問(wèn)：CT影像在這次新冠肺炎「戰(zhàn)疫」中起到哪些作用？

這些個(gè)疑似病例。需要說(shuō)明的是，這里大部分針對(duì)的是核酸陰性、病原學(xué)檢查不清楚什么原因造成的病例。這次在湖北省，尤其武漢市重點(diǎn)地區(qū)，有以上其中任何一條，我們都把它納入疑似病例。

這位患者的核酸檢測(cè)是陰性。但在當(dāng)時(shí)，有一部分病人不一定核酸是陰性，因?yàn)樗麄冞€沒(méi)有做核酸檢測(cè)，或是正在排隊(duì)等待做核酸檢測(cè)。這位患者的雙肺可見(jiàn)成片磨玻璃密度影，雙肺多發(fā)。中間小圖為局部放大的圖像。里邊有肺間質(zhì)的小葉間隔的增厚，表明了炎癥不只是肺泡的滲出，還有間質(zhì)性改變。可見(jiàn)內(nèi)部已累及血管，血管是增粗、僵直的。這是我們當(dāng)時(shí)看到的肺部CT的影像學(xué)之一。

此次新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，并不像一開(kāi)始大家懷疑的像SARS那樣典型的表現(xiàn)，它的影像學(xué)表現(xiàn)是多種多樣的，具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)。比如老年患者中，他們的肺部CT影像學(xué)會(huì)出現(xiàn)更加讓人覺(jué)得迷茫的改變，看上去像細(xì)菌感染，或者像支原體感染，很容易讓人摸不著頭腦。這是一位83歲的老年女性患者，第一次CT檢查，影像學(xué)顯示為實(shí)變，周?chē)p肺彌漫性的改變。僅從CT的角度，誰(shuí)都不敢把它作為一個(gè)新發(fā)的傳染病學(xué)來(lái)診斷。但基于在湖北省武漢市新冠肺炎疫情的大環(huán)境下，她的核酸檢測(cè)當(dāng)時(shí)是陰性，像這種影像學(xué)表現(xiàn)是比較重的，所以我們一般在核酸檢測(cè)為陰性的時(shí)候，要排查其他的病原體，比如流感病毒、EB病毒，以及細(xì)菌、真菌。這位患者因?yàn)橛泄谛牟?、高血壓、糖尿病，幾乎所有的病原體都排除了，甚至少見(jiàn)的細(xì)菌如克雷伯這樣的細(xì)菌也要排查。都排除以后，我們認(rèn)為這位患者高度疑似新冠肺炎，所以CT上呈現(xiàn)出這樣的肺部損害結(jié)果，我們建議臨床一線負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生將她收入院進(jìn)行單間隔離治療，之后再重新取樣，慢慢來(lái)核查她是否核酸陽(yáng)性。

這是另一個(gè)典型的疑似病例。臨床中也有患者的CT一做出來(lái)就表現(xiàn)很重，比如這位患者。他的癥狀特別重，突發(fā)高熱、寒顫。這時(shí)從雙肺CT可見(jiàn)幾近亞實(shí)性的改變，已經(jīng)不是磨玻璃密度影，且胸膜下已有實(shí)變，甚至還有少量的胸腔積液。這一類(lèi)CT影像學(xué)的患者一般年輕人較為多見(jiàn)，出現(xiàn)這樣的影像學(xué)也往往預(yù)示著他們的預(yù)后較差。這位患者在5日后不幸去世。

在當(dāng)時(shí)那段時(shí)期背景下，湖北省2月3日之前，類(lèi)似的患者很有可能沒(méi)有做核酸檢測(cè)，也有可能做了核酸是陰性結(jié)果，當(dāng)時(shí)湖北省有大量的類(lèi)似病人不能被收治入院，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院的床位有限?；诋?dāng)時(shí)的大背景我曾呼吁：根據(jù)患者的影像學(xué)資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)，提醒呼吸界的一線醫(yī)生，如果患者出現(xiàn)類(lèi)似的表現(xiàn)，要提醒預(yù)后可能較差，可能該上呼吸機(jī)，可能將一些必要的治療前移。

還有的疑似病例，剛來(lái)就診時(shí)突發(fā)癥狀就較重，以年輕人較為多見(jiàn)，CT的影像學(xué)會(huì)觀察到肺部出現(xiàn)大片實(shí)變，這樣征象出現(xiàn)預(yù)示著病情比較兇險(xiǎn)、比較重，如不及時(shí)干預(yù)的話、往往預(yù)后不太好。

當(dāng)時(shí)湖北省有一批醫(yī)務(wù)人員感染，甚至有人不幸去世，他們當(dāng)中有幾位同道的肺部CT我也看過(guò)，他們的影像學(xué)資料顯示與這個(gè)案例的CT較為類(lèi)似，其初發(fā)癥狀較重。這些經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了我們的判斷。

從這個(gè)病例看新冠病毒感染后肺部CT的狀態(tài)，說(shuō)明病毒往往會(huì)導(dǎo)致新老不一的病灶在同一個(gè)患者的機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)，多種病灶同時(shí)出現(xiàn)。最左邊的影像學(xué)是第一次做的，可以看到實(shí)變。而后復(fù)查過(guò)程中的CT可以看到病灶的實(shí)變周?chē)霈F(xiàn)了磨玻璃密度影，往后又有新增的病灶，里邊似乎實(shí)變的范圍縮小了，但周?chē)哪ゲＡв坝衷黾恿?，繼而雙肺下葉又出現(xiàn)了新的病灶。所以，看影像學(xué)的進(jìn)展并不是單靠一次影像掃描后診斷就可以完成，是多次對(duì)比、隨訪、對(duì)比。CT在這次新冠肺炎中可以起到篩查、排查，甚至臨床確診的作用。

以上部分是疑似患者，大部分患者是面臨沒(méi)有做核酸檢測(cè)或者核酸檢測(cè)為陰性的。

還有一部分患者做了核酸檢測(cè)而結(jié)果純粹為陰性，但憑CT也能夠達(dá)到臨床確診的作用。為什么呢？這是因?yàn)檫@部分患者復(fù)查的時(shí)候從CT上可見(jiàn)影像學(xué)的變化。我一共羅列出5條依據(jù)，配上CT圖像逐一給大家解釋?zhuān)?/p>

這個(gè)病例是第一種典型征象。在1月11日時(shí)的影像學(xué)是這樣的表現(xiàn)，患者的核酸檢測(cè)為陰性。到1月14日，可以看到3天后患者的病變不僅數(shù)量增多了，而且密度增高，范圍擴(kuò)大。到1月23日，病變的多樣性更大。像這種經(jīng)過(guò)幾輪隨訪得出的影像學(xué)結(jié)論，盡管患者的核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，也始終不能將這個(gè)「陰性」作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)這位患者的情況，他的肺部病變?cè)谝徊讲阶冎?，所以我們就建議他立刻住院，并對(duì)他進(jìn)行隔離治療。對(duì)他的治療比其他確診的患者還要嚴(yán)格，確診患者可以?xún)扇齻€(gè)人同一個(gè)房間，但像這類(lèi)病人就得單獨(dú)隔離治療。

這個(gè)病例是第二種典型征象。可以看到影像學(xué)一開(kāi)始是近乎實(shí)變，為亞實(shí)性。復(fù)查過(guò)程中它的密度進(jìn)一步增高，也就是說(shuō)肺泡里的液體進(jìn)一步增加，意味著病情變重。我們通過(guò)這種動(dòng)態(tài)的觀察，在這位患者第二次復(fù)查CT影像后，給出的診斷是病毒性肺炎。這對(duì)影像學(xué)來(lái)說(shuō)其實(shí)是不合常規(guī)的，因?yàn)槲覀儾荒芙o出病原學(xué)的診斷。但在這種特殊時(shí)期，我們觀察兩次復(fù)查對(duì)比就給出這個(gè)傾向性的診斷，目的是為了引起一線治療大夫的注意。

問(wèn)：肺部影像學(xué)對(duì)新冠肺炎的炎癥分期起到什么作用？

此次新冠肺炎中，CT影像學(xué)不止在診斷中起到了作用，同樣在肺部炎癥的分期中也起到了重要作用。

影像學(xué)的分期可能與臨床的分期有一定空間上的差距。這個(gè)病例的影像學(xué)可以看到，它可以在早期，甚至超早期出現(xiàn)，也可以在恢復(fù)期出現(xiàn)。意思就是我們現(xiàn)在的認(rèn)知與以前的認(rèn)知不一樣，以前會(huì)給它固定到某一個(gè)期，而現(xiàn)在我們會(huì)對(duì)疾病在隨訪過(guò)程中分析，患者在恢復(fù)過(guò)程中有些實(shí)變吸收，剩下的也是這種磨玻璃密度影。所以我們要客觀地、在動(dòng)態(tài)中觀察，給臨床一線的治療大夫更好的依據(jù)，告訴他患者跟前幾次對(duì)比是好了還是進(jìn)展了？或者是更加重了？給一線出具動(dòng)態(tài)的影像學(xué)報(bào)告。這個(gè)患者的病變可以在超早期，因?yàn)樗胁《窘佑|史，但他沒(méi)有癥狀，只是CT表現(xiàn)有一點(diǎn)征象，要提示臨床一線負(fù)責(zé)治療的大夫或者告訴疾控中心應(yīng)該收治，按照臨床確診來(lái)進(jìn)行治療。

這個(gè)病例的癥狀也不是太重，38歲，干咳、氣短3天，并且他的體溫不高。這次新冠肺炎的患者在具有各種癥狀的同時(shí)，癥狀也呈現(xiàn)多樣性。有的人發(fā)燒，有的人沒(méi)有發(fā)燒，甚至有的人連呼吸道癥狀都沒(méi)有，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，有的人表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。我個(gè)人感覺(jué)這次新冠肺炎可能侵犯的器官具有多器官受累的趨勢(shì)，而不是只累及肺。因?yàn)槲覀冞€發(fā)現(xiàn)有胰腺改變的，只不過(guò)在肺部的表現(xiàn)最典型，肺部表現(xiàn)在臨床引起的關(guān)注度最高。

從這個(gè)病例可以看到，患者屬于早期病變，雙肺突發(fā)磨玻璃密度影，這種一團(tuán)一團(tuán)的表現(xiàn)，在影像界把它描述為「鋪路石征」，實(shí)際上就是肺泡和肺間質(zhì)同時(shí)受累形成「鋪路石」一樣的改變，里面還有增粗的血管等早期改變。

我們可清晰地看到進(jìn)展期的改變。值得注意的是，患者并不一定從早期發(fā)展到進(jìn)展期、再發(fā)展到實(shí)質(zhì)期、再到消散期整個(gè)過(guò)程都由我們檢測(cè)或治療，可能到進(jìn)展期才來(lái)醫(yī)院。因?yàn)橛幸慌颊邲](méi)有臨床癥狀，他們并不會(huì)來(lái)就診。所以，許多患者來(lái)醫(yī)院后，做CT看到的幾乎都是已接近亞實(shí)性的改變，間質(zhì)和肺泡均有一定程度改變，肺泡內(nèi)有滲出，間質(zhì)內(nèi)同樣也有水腫，形成粗厚的、粗放的網(wǎng)格狀，內(nèi)部有實(shí)變。實(shí)際上像這種患者，他可能出現(xiàn)癥狀已有一周，咽部癢痛2天，但他一周后才來(lái)做檢查，這時(shí)自身疾病已經(jīng)進(jìn)展。像這類(lèi)患者，因?yàn)檫€有消化道的癥狀，我們甚至還要給他做腹部超聲之類(lèi)的檢查。

實(shí)變期相當(dāng)于臨床分期中相對(duì)來(lái)說(shuō)稍微中晚期。這個(gè)病例的實(shí)變期可以看到的程度，其實(shí)患者很有可能來(lái)就醫(yī)時(shí)已經(jīng)是這種程度，只要一有癥狀，CT就已經(jīng)是這種大片實(shí)變，并不像2003年非典時(shí)期我們所說(shuō)的「雙肺彌漫性的磨玻璃密度影」，這次新冠肺炎表現(xiàn)的實(shí)變多種多樣，比如這個(gè)患者一來(lái)檢查，就可見(jiàn)大片實(shí)變，里面有后壁的空氣支氣管征的表現(xiàn)，胸膜下有一塊也是病變，胸膜連帶增厚。指南中以及影像界的同仁都認(rèn)為，CT影像中很少患者出現(xiàn)胸腔積液，其實(shí)該提法有失妥當(dāng)。在重癥患者中，有時(shí)候胸腔積液、胸膜增厚是首發(fā)的影像表現(xiàn)，反而其他的表現(xiàn)后發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)胸膜受累或胸腔積液、預(yù)示著病情較重。這是我們?cè)谂R床中看到的經(jīng)驗(yàn)之一。

講這幾期變化是有利于一線大夫治療的，比如復(fù)查CT，我們可以通過(guò)變化告訴患者以前他的治療是有效的，CT可以看到前一次的樣子，治療后變成現(xiàn)在的樣子。比如上圖的肺炎消散期，前后對(duì)比雖然范圍增大了，但可以看到實(shí)質(zhì)性的病變都吸收了，僅留一些增粗的血管和小片的纖維灶。這證明治療是有效的，可以延續(xù)、調(diào)整、修正治療方案。

問(wèn)：我們是如何進(jìn)行病情（療效）評(píng)估的？

CT影像在病情評(píng)估中扮演的角色更加重要。可能一部分呼吸界的同仁認(rèn)為病原學(xué)的檢查能確定是新冠肺炎。但它不能給出新冠肺炎的肺部損害是輕度還是中等，還是重癥、危重癥？這個(gè)答案就靠我們CT觀察了。

上圖可見(jiàn)，1月9日時(shí)，這個(gè)病例有一大片的磨玻璃密度影，很典型。2天后范圍增大，且又有新發(fā)的病變，胸膜受累。盡管都說(shuō)這次的新冠肺炎少有胸腔積液，但我們?cè)倏从疫叺?張CT，時(shí)隔5天，患者已進(jìn)展為雙肺彌漫性病變，雙側(cè)出現(xiàn)胸腔積液。這不是個(gè)好征兆。我們?cè)谟^察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者的肺部病變進(jìn)展很快，出現(xiàn)胸腔積液其預(yù)后往往不好，給治療帶來(lái)很大的困難，會(huì)向危重癥進(jìn)展。所以，觀察CT，如出現(xiàn)胸腔積液，就是向危重癥進(jìn)展的一個(gè)比較敏感的指標(biāo)。

問(wèn)：CT在湖北新冠肺炎「戰(zhàn)疫」中發(fā)揮了哪些作用？

談這個(gè)話題主要因?yàn)槲沂呛钡挠跋窨漆t(yī)生，所以就談?wù)凜T在湖北這次阻擊新冠肺炎所發(fā)揮的作用，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的主戰(zhàn)場(chǎng)就在湖北，全國(guó)都來(lái)支援湖北。

湖北此次新冠肺炎的影像學(xué)呈現(xiàn)出它的三點(diǎn)作用。第一點(diǎn)正是我提出前面所講的那些呼吁和倡議的原因。第一點(diǎn)的作用是把大存量的疑似病例按照臨床確診收治入院治療，這樣既保護(hù)了患者本人，也避免了患者作為傳染源傳播給家庭和社會(huì)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)處于家庭留觀狀態(tài)，我在提出這項(xiàng)呼吁時(shí)，已有家庭聚集性感染病例，甚至有逐漸蔓延的趨勢(shì)。

這個(gè)病例屬于高危暴露人群，她是典型的核酸陰性、無(wú)癥狀患者，但CT上呈現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員、媒體記者、志愿者等這些人群都可看作高危暴露人群，應(yīng)當(dāng)做排查。這位女性很年輕，平時(shí)無(wú)任何病變。1月21日影像學(xué)檢查可見(jiàn)一小團(tuán)病灶，里面有一只增粗的、穿行其中的血管。1月25日復(fù)查無(wú)太大變化，期間她自行隔離，接受治療。目前還在做進(jìn)一步的排查。

這個(gè)病例在華南海鮮城附近居住，發(fā)現(xiàn)較早，核酸檢測(cè)為陰性。這個(gè)病例很有戲劇性，這就是為什么我們會(huì)提出以CT為標(biāo)準(zhǔn)。該病例幾乎囊括了診斷、住院治療、出院后復(fù)陽(yáng)。近期CT還沒(méi)有復(fù)查。僅從這幾次CT分析，1月8日的CT可見(jiàn)一些部位的病變，但不典型，按SARS的經(jīng)驗(yàn)不應(yīng)該是新冠肺炎，但他確實(shí)是新冠肺炎?？梢?jiàn)間質(zhì)和肺泡受累，甚至多條支氣管壁增厚、擴(kuò)張，可見(jiàn)血管的改變。1月8日武漢市的病例還沒(méi)那么多，所以他很幸運(yùn)地直接入院治療。當(dāng)時(shí)沒(méi)有做核酸檢測(cè)，一線醫(yī)生直接給按照新冠肺炎治療，考慮到他比較年輕，怕他產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴，據(jù)說(shuō)當(dāng)時(shí)還用了激素。1月9日的CT病變相對(duì)進(jìn)一步加重，密度更實(shí)，意味著肺泡里的滲出液體增多，周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃密度影。治療到1月14日，大部分吸收了。我們說(shuō)在超早期如果出現(xiàn)磨玻璃密度影，要看肺部炎癥在逐漸吸收的時(shí)候是不是也出現(xiàn)？因?yàn)槟ゲＡ芏扔熬褪巧倭繚B出的改變，大部分都吸收了剩下少量的，自然就是磨玻璃密度影。所以我們呼吸界的同仁沒(méi)必要去糾結(jié)磨玻璃密度影這一個(gè)詞匯，而是要?jiǎng)討B(tài)地觀察到底影像反映到病理上，去分析應(yīng)該是一個(gè)什么病變。

這個(gè)病例1月14日的CT就可見(jiàn)大部分肺部炎癥已經(jīng)吸收了，剩下少量實(shí)變的結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)他的情況符合第四版診療方案里的出院標(biāo)準(zhǔn)，所以他1月15日就出院了。出院當(dāng)時(shí)醫(yī)院還沒(méi)有做核酸檢測(cè)，他就在家里自行隔離。1月26日復(fù)查，這時(shí)的病變出現(xiàn)了變化，雙肺下葉的炎癥幾乎大部分都吸收了。當(dāng)時(shí)他很放心地回家了。

再看一下他后續(xù)的情況。1月31日復(fù)查，病變的密度稍微有增高，原有的部位又出現(xiàn)一些密度增高，但這時(shí)他完全沒(méi)有癥狀，所以他繼續(xù)在家中自行隔離。1月28日他的核酸檢測(cè)排上隊(duì)了，檢測(cè)結(jié)果為陰性?？傻搅?月5日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)一個(gè)位置較31日的CT密度很模糊地有所增高，沒(méi)有引起足夠的重視，他繼續(xù)回家自行隔離。2月10日復(fù)查，他做了一個(gè)核酸檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)是陽(yáng)性。又做了CT，發(fā)現(xiàn)有一塊確實(shí)周?chē)芏仍龈?，且兩個(gè)血管斷面明顯增厚，一些部位有一定的改變，他又被送到隔離病房治療。到現(xiàn)在為止，據(jù)說(shuō)中間出現(xiàn)了兩次轉(zhuǎn)陰，接著又復(fù)陽(yáng)，最新的復(fù)查CT還在跟進(jìn)，補(bǔ)充說(shuō)明一下，3.6核酸檢測(cè)為陰性、抗體檢測(cè)IgM和Ig G，3.8復(fù)查核酸又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（此時(shí)CT影像還殘留一小片磨玻璃密度影 ）、抗體檢測(cè)也為陽(yáng)性。

從這個(gè)病例的幾次CT，反映了患者新冠肺炎的整個(gè)治療過(guò)程，包括核酸由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性、陽(yáng)性又轉(zhuǎn)陰性、直至產(chǎn)生抗體后轉(zhuǎn)陰又復(fù)陽(yáng)的多次反復(fù)、這樣大大拉長(zhǎng)了的患病及治療時(shí)間窗，跟進(jìn)CT時(shí)都發(fā)現(xiàn)了方方面面的線索。所以，即使是核酸陰性，也不應(yīng)該放過(guò)影像學(xué)證據(jù)。在湖北省的疫情大背景下，CT影像學(xué)可以起到一定程度的篩查和臨床確診的作用。

由此可見(jiàn)，CT影像、包括CT的肺部影像在全國(guó)都適應(yīng)，炎癥的分期、病情的評(píng)估、危險(xiǎn)的分層，以及肺部病變的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估，包括出院的隨訪，這都是通用的。

這個(gè)病例是高風(fēng)險(xiǎn)暴露的人群。其實(shí)她在1月份就做了兩次CT，沒(méi)有任何問(wèn)題。2月5日復(fù)查CT，當(dāng)時(shí)她有腹瀉癥狀，無(wú)呼吸道癥狀。這次CT發(fā)現(xiàn)有病變，但不敢確定。于是做核酸檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性。CT可見(jiàn)很小的病變。其實(shí)核酸為陰性的患者有時(shí)候CT上可以看到大塊病變，甚至是雙肺彌漫性病變。這也給我們帶來(lái)一個(gè)啟示：不要過(guò)度依賴(lài)于病原學(xué)檢測(cè)，或者不要等待?；颊呖赡苄枰啻?、多點(diǎn)的采集樣本，可以取糞便樣本，也可以取呼吸道樣本。比如這個(gè)患者，她是以腹瀉為癥狀的，就應(yīng)該取糞便樣本，而不只是依賴(lài)于咽拭子樣本。這也是我們分享的經(jīng)驗(yàn)之一。

2月9日，患者的CT加重，但她還是普通隔離病房治療。CT可見(jiàn)出現(xiàn)了新的病灶。2月12日的CT顯示病情突然加重，雙側(cè)出現(xiàn)以右側(cè)為主的胸腔積液，雙肺病變比以前范圍增大。患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力癥狀。一度喪失意識(shí)，進(jìn)入ICU治療后很快上了呼吸機(jī)。治療過(guò)程中用了比較特殊的方法，據(jù)說(shuō)還用到干細(xì)胞或康復(fù)者的血漿。進(jìn)入ICU期間給患者拍了床旁胸片，可見(jiàn)病變嚴(yán)重。這個(gè)過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，患者的病情總是在反復(fù)。2月14日比較重，2月15日肺又變得清亮了，2月17日又比15日重，這就是此次新冠肺炎的特點(diǎn)，反反復(fù)復(fù)。所以，這也是給我們臨床認(rèn)知、診斷、治療帶來(lái)的困難。

2月20日的床旁胸片，又出現(xiàn)反復(fù)加重。2月21日，又好一點(diǎn)。這時(shí)我們要問(wèn)為什么？其實(shí)在這期間，我們重癥醫(yī)學(xué)科的老師們一直在調(diào)整她的治療方案，可能多種方案都上過(guò)，發(fā)現(xiàn)不管用就立即換另外的方案，所以才出現(xiàn)影像學(xué)上這么多的變化。從圖中也可以看到幾乎都是這種情況。

患者3月1日復(fù)查核酸為陰性，轉(zhuǎn)普通病房前再次復(fù)查CT，可見(jiàn)消散期（恢復(fù)期）的改變。從CT影像學(xué)反映了這次新冠肺炎具有臨床癥狀表現(xiàn)多樣、影像學(xué)不同階段呈現(xiàn)不同多樣性的改變。不同年齡、不同性別、不同人群、有無(wú)基礎(chǔ)疾病，呈現(xiàn)的影像學(xué)改變都不一樣。在治療過(guò)程中患者病情幾經(jīng)反復(fù)，給臨床認(rèn)知帶來(lái)極大困難，給治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在很多人認(rèn)為核酸陰性可以用CT來(lái)檢查，但核酸陽(yáng)性是否都是新冠肺炎？在湖北省有這樣的患者，比如肺部的炎癥一定是以CT作為主要依據(jù)，新冠病毒感染一定是核酸的病原學(xué)檢查。我們?cè)倏匆韵翪T：

這個(gè)病例的患者發(fā)熱剛一天就來(lái)醫(yī)院做了CT，肺部沒(méi)有炎癥，但PCR核酸檢測(cè)為陽(yáng)性?；颊咦孕谢丶腋綦x。1月16日復(fù)查CT，出現(xiàn)病灶，進(jìn)入醫(yī)院治療。大家可能會(huì)問(wèn)，她后續(xù)的情況為什么我不提供？這也是診治過(guò)程中的一個(gè)特點(diǎn)。這個(gè)病人在1月16日治療之后還沒(méi)來(lái)得及復(fù)查CT，就已經(jīng)被轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)院了。而我們醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院的歷史任務(wù)當(dāng)時(shí)已經(jīng)結(jié)束，需要騰出病房做全面消殺。過(guò)了一段時(shí)間我們醫(yī)院又重新作為重癥的收治醫(yī)院，開(kāi)始從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一批患者，而其他醫(yī)院的資料也不完整。所以目前我手里就只有這些資料，沒(méi)辦法給大家作全面的解讀。但是，這兩個(gè)概念要區(qū)別出來(lái)，有新冠狀病毒感染的人不一定有肺炎，但有肺炎的人未必完全是新冠病毒感染。

問(wèn)：為什么作為影像科大夫當(dāng)時(shí)必須要站出來(lái)呼吁呼吸界同仁「強(qiáng)烈推薦CT影像學(xué)作為重點(diǎn)疫區(qū)新冠肺炎的排查為主要依據(jù)」？

在當(dāng)時(shí)，呼吸界的同仁確實(shí)對(duì)我的呼吁不太理解。影像科的大夫看片子的主要目的就是提示有無(wú)肺部病變，為什么會(huì)有這樣的呼吁？我想再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍，它有其特殊的時(shí)代背景，這些背景我想在跟大家匯報(bào)一下：

這是我統(tǒng)計(jì)的從2月1日到2月3日湖北省確診病例的情況。大家當(dāng)時(shí)或許有所感覺(jué)，認(rèn)為確診的病例為什么這么少？因?yàn)橛写罅康挠蚁路娇蚱饋?lái)的紅色字的這些患者存在。這類(lèi)患者有的是核酸檢測(cè)陰性、肺部CT呈現(xiàn)一定程度損害的，輕重不一，也有特別重的。但按照當(dāng)時(shí)第四版診療方案，他們不符合入院治療的標(biāo)準(zhǔn)，并且當(dāng)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院的床位非常少，甚至我們會(huì)診的一些患者已經(jīng)呈現(xiàn)「白肺」，但PCR核酸檢測(cè)為陰性，同樣無(wú)法收治入院。這部分患者在家庭、社區(qū)自行隔離留觀，但同時(shí)他們可能在家附近的社區(qū)醫(yī)院門(mén)診打點(diǎn)滴，進(jìn)行輸液治療。而無(wú)論他們?cè)谏鐓^(qū)門(mén)診也好，還是在家庭自行隔離治療也罷，當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)物資不足，甚至這些患者戴的口罩根本不符合要求，所以這部分患者傳染他人的風(fēng)險(xiǎn)很高，也容易出現(xiàn)家庭聚集性的發(fā)病。我們?cè)诮釉\過(guò)程中意識(shí)到這些問(wèn)題，所以我提出了呼吁。當(dāng)時(shí)提出的標(biāo)紅的這些數(shù)字也是有依據(jù)的，并且國(guó)家衛(wèi)建委當(dāng)天公布的醫(yī)學(xué)留觀數(shù)據(jù)為11萬(wàn)，這個(gè)數(shù)據(jù)是符合的。

我于2月3日提出倡議，2月4日晚上就被納入了指南，2月5日早上公布。但公布以后，湖北省并沒(méi)有同期實(shí)施，而是相對(duì)滯后了一周（為什么會(huì)之后一周呢？因?yàn)楫?dāng)時(shí)還不具備實(shí)施的基本條件，在這一周內(nèi)在建設(shè)方艙醫(yī)院、增加收治醫(yī)院、增設(shè)隔離點(diǎn)、征用酒店、賓館及學(xué)校，完善各種防控措施），條件成熟7天之后才開(kāi)始實(shí)施。實(shí)施當(dāng)天（2月11日）疑似病例是16687例。這部分疑似病例是從哪來(lái)的呢？他們做了核酸檢測(cè)是陰性的，CT表現(xiàn)是有損害的，這部分人急待住院的，但按照第四版指南標(biāo)準(zhǔn)又不能夠住院。

再看看實(shí)施后過(guò)程中的數(shù)字跟實(shí)施以前的數(shù)字符不符合，發(fā)現(xiàn)后來(lái)數(shù)字不符合以前增長(zhǎng)規(guī)律。實(shí)施后的的第一天，臨床診斷病例就把CT影像學(xué)作為依據(jù)，就有13332例，隨后有3000多、1000多、800多。我按照最低系數(shù)40%多來(lái)估算，一下就超過(guò)2萬(wàn)例的核酸陰性、肺部有損害的患者納入醫(yī)院治療。

這部分患者被納入醫(yī)院治療后，第一，保證了患者的生命健康；第二，避免了他們?cè)谏鐣?huì)上游離，在家庭中傳播，從某種意義上也遏制了疫情的進(jìn)展。正是有了這項(xiàng)措施的實(shí)施，才迎來(lái)目前的良好形勢(shì)。

問(wèn)：倡議提出之前面臨的困境，以及提出后履行和措施終止這段時(shí)間，湖北省發(fā)生了什么？

2月4日凌晨，湖北省武漢市做了大規(guī)模的隔離，當(dāng)時(shí)還要求社區(qū)統(tǒng)計(jì)，各方面都在采取行動(dòng)。2月4日提出集中收治四類(lèi)人員，控制傳染源。2月3日到2月10日期間，方艙醫(yī)院設(shè)立隔離點(diǎn)，同時(shí)增加重癥收治醫(yī)院。隨之而來(lái)的第五版診療方案指南中將CT影像學(xué)的表現(xiàn)列入了湖北省的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但為什么在全國(guó)范圍它又不適用呢？因?yàn)槿珖?guó)的病例是散發(fā)的，可以有充分的時(shí)間對(duì)患者診斷，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，可優(yōu)先直接隔離治療。所以只適用于湖北省為重點(diǎn)地區(qū)。

2月19日的指南又做了修正。為什么要修正呢？湖北省的第五版指南做了修正，把它納入到全國(guó)范圍。有人質(zhì)疑為什么又回到原點(diǎn)了？所以看這兩版指南的對(duì)比，也給大家一個(gè)定心丸。

第一，湖北省的病例，存量已經(jīng)得到了控制；第二，對(duì)疑似病例的臨床確診，是用CT影像學(xué)來(lái)確診的。都是不能入院的存量疑似病例。第五版指南規(guī)定疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。第六版指南保留了該提法。所以，這時(shí)湖北省就沒(méi)必要和全國(guó)不一致了，因?yàn)橐呀?jīng)把存量解決了，使得這批存量患者都能住院。

湖北省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從哪來(lái)的呢？社區(qū)、醫(yī)院，這些數(shù)據(jù)每一個(gè)人員統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)不同，所以給統(tǒng)計(jì)人員增加了工作量。這時(shí)他們?nèi)∠@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)楫?dāng)存量解決以后，新增的疑似病例又按照單人單間隔離治療，就已沒(méi)必要另立標(biāo)準(zhǔn)了，這樣會(huì)給統(tǒng)計(jì)人員增加很多工作負(fù)荷，不利于疫情的控制。所以又改回了原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)，保留了疑似病例單人單間治療。實(shí)際上這時(shí)就不叫回到原點(diǎn)了，而是我們的非常措施完成了它的歷史任務(wù)。

問(wèn)：能否對(duì)此次新冠肺炎疫情中CT發(fā)揮的作用進(jìn)行總結(jié)？

總而言之，CT在不同的階段起著不同的作用，它隨著疫情的發(fā)展和防控措施的升級(jí)變化，以及診療手段的提高，都在不斷變化，它所承擔(dān)的任務(wù)也不一樣。CT在這個(gè)階段的任務(wù)完成以后，綜合了整體防控形式以后，是認(rèn)知方面的一種螺旋式的上升。它不是回到了原點(diǎn)，而是更進(jìn)一步促進(jìn)了防控體系的完善，這就是CT的作用。此外，CT影像學(xué)還承載著與其他疾病一樣的肺部病變的分期，病情的評(píng)估和療效的評(píng)估。比如入院、入艙的標(biāo)準(zhǔn)，肺部的病變狀態(tài)是早期還是輕癥？是進(jìn)入方艙醫(yī)院還是進(jìn)入醫(yī)院？也需要依賴(lài)CT來(lái)進(jìn)行綜合判斷。入院以后，進(jìn)入一般隔離病房還是重癥病房？標(biāo)準(zhǔn)也由CT來(lái)提供依據(jù)。而出院、出艙的依據(jù)也有CT貢獻(xiàn)的依據(jù)。包括CT還要承擔(dān)一部分出院患者的隨訪。但是，任何脫離了此次新冠肺炎疫情發(fā)展階段的認(rèn)識(shí)，都是孤立的、片面的和不客觀的，一定要在發(fā)展的階段，地點(diǎn)、時(shí)間上來(lái)看，才是正確的。我們重點(diǎn)疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，在對(duì)指南的解讀方面，也不要孤立、僵化的看待指南，更不要盲目地質(zhì)疑指南，一定要根據(jù)自己的臨床的體驗(yàn)、感悟，結(jié)合實(shí)際情況、結(jié)合指南來(lái)治療。比如我們醫(yī)院也不是完全按照指南來(lái)的，有些治療是突破指南的，反而起到了危重癥搶救的很好的作用。

答疑與討論

王一民：感謝張教授這么詳細(xì)的介紹。我想個(gè)人問(wèn)您一些關(guān)于專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，尤其是未來(lái)解決的科學(xué)的問(wèn)題。我想問(wèn)問(wèn)您現(xiàn)階段整理的資料，包括您的同行的資料，能不能告訴我們哪些病人會(huì)加重？何時(shí)會(huì)加重？何種影像的表現(xiàn)會(huì)加重？這樣的科學(xué)問(wèn)題，現(xiàn)有的資料能夠回答嗎？

張笑春：在一定程度上可以給一定的解答。關(guān)于何人，是兩個(gè)極端，比如身強(qiáng)力壯的年輕人，首發(fā)癥狀或者首發(fā)的CT表現(xiàn)比較重的，剛才我也介紹到了，就是那種實(shí)變的，有加重的風(fēng)險(xiǎn)。比如老年人，有基礎(chǔ)性疾病的，發(fā)展成危重癥的風(fēng)險(xiǎn)也比較大。關(guān)于何時(shí)，時(shí)間上基本上比如說(shuō)從發(fā)現(xiàn)到發(fā)展，一般在3-7天比較容易進(jìn)展加重。關(guān)于何種程度，有可能首發(fā)的時(shí)候是在肺內(nèi)的前幾次CT都沒(méi)有任何改變，再來(lái)復(fù)查時(shí)出現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)改變，就像前面介紹的一個(gè)病例，在第5天時(shí)突然加重。影像上的改變說(shuō)明了會(huì)迅速出現(xiàn)發(fā)展。這類(lèi)病人的程度其實(shí)就跟他自身的情況不同而不同，每個(gè)病人都會(huì)有或許不同的結(jié)果。比如剛才那個(gè)年輕人的病例，他實(shí)際上抵抗力很強(qiáng)，免疫力還不錯(cuò)，相對(duì)年輕，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，肺部病變還不是很重，在很輕的時(shí)候就突然加重。但是老年人反而病變是很慢地逐漸加重。我們?cè)讷@得這些經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候也進(jìn)行了分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，把老年人和年輕人，甚至男性和女性都做了分析。在這些人群中男性更容易加重，也以男性居多。包括死亡病例中，男性也居多的。

王一民：我們其實(shí)在想這樣的一個(gè)問(wèn)題，影像當(dāng)中您看到的這樣的現(xiàn)象，往往其實(shí)是來(lái)自于病理的這樣的一個(gè)現(xiàn)象，而病理的發(fā)展會(huì)跟病人的某些疾病的狀態(tài)會(huì)有關(guān)系。我們臨床上看到的病人的現(xiàn)象，從早期發(fā)現(xiàn)到加重，往往這次看到的都是呼吸窘迫綜合癥，ARds的表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)的病理的表現(xiàn)，前一段時(shí)間我們也看到了很多，包括彌漫性肺損傷，透明膜的形成這樣的情況，是不是影像學(xué)也能夠在早期發(fā)現(xiàn)這些跡象？比如說(shuō)影像學(xué)，我們知道其實(shí)ARds影像學(xué)是作為一個(gè)排除診斷的，我們排除了肺水腫，排除了其他情況，排除了感染，我們才定義ARds。這種情況下，影像是不是也能給我們看到一些征象？告訴我們是不是這個(gè)病人已經(jīng)特別重了？比方說(shuō)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的、兩下肺的實(shí)變，是不是代表這個(gè)病人特別重了？或者像您說(shuō)的早期胸膜已經(jīng)受累了，胸腔積液都出現(xiàn)了，是不是特別重？

張笑春：確實(shí)影像上可能不能給出準(zhǔn)確的病理的這種改變。但是我們影像學(xué)有好多征象可以供臨床一線的同行參考。比如說(shuō)這次的新冠肺炎疾病，從一個(gè)人的發(fā)病，他可能不是一下子就全肺受累，先是雙肺下葉受累，而且以胸膜下開(kāi)始，隨著時(shí)間進(jìn)展，他可能逐漸是中葉、上葉的受累，而且向中間蔓延，由原來(lái)的磨玻璃影，肺泡的小小滲出，少量的滲出，最后變成實(shí)變，也可能下肺逐漸變?yōu)閷?shí)變，而中葉和上葉又是磨玻璃密度影。這種發(fā)展是不均勻的。一般我們影像上看到的雙肺下葉有實(shí)變，中葉和上葉又有新發(fā)的、新的滲出性病變、磨玻璃密度影。這種情況下，我們就可以告訴臨床一線治療的大夫，這個(gè)患者有可能向危重癥發(fā)展，而且他的病情處于一種相對(duì)的中晚期的嚴(yán)重階段。在我們的影像描述中，甚至在診斷中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會(huì)寫(xiě)上一兩句。

王一民：其實(shí)我們的各位網(wǎng)友其實(shí)能看到，在我們的診療方案當(dāng)中，曾經(jīng)對(duì)于重癥的描述，有過(guò)這樣一次關(guān)于影像的描述，說(shuō)「比上一次影像加重超過(guò)50%」，但這個(gè)50%只是一個(gè)面積上的概念。今天我相信大家聽(tīng)完張教授的介紹，對(duì)形態(tài)上的變化應(yīng)該也有所認(rèn)識(shí)。這不僅僅是一個(gè)面積上的擴(kuò)散的范圍的50%，其實(shí)在很多形態(tài)上應(yīng)該也是一個(gè)提示的作用。我還想問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，我們絕大多數(shù)的呼吸界的同仁，他可能并沒(méi)有去武漢，他還是在我們自己的這樣一個(gè)地區(qū)，不是在湖北。從您和其他我們的一些專(zhuān)家的交流當(dāng)中，湖北和非湖北的影像學(xué)，能夠看出來(lái)差別嗎？地域的差別能夠在影響學(xué)上反映出差異嗎？

張笑春：我個(gè)人覺(jué)得可能有一定差異，因?yàn)楹币酝獾亩紝儆谳斎胄圆±?，病例相?duì)少，看到的大部分患者，或者他和確診患者一接觸，他馬上就警覺(jué)了，而且他可獲得的醫(yī)療資源也比較充足，他立即就到醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就做核酸，做CT，就診基本處于早期甚至是超早期就納入到醫(yī)療的診療范圍內(nèi)了?？赡芎笔∫酝獾挠跋駥W(xué)表現(xiàn)大部分局限于比較輕的磨玻璃密度影。而我們湖北省以?xún)?nèi)的患者數(shù)量多，不是所有人都能夠獲得及時(shí)的救治。他可能沒(méi)有癥狀就沒(méi)有意識(shí)，他還怕到醫(yī)院，到咱們社區(qū)的隔離點(diǎn)，他自己被感染了。所以他有時(shí)候沒(méi)有癥狀，或者是癥狀比較輕，不是呼吸道癥狀，在社區(qū)隔離點(diǎn)都要測(cè)體溫，而很多人都不發(fā)燒，也有很多人沒(méi)有任何呼吸道的癥狀，甚至有人全身都沒(méi)事，那他為什么要到醫(yī)院呢？所以有的人到湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)候，排查的時(shí)候就比較晚了，肺部已經(jīng)出現(xiàn)了很?chē)?yán)重的病變。這就是湖北省疫區(qū)影像上的多樣性呈現(xiàn)。而湖北省以外，因?yàn)榕挪榈帽容^早，有一個(gè)算一個(gè)，都解決了，反而出現(xiàn)了比較整齊劃一的磨玻璃密度影，就是這方面有區(qū)別。我見(jiàn)到的湖北省以外的同行老師們報(bào)道的大部分都是這樣的。

王一民：對(duì)，其實(shí)我們現(xiàn)在看到的，包括在中華影像雜志上發(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，在可能我們更多地關(guān)注了時(shí)間上的變化，而空間上的變化，我希望我們的影像老師也多做一下這樣的對(duì)比，尤其湖北以?xún)?nèi)和湖北以外的影像學(xué)的對(duì)比，我覺(jué)得還是挺有意義的事情。還有一個(gè)問(wèn)題，可能在您的幻燈當(dāng)中沒(méi)有太多涉及，但是確實(shí)是我個(gè)人非常感興趣的，就是新冠肺炎如何和其他病毒性肺炎進(jìn)行一下比較，就是鑒別診斷？尤其和其他病毒性肺炎比較。因?yàn)樾鹿诜窝缀图?xì)菌性肺炎可能還好看一些，可能會(huì)有一些早期的實(shí)變等等。我自己也比較了一下我們過(guò)去一段時(shí)間的新冠肺炎，包括流感肺炎，還有我之前收治的一些包括腺病毒、包括呼吸道合胞病毒等等這樣的病毒的一些差異。說(shuō)心里話我真的看不出來(lái)差異，但我僅能夠通過(guò)影像學(xué)來(lái)說(shuō)，這也許是病毒性肺炎，但我真的分辨不出來(lái)哪個(gè)是流感？哪個(gè)是新冠？哪個(gè)是其他的？我相信可能我的問(wèn)題會(huì)代表大家的一些聲音，您覺(jué)得以后我們做點(diǎn)什么工作能夠在鑒別方面做得更好一點(diǎn)？未來(lái)影像學(xué)會(huì)發(fā)揮更大的作用嗎？

張笑春：您提的問(wèn)題特別好，也是我們努力的方向。最近我在搞幾個(gè)項(xiàng)目，也主要是基于這一點(diǎn)的，看我們影像學(xué)能不能從病原學(xué)的鑒別上，可能不那么十全十美，但是我們看看能不能做點(diǎn)工作。我們就做應(yīng)用知識(shí)圖譜和人工智能技術(shù)，現(xiàn)在正在做新冠肺炎，還有當(dāng)年的流感、SARS，把這些都揉合進(jìn)來(lái)，甚至流行病學(xué)史，還有我們的臨床的表現(xiàn)，這一系列都納入到知識(shí)圖譜體系。然后把我們的影像數(shù)據(jù)、流行病學(xué)數(shù)據(jù)、病原學(xué)的數(shù)據(jù)一概納入以后，給出一個(gè)分析的結(jié)果，這樣我們?cè)谟跋竦慕K端，可能我們影像科的大夫在診斷這個(gè)病的時(shí)候，他的病人的數(shù)據(jù)一輸進(jìn)去，這塊就提示假如是新冠肺炎，或者是傾向性SARS，或者是禽流感，現(xiàn)在我們正在做這件事。當(dāng)然，目前為止用在上的臨床診斷的，還沒(méi)達(dá)到這種效果。

現(xiàn)在新冠肺炎有足夠的樣本量，但是當(dāng)年的非典我們的數(shù)據(jù)是不全的，包括禽流感，這也給咱們國(guó)家的疾病防控提出了要求。這就是為什么呼吸界的老師和我們影像界的人都特別關(guān)注病理。實(shí)際上在2月3日前后，我們武漢市的專(zhuān)家就提出來(lái)盡快做尸體解剖，我們希望這樣的尸體哪怕當(dāng)時(shí)不能做，甚至提出用大冰箱冷凍，但是又遇到另外一個(gè)問(wèn)題，他們怕病毒越冷越增殖，又成了傳染源怎么辦？所以就是這種狀態(tài)。包括現(xiàn)在剛剛做了一兩例的尸解，都是不完整的。這一類(lèi)死亡的患者不代表全部的。所以我認(rèn)為解剖學(xué)一定要跟上，有一手資料才能夠提供給我們無(wú)論是影像也好，核酸也好，會(huì)更推進(jìn)我們的方法，為一線治療提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。

王一民：在這個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，我們能感受到其實(shí)各個(gè)學(xué)科各個(gè)專(zhuān)業(yè)的協(xié)作，包括對(duì)于病理的需要，包括臨床的支持。其實(shí)我們的各行各業(yè)都在這一次疫情當(dāng)中努力發(fā)揮作用，甚至擴(kuò)大發(fā)揮作用，真是很不容易的事。但我們很期待張教授團(tuán)隊(duì)能夠去做更多的數(shù)據(jù)分析。因?yàn)槲宜诘牟鼙蚪淌诘膱F(tuán)隊(duì)一直關(guān)注病毒性肺炎，也一直關(guān)注流感，如果未來(lái)有希望能夠在需要流感的數(shù)據(jù)庫(kù)的話，我們是能夠一塊幫上忙的。

張笑春：我覺(jué)得這個(gè)本身就不是一個(gè)人的事，您的感觸是有各行各業(yè)來(lái)做這件事。其實(shí)我的感觸比您還深，因?yàn)槭裁矗课沂翘幵诤笔∥錆h市這個(gè)疫區(qū)焦點(diǎn)的交點(diǎn)，主戰(zhàn)場(chǎng)的主戰(zhàn)場(chǎng)，我自身的感受特別深。我個(gè)人認(rèn)為這是一場(chǎng)全民參與的戰(zhàn)爭(zhēng)，各行各業(yè)都是一線。

王一民：我們還有最后一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槲覀冊(cè)谧钚碌囊话娣桨?、指南?dāng)中增加了病理的判斷，在病理判斷當(dāng)中不僅僅會(huì)關(guān)注肺臟的病理，還關(guān)注了其他器官的病理。您剛才也給我們展示了一點(diǎn)點(diǎn)，其他器官的影像學(xué)在這一次新冠肺炎當(dāng)中，是不是也有一些影像學(xué)的特點(diǎn)能夠給我們提供的？其他器官的影像改變到底是什么樣的？比如說(shuō)病理，這次我們看到在描述當(dāng)中，肝臟的病理主要是提示水腫、充血，肝臟脈管區(qū)的擴(kuò)張，膽囊的增大，腦部會(huì)有腦水腫，是不是相應(yīng)器官的影像學(xué)也有相應(yīng)的變化？

張笑春：確實(shí)如此，但是這次湖北省我個(gè)人也覺(jué)得很遺憾。在2月4日我提出這個(gè)想法以后，其實(shí)我們的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家相繼也有這樣的認(rèn)識(shí)。我記得我的幾位同仁到我這里查完肺部CT，他們就說(shuō)自己沒(méi)問(wèn)題，就放心了。我說(shuō)這不一定，因?yàn)檫@個(gè)病毒有可能具有多器官侵害的傾向。為什么這樣講？因?yàn)槲覀兊呐R床癥狀的表現(xiàn)這次不像非典那樣整齊劃一。其實(shí)我父母這次也遭遇了新冠肺炎，我的父親表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心，他也不發(fā)燒，35度多，一直持續(xù)。按理說(shuō)他的表現(xiàn)是不符合新冠肺炎的常規(guī)認(rèn)識(shí)。而我母親的表現(xiàn)像神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，她是全身麻，當(dāng)時(shí)想肯定是頸椎病、腰椎病這些發(fā)作了，全身發(fā)麻、收緊，用老百姓的話說(shuō)就是緊巴巴的，出點(diǎn)汗就松快了，這些就是他們的表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)我要求醫(yī)院開(kāi)磁共振來(lái)做頭部的CT掃描，但是開(kāi)磁共振院控感染的風(fēng)險(xiǎn)太大了，又做得慢。所以目前武漢市其他器官的這種影像學(xué)非常少，但也有，比如說(shuō)腹部CT有時(shí)候我們也做一兩例，其中有一例是是以暴發(fā)性胰腺炎為表現(xiàn)，肺部有病才來(lái)的，但是他死亡的原因不是因?yàn)榉尾坎∽?。我認(rèn)為他就是腹部器官受累死的，因?yàn)樗麤](méi)有糖尿病的病史，很年輕的一個(gè)人，沒(méi)有病史，健健康康的，在疾病之初就是肺部比較輕的炎癥，但他查出了頑固性的高血糖，我是查病歷的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)他在用胰島素，我就給這個(gè)患者打電話，當(dāng)時(shí)他還不在重癥病區(qū)，我問(wèn)他有糖尿病嗎？他說(shuō)沒(méi)有。我又問(wèn)他家族中有糖尿病嗎？也沒(méi)有。我說(shuō)你平時(shí)查過(guò)沒(méi)有？他是個(gè)公務(wù)員，每年都做體檢。他說(shuō)沒(méi)有，他的血糖一直很正常。當(dāng)然這也不排除應(yīng)激性血糖增高的可能，也可能是新冠肺炎后胰腺受累。所以在給他復(fù)查CT的過(guò)程中就做了胰腺的腹部CT，卻是發(fā)現(xiàn)有胰腺受累的表現(xiàn)。

在我們重癥醫(yī)學(xué)科有很多神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的新冠肺炎患者，一有癥狀他們就先到了神經(jīng)內(nèi)科去就診。在神經(jīng)內(nèi)科就診的過(guò)程中傳染了我們好幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員，這幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員病倒了，才給他做核酸，最后才發(fā)現(xiàn)他是毒源。但即便到這個(gè)時(shí)候，他本人都還沒(méi)有任何呼吸道的癥狀，而且肺部的表現(xiàn)很輕。他在神內(nèi)就診有腦部水腫、顱高壓等表現(xiàn)，但是影像資料比較少。

王一民：謝謝張教授。但是盡管如此，我們依然還是慶幸我們還有最后一道防線，就是我們的病理解剖。通過(guò)今天與張教授深度地去聊CT影像學(xué)在此次新冠肺炎中發(fā)揮的作用，也感受到我們各行各業(yè)的責(zé)任越來(lái)越重，不光我們要會(huì)看病，會(huì)看片子，還要結(jié)合社會(huì)變化去看片子。也期待將來(lái)我們會(huì)有更大量的一個(gè)資源庫(kù)來(lái)幫助分析判斷。

專(zhuān)家介紹

張笑春

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，三級(jí)教授、主任醫(yī)師，副主任；學(xué)術(shù)任職：中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)（感染影像）常務(wù)委員，中國(guó)心臟影像學(xué)會(huì)委員，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)感染影像分會(huì)副主任委員，湖北省臨床腫瘤學(xué)會(huì)第一屆血液腫瘤專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)第九屆委員會(huì)委員。研究方向：擅長(zhǎng)心臟、大血管及呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷，重大疾病及傳染性/感染性疾病的影像學(xué)基礎(chǔ)與臨床。

感謝賽諾菲巴斯德對(duì)本次直播的大力支持！