作者：趙立銘

單位：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院檢驗(yàn)科

肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，是影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。慢性肝病患者因肝臟遭到致病原侵襲、乙醇濫用、肝內(nèi)脂肪沉積等，引起肝臟損害與炎癥反應(yīng)，肝組織、免疫系統(tǒng)同時(shí)被激活，進(jìn)行組織修復(fù)。

在修復(fù)過程中，肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增生、沉積與基質(zhì)的降解、清除之間失去平衡，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織過度沉積，輕者為肝纖維化，重者肝結(jié)構(gòu)改建，假小葉及結(jié)節(jié)形成，變?yōu)楦斡不?/p>

目前全球60億人口中，約20億有乙型肝炎病毒（HBV）感染的證據(jù)，其中3.5億～4億會(huì)變?yōu)槁訦BV感染，占全球人口約6%，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球慢性丙型肝炎也已達(dá)到一定的流行率。由此可推斷，肝纖維化在人群中的發(fā)病是相當(dāng)普遍的^[1]。

肝纖維化的病理改變多數(shù)發(fā)展較為緩慢，從肝細(xì)胞的損傷、炎癥、壞死、細(xì)胞外基質(zhì)的異常增生沉積，需要經(jīng)過數(shù)月甚至數(shù)年。而且肝纖維化即使處于活動(dòng)期，患者的臨床表現(xiàn)也不典型，往往也缺乏特異性。很多患者都是在體檢或因其他疾病進(jìn)行剖腹探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

肝纖維化的最大并發(fā)癥是肝硬化，早期積極去除危險(xiǎn)因素尚有逆轉(zhuǎn)至正常的可能，但若發(fā)展到肝硬化則否。因此有效地控制此環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防肝硬化意義重大。肝纖維化的可逆性為治療帶來希望，所以患者及時(shí)進(jìn)行肝纖維化標(biāo)志物檢測(cè)非常重要。

肝星狀細(xì)胞（hepatic stellatecell，HSC）即：肝竇周圍一種富含脂質(zhì)小滴且有網(wǎng)狀纖維包繞的細(xì)胞。正常情況下處于靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)肝臟受到炎癥或機(jī)械刺激等損傷時(shí)，肝星狀細(xì)胞被激活轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹〕衫w維細(xì)胞”并增殖，各種致纖維化因素均把HSC作為最終靶細(xì)胞。

研究證實(shí)，病毒被清除或被抑制，炎癥病變消退，組織學(xué)上肝纖維化呈不同程度的逆轉(zhuǎn)。若肝星狀細(xì)胞（HSC）持續(xù)的被激活，可致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)型再生，形成假小葉，造成肝硬化。可見HSC的持續(xù)激活是肝纖維化發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

HSC激活的過程分為三個(gè)階段^[2]：

起始階段：細(xì)胞表型及基因表達(dá)的改變

此階段主要是細(xì)胞對(duì)外界的各種刺激產(chǎn)生反應(yīng)，最早表現(xiàn)為：相關(guān)基因的表達(dá)與表型的變化。肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及血小板等均在HSC激活的初始階段起重要作用。

持續(xù)階段：分泌細(xì)胞因子及ECM階段

主要包括增殖、趨化、纖維生成、收縮、基質(zhì)降解以及維生素A的損失幾個(gè)過程。整個(gè)過程中HSC合成的ECM明顯增加，一方面是量的改變，通過HSC的不斷增殖來完成；另一方面是質(zhì)的改變，每個(gè)HSC合成ECM的能力增加。

消退階段：凋亡或恢復(fù)為靜止型

消退階段主要通過減少活化HSC的數(shù)目來完成，目前已知的有兩種途徑，即將活化的HSC逆轉(zhuǎn)至靜息狀態(tài)和通過凋亡途徑清除活化的HSC。

肝纖維化的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，在進(jìn)入肝硬化前尚有逆轉(zhuǎn)的可能，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)非常重要。誰能預(yù)防或減輕肝纖維化，誰就將能醫(yī)治大多數(shù)的慢性肝??！

肝纖維化病理學(xué)檢查雖是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝活檢是一種創(chuàng)傷性檢查，穿刺后疼痛以及并發(fā)癥的出現(xiàn)使許多患者不愿接受該項(xiàng)檢查，且此“標(biāo)準(zhǔn)”也不便于動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化的變化和治療效果。

而肝纖維化血清學(xué)檢測(cè)，取樣方便，無創(chuàng)傷，較為實(shí)用，是目前應(yīng)用最廣泛的肝纖維化診斷指標(biāo)，同時(shí)，肝纖維化血清學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)也可大致反映出抗纖維化的治療效果。

血清肝纖維化標(biāo)志物^[3]:

目前認(rèn)為反映細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分的透明質(zhì)酸（HA）、層粘蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽或其代謝片段（如PⅢNP）以及Ⅳ型膠原或其代謝片段（如Col Ⅳ），加上肝臟受損時(shí)生化指標(biāo)中的甘膽酸（cholylglycine CG），這幾項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝纖維化的發(fā)生有很好的提示作用。

1、透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）

是人體基質(zhì)的主要成分，為一種大分子葡萄氨基多糖，主要由間質(zhì)細(xì)胞合成，肝臟內(nèi)皮細(xì)胞攝取，由特異的透明質(zhì)酸酶水解，經(jīng)淋巴循環(huán)入血。在血中半衰期僅2～5min，成人日降解量為：10～100mg/日。

1987年Bensen和Nyberg提出血清HA是反映肝內(nèi)皮細(xì)胞功能，反映活動(dòng)性纖維化，預(yù)測(cè)肝硬化的良好指標(biāo)。有人認(rèn)為^[4]本指標(biāo)較之肝活檢更能完整反映出肝全貌，是肝纖維化和肝硬變的敏感指標(biāo)。

肝纖維化時(shí)，肝內(nèi)皮細(xì)胞清除功能下降，HSC合成HA大大提高，雙重原因?qū)е赂卫w維化患者中HA上升。當(dāng)血清中HA≥100μg/L時(shí)提示肝纖維化的發(fā)生，其濃度與組織學(xué)病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

在肝病進(jìn)展中，其濃度高低依次為：急性肝炎＜慢性遷延性肝炎＜慢性活動(dòng)性肝炎＜肝硬化，當(dāng)HA水平大于250 μg/L，可判定為肝硬化^[5]（有些肝硬化病人HA不升高與其肝臟合成功能有關(guān)）。

HA也可以作為肝癌及其它惡性腫瘤的輔助診斷指標(biāo)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及呼吸窘迫綜合征等患者血清中HA也會(huì)升高。

2、層粘連蛋白（Laminin，LN，亦稱板層素、層粘素）

為細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，廣泛分布于基底膜的透明層，緊貼細(xì)胞基底部，與Ⅳ型膠原結(jié)合形成基底膜骨架，影響細(xì)胞的粘附、運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化，并與肝纖維化發(fā)生、腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移等有關(guān)。

在纖維化、肝硬化發(fā)展中，LN合成增加并沉積于Disse間隙中，與Ⅳ型膠原結(jié)合形成連續(xù)基底膜，即“血竇毛細(xì)血管化”，影響組織與血液間營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙，并可能是門靜脈高壓形成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，此指標(biāo)可反映肝竇毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化^[6]。

血清層粘連蛋白水平診斷肝纖維化的敏感性、特異性、陽性診斷率和陰性診斷率分別為：71.9% , 80.0% ,87.2%和60.0% ，其水平隨著纖維化的嚴(yán)重程度而增大。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血清LN可作為診斷早期肝纖維化指標(biāo)之一，在預(yù)測(cè)慢性病毒性肝炎纖維化時(shí)，LN優(yōu)于PⅢNP但劣于Col Ⅳ。

LN含量增加除了反映肝纖維化，還與下列疾患有關(guān)：

（1）與基底膜相關(guān)疾病有關(guān)：先兆子癇的孕婦血清較正常妊娠者顯著升高，而羊水中LN含量反而下降，提示可能與腎小球及胎盤螺旋動(dòng)脈損傷有關(guān)。

（2）監(jiān)測(cè)食管靜脈曲張程度：肝竇內(nèi)纖維化發(fā)生時(shí)，LN沉積，肝竇基底膜形成使竇腔變窄，肝內(nèi)血流阻力增加，是門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血。

（3）血清LN的升高與惡性腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移相關(guān)。

（4）血清LN與糖尿病、腎小球硬化等疾病有關(guān)。

3、Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢNP）

膠原蛋白主要由纖維母細(xì)胞，在肝細(xì)胞壞死后激活巨噬細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子的作用下，在細(xì)胞內(nèi)合成前膠原。

肝組織中主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ三種前膠原廣泛分布在上皮組織及結(jié)締組織中。Ⅲ型前膠原（PCⅢ）是Ⅲ型前膠原氨基肽（PⅢNP）的前體，Ⅲ型前膠原分泌到細(xì)胞外后，經(jīng)酶切作用裂解下來轉(zhuǎn)化成Ⅲ型膠原，同時(shí)釋放N端前肽入血，其量與Ⅲ型膠原相等，因此血清PⅢNP含量，反映了肝內(nèi)Ⅲ型膠原的合成,即可知Ⅲ型膠原的合成量和合成速率。PⅢNP在肝纖維化早期即可能升高，可作為^[7]：

（1）肝纖維化分級(jí)的指標(biāo)：PⅢNP與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無特異性，因其它器官纖維化時(shí)，PⅢNP也會(huì)升高；

病人肝纖維化嚴(yán)重程度的PⅢPNP濃度：

無纖維化：4.5 μg/L(1.4-25.5);

輕微纖維化：6.9 μg/L(2.7-51.9);

中等纖維化：12.0 μg/L(3.1-117.5)；

嚴(yán)重纖維化：12.8 μg/L(1.7-100.4)。

（2）慢性肝病的預(yù)后判斷：持續(xù)PⅢNP升高的慢活肝，提示病情可能會(huì)惡化并將向肝硬變發(fā)展，而PⅢNP降至正?？深A(yù)示病情緩解；

（3）反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性：早期肝硬化顯著升高，而陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬變、肝萎縮患者血清PⅢNP不一定增高。

4、Ⅳ型膠原（Col Ⅳ） 

是構(gòu)成基底膜主要成分，在細(xì)胞內(nèi)合成，直接以前膠原形式參與細(xì)胞外間質(zhì)的構(gòu)成。正常肝臟肝小葉Disse間隙缺乏基底膜，ColⅣ含量極微，且可能獨(dú)立分布。肝臟發(fā)生纖維化后，早期即見其增生，且轉(zhuǎn)換率快，最后與持續(xù)沉積的層粘連蛋白形成完整的基底膜，即“肝竇毛細(xì)血管化”特征性表現(xiàn)。血清ColⅣ水平升高可較靈敏反映出肝纖過程，它在肝纖維化時(shí)出現(xiàn)早，是肝纖的早期標(biāo)志之一^[8]。

（1）反映肝纖維化程度，隨著慢遷肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演變，ColⅣ膠原在血清含量逐步升高，其沉積的量與肝硬化程度成正相關(guān)；

（2）對(duì)重癥肝炎和酒精性肝炎也顯高值；

（3）藥物的療效觀察和預(yù)后的重要依據(jù)，藥物治療后血清ColⅣ明顯減少，病人康復(fù)，ColⅣ隨之下降，與肝組織學(xué)的改變完全一致；

（4）在基底膜相關(guān)疾病也可出現(xiàn)ColⅣ水平的異常，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),中晚期糖尿病、硬皮病等。

5、甘膽酸，甘膽酸（cholylglycine，CG）

CG在肝細(xì)胞內(nèi)合成，是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)合膽酸，經(jīng)膽管排入膽囊貯存，餐后膽囊收縮，隨同膽汁排入小腸，參與脂肪的消化吸收。

95%的膽酸由小腸粘膜重吸收入血，經(jīng)門靜脈輸送至肝臟由肝細(xì)胞攝取。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，或者發(fā)生膽汁淤滯時(shí)，均可使血中CG含量增高。臨床實(shí)踐證明：肝損害的生化指標(biāo)中CG比谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、膽紅素等試驗(yàn)更為敏感，特別是伴肝纖維化、肝硬化的肝功損害。

大批專家通過肝組織活檢對(duì)照^[9]，認(rèn)為HA+LN+PⅢNP+ColⅣ聯(lián)合檢測(cè)，可以減少臨床對(duì)慢性肝病診斷的誤診和漏診率。

HA+LN+PⅢNP+ColⅣ這四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在慢性肝炎至肝纖維化診斷的陽性率高達(dá)92%，與較具優(yōu)勢(shì)的HA+LN+PⅢNP和 HA+LN+CⅣ兩組相比差異有顯著性。

盧業(yè)成等人對(duì)86位肝硬化患者及83位健康人分別做了血清肝纖維化標(biāo)志物的檢測(cè)，結(jié)果見下表^[9]。

肝硬化患者血清中HA，LN，CIV，PCⅢ均顯著升高，分別為正常對(duì)照組的11.03，2.22，2.60和3.44倍，且差異顯著。

總而言之， HA、LN、PⅢNP、ColⅣ這四項(xiàng)指標(biāo)在慢性肝病患者所處的不同時(shí)期均有不同的表現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè),指標(biāo)可從不同角度反映慢性肝病不同時(shí)期的ECM在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。

肝纖維化早期以HA含量變化最為顯著，ColⅣ水平升高較靈敏，PⅢNP與早期肝纖維化信號(hào)有關(guān)；LN可作為晚期肝纖維化和肝硬化較靈敏的指標(biāo)。

血清肝纖維化標(biāo)志物確實(shí)對(duì)觀察病情演變及判斷療效有一定的臨床意義，慢性肝病患者應(yīng)定期做血清肝纖維化標(biāo)志物檢測(cè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]范慧寧,陳尼維.肝纖維化的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2014, 34(1):29-31.

[2] 郭蓉.肝纖維化的細(xì)胞和分子機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國肝臟病雜志（電子版),2012, 4(4):57-61.

[3] 劉婷.肝纖維化的血清學(xué)診斷研究進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志,2016,19(1):125-128.

[4] 蔡衛(wèi)民,張彬彬等.八項(xiàng)肝纖維化血清標(biāo)志物比較研究[J].中華肝臟病雜志,2004,12(4):219-222.

[5] 張雅,劉關(guān)鍵,吳泰陽.血清透明質(zhì)酸對(duì)慢性病毒性肝炎肝纖維化診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(2):112-119.

[6] 王皓,高春芳.肝纖維化的血清學(xué)診斷[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005, 9(7):4-9.

[7] 史丹鶴,劉立新.肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷研究進(jìn)展[J].中國藥物與臨床,2011,11（10）:1184-1186．

[8] 蔣杰球.血清Ⅳ型膠原與總膽汁酸聯(lián)合檢測(cè)在肝纖維化診斷中的價(jià)值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000, 17(3):451-452.

[9] 盧業(yè)成,石亞玲,王少珍.肝纖維化血清標(biāo)志物在肝硬化診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2000, 16(1):38-39.