安全區(qū)，1枚2.0mm螺絲釘埋頭固定。C形臂透視見橈骨頭骨折解剖復位，上尺橈關節(jié)和肱橈關節(jié)解剖復位，內(nèi)固定物位置正確。被動運動肘關節(jié)示骨折斷端無明顯異?；顒?，肘關節(jié)穩(wěn)定。濕鹽水紗布填塞切口并臨時加壓包扎。按壓尺骨頭存在“琴鍵癥”，尺骨頭仍向背側脫位，閉合復位脫位的下尺橈關節(jié)，兩枚2.0mm克氏針于下尺橈關節(jié)近側經(jīng)皮固定下尺橈關節(jié)于旋后位。再次C形臂透視示下尺橈關節(jié)解剖復位，內(nèi)固定物位置正確；橈骨頭骨折解剖復位，上尺橈關節(jié)和肱橈關節(jié)解剖復位，內(nèi)固定物位置正確；前臂無交叉。放松止血帶，沖洗止血，清點器械、紗布無誤后，逐層縫合右肘關節(jié)Kocher切口。手術順利，麻醉滿意，術中出血約50ml，未輸血，止血帶時間50分鐘。術畢屈肘90°、前臂旋后位全臂石膏后托外固定。術后患者安返病室，生命體征平穩(wěn)。

治療后

康復計劃

囑患者術后4周、5周、8周、12周、16周、和10個月復查。術后4周拔除固定下尺橈關節(jié)的克氏針，5周去除石膏外固定，康復師指導患者行功能練習?；贾怀种?個月，3個月后逐步負重。

討論

一、漏診 本例早期漏診，原因可能是：①缺乏前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的診斷理念；②前臂交叉損傷（crisscross 損傷）發(fā)病率極低。2002年，Leung等首次提出前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的新診斷[1]。前臂交叉損傷（crisscross 損傷）是指上尺橈關節(jié)和下尺橈關節(jié)同時發(fā)生脫位（半脫位或完全脫位），但骨間膜完整的一類創(chuàng)傷；可伴隨同側橈骨頭骨折（Mason Ⅱ型），同側尺骨莖突骨折；但無同側尺、橈骨骨干骨折，無同側橈骨向近端遷移。前臂側位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉（crisscross appearance），有時在前后位X線也表現(xiàn)為尺橈骨交叉（crisscross appearance）。2005年，Leung等進一步提出前臂交叉損傷的分型，Ⅰ型：橈骨頭向前側（前外側）脫位，尺骨頭向前側脫位，過度旋前外力所致；Ⅱ型：橈骨頭向后側脫位，尺骨頭向后側脫位，過度旋后外力所致[2]。 二、鑒別診斷 診斷前臂交叉損傷，需要與Essex-Lopresti 損傷、Monteggia損傷和Galeazzi骨折相鑒別，前臂交叉損傷這個診斷學新名詞提出的意義就在于：并非所有的橈骨頭骨折合并同側下尺橈關節(jié)脫位都屬于Essex-Lopresti 損傷，需要進一步檢查骨間膜有無損傷；上（下）尺橈關節(jié)半脫位或完全脫位要檢查下（上）尺橈關節(jié)有無半脫位或完全脫位。 三、治療方法選擇 國外報道的前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的病例不足10例，尚無統(tǒng)一的臨床治療流程。本例復位固定橈骨頭骨折后間接復位了脫位的上尺橈關節(jié)，下尺橈關節(jié)脫位手法復位成功，兩枚2.0mm克氏針于下尺橈關節(jié)近側經(jīng)皮固定下尺橈關節(jié)于旋后位。 Leung等治療了1例沒有合并骨折的前臂交叉損傷（Ⅰ型）[1]。上、下尺橈關節(jié)脫位全麻下閉合復位成功，復位后沒有給予內(nèi)固定，僅石膏外固定。具體治療過程：全麻下閉合復位。前臂旋前可以復位脫位的下尺橈關節(jié)，但前臂旋后才能復位脫位的上尺橈關節(jié)，復位一側導致另一側復位丟失。 之后，前臂旋前復位脫位的下尺橈關節(jié)，并用一只手按壓下尺橈關節(jié)以維持復位；前臂旋后，復位上尺橈關節(jié)和肱橈關節(jié)。中立位時，上、下尺橈關節(jié)復位穩(wěn)定，所以沒有采用克氏針固定。橈尺關節(jié)未見分離。前臂中立，肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)背伸25°位，長臂石膏托固定5周，術后治療和隨訪：給以物理治療，石膏去除2月后，患者肘關節(jié)和腕關節(jié)活動范圍恢復正常，術后6月下尺橈關節(jié)輕度不穩(wěn)，術后1年下尺橈關節(jié)恢復穩(wěn)定。 Potter等也治療了1例沒有合并骨折的前臂交叉損傷（Ⅰ型）[3]。閉合復位失敗，采用切開復位。肱橈關節(jié)脫位采用外側切口復位。復位后，術中發(fā)現(xiàn)前臂旋前位時肱橈關節(jié)半脫位，完全旋后位自行復位，所以術畢患肢固定于屈肘前臂旋后位。術中外側副韌帶尺側束起點被部分切開，術畢錨釘修復。肱橈關節(jié)脫位復位后，下尺橈關節(jié)閉合復位仍不能成功，選擇背側切口復位下尺橈關節(jié)，未做內(nèi)固定。術后6月隨訪顯示，患側腕關節(jié)和肘關節(jié)運動范圍恢復正常，關節(jié)穩(wěn)定，可以從事外傷前的各種運動。 四、本例診療中的不足 1. 術前缺乏前臂骨間膜沒有損傷的影像學資料；2. 術后隨訪缺乏上、下尺橈關節(jié)的CT檢查；3. 如果隨訪時間再長些，更有助于認識此類損傷的預后。 參考文獻 1 Leung YF, Ip SPS, Wong A, et al. Isolated dislocation of the radial head, with simultaneous dislocation of proximal and distal radio-ulnar joints without fracture in an adult patient: case report and review of the literature. Injury, 2002, 33(3):271-273. 2 Leung YF, Ip SP, Ip WY, et al. The crisscross injury mechanism in forearm injuries. Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(5):298-303. 3 Potter M, Wang A. Simultaneous dislocation of the radiocapitellar and distal radioulnar joints without fracture: case report. J Hand Surg(Am), 2012, 37(12): 2502-2505.

臨床轉(zhuǎn)歸

治愈

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