給病人看病，讓自己思考

今天這位找颯姐咨詢的讀者，是一位38歲的女性，她因?yàn)橥怅幍酿W，整整用了將近兩年的治療陰道炎的藥物，每次都是口服加洗再加塞。

按理說如果是陰道炎，這么長時(shí)間的聯(lián)合用藥，早就該有效果好轉(zhuǎn)甚至治愈了，但是事實(shí)上不僅沒有好轉(zhuǎn)，而是愈演愈烈，外陰的劇烈瘙癢幾乎讓她徹夜難眠，因?yàn)榭刂撇蛔〉淖?，造成了外陰紅腫潰爛，癢痛交加。

颯姐讓她拍了一張圖片，發(fā)現(xiàn)她的外陰已經(jīng)呈現(xiàn)明顯的皮革樣增厚，而且變得發(fā)白，粗糙的外陰還有幾處抓痕和潰瘍。這么長時(shí)間按照陰道炎來塞藥，怪不得沒有效果，因?yàn)楦揪筒粚?duì)癥。

這位女性的情況，應(yīng)該并不是什么陰道炎，而是屬于外陰上皮非瘤樣病變的一種---外陰鱗狀上皮增生。

外陰上皮非瘤樣病變，曾經(jīng)被歸為外陰營養(yǎng)不良，有時(shí)被俗稱為外陰白斑。根據(jù)1987年國際外陰疾病研究學(xué)會(huì)（ISSVD），和國際婦科病理學(xué)會(huì)（ISGYP）提出的新的分類及命名，建議采用本病名，包括外陰鱗狀上皮增生，外陰硬化性苔蘚和其他皮膚病，也稱為外陰白色病變。

這是一種最常見的外陰上皮非瘤樣病變，最主要的癥狀就是外陰瘙癢。這個(gè)癢可以愈演愈烈，癢得人坐立不安，晚上更甚。

因?yàn)轲W嚴(yán)重，很多人就會(huì)忍不住搔抓，搔抓刺激到較大的神經(jīng)纖維，能夠暫時(shí)緩解瘙癢，可是搔抓造成了皮膚的損傷加重，反過來瘙癢又會(huì)卷土重來。

越癢越抓，越抓越癢，這就形成了一個(gè)惡性循環(huán)。

外陰鱗狀上皮增生的病因目前還沒有十分明確，考慮可能跟外陰局部潮濕不透氣，陰道分泌物或者外界不良刺激引起的外陰瘙癢和反復(fù)搔抓有關(guān)。

外陰鱗狀上皮增生的病變，可以累及大陰唇，陰唇間溝，陰蒂包皮，以及陰唇后連合處等部位。如果我們觀察，可以發(fā)現(xiàn)病灶多呈現(xiàn)局灶性，多發(fā)性和對(duì)稱性。

病變?cè)缙?，患病部位的皮膚可以呈現(xiàn)出暗紅或者粉紅色，或者呈現(xiàn)發(fā)白的顏色，曾經(jīng)這個(gè)疾病也被稱為外陰白斑。

到了病變晚期，因?yàn)殚L時(shí)間的持續(xù)刺激，和反復(fù)搔抓，患病部位會(huì)發(fā)生皮膚增厚，看起來皮膚的紋理更加明顯，甚至出現(xiàn)苔蘚樣變，有時(shí)還會(huì)伴隨有粗糙隆凸，好像皮革一樣的增厚，摸上去有一種類似于皮革的觸摸感。抓的嚴(yán)重了還可能有炎癥，皸裂或者潰瘍。

在診斷的時(shí)候，我們一般依靠臨床的表現(xiàn)和癥狀進(jìn)行初步的診斷，確診一般需要進(jìn)行組織學(xué)的活檢。

活檢還有一個(gè)作用，那就是排除惡變。因?yàn)轺[狀上皮增生是有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)的，惡變的概率大概在2%~5%左右。

進(jìn)行組織學(xué)活檢的取材一般是多點(diǎn)取材，尤其是在有發(fā)白，增厚，隆起，粗糙，潰瘍，硬結(jié)等部位進(jìn)行。在活檢之前一般是先用1%的甲苯胺藍(lán)溶液涂抹一下，再用醋酸脫色，不褪色的地方取材，能夠讓檢查出不典型增生或者早期的癌變的準(zhǔn)確率升高。

外陰白癜風(fēng)：外陰部位的白癜風(fēng)也會(huì)出現(xiàn)外陰顏色發(fā)白，但是白癜風(fēng)患病部位的皮膚和周圍存在明顯的界限，表面光滑，皮膚潤澤，而且皮膚的質(zhì)地是完全正常的。

最重要的一點(diǎn)就是，外陰白癜風(fēng)一般不伴隨有任何自覺癥狀，不癢也不痛。

1、陰道炎：常見的陰道炎比如假絲酵母菌病，滴蟲性陰道炎等，也可能導(dǎo)致外陰瘙癢，但是一般伴隨有白帶異常，而且白帶檢查可以找到病原體。在陰道炎治愈之后，這些外陰的不適癥狀也應(yīng)該隨之減弱或者消失。

2、糖尿病性外陰炎：某些因?yàn)椴恢雷约貉撬降奶悄虿』颊撸钪胁惶⒁?，外陰皮膚出現(xiàn)對(duì)稱性的發(fā)紅，增厚，伴隨有嚴(yán)重的瘙癢，但是一般并不伴隨有明顯的分泌物增多。

糖尿病性外陰炎可以通過檢查患者血糖水平，是否有糖尿病病史來進(jìn)行診斷。

3、外陰癌：如果長期出現(xiàn)外陰潰瘍或者硬結(jié)，經(jīng)久不愈，要考慮外陰癌。進(jìn)行活組織檢查可以確診。

對(duì)于外陰的鱗狀上皮增生，目前的治療主要是對(duì)癥為主，沒有什么特別的特效藥，而且這種疾病的病程一般比較長，所以我們不僅需要用藥，也需要結(jié)合生活中的注意事項(xiàng)：

1、一般治療：

盡量保持會(huì)陰部清爽干燥，如果白帶檢查根本沒有問題，陰道炎的診斷不成立，那么不要整天陰道內(nèi)塞藥。陰道內(nèi)藥物的藥渣流出，會(huì)加重外陰的潮濕和不良刺激，導(dǎo)致瘙癢更嚴(yán)重。

每天更換內(nèi)褲，選擇寬松舒適，透氣的內(nèi)褲，減少對(duì)于會(huì)陰部的摩擦。

不要使用刺激性的肥皂，清潔液或者藥物擦洗外陰，溫水或者溫和的護(hù)理液可以選擇。

2、藥物治療：

最常采用的藥物為糖皮質(zhì)激素局部治療，比如常用的膚輕松軟膏，曲安奈德軟膏等等。

需要注意的是，長期大劑量使用高效糖皮質(zhì)激素治療，可能會(huì)導(dǎo)致局部皮膚萎縮，所以我們一般都是短時(shí)間使用高效糖皮質(zhì)激素，瘙癢控制后，改成氫化可的松軟膏維持。

3、物理治療：

聚焦超聲，激光，冷凍等物理療法，可以消滅異常上皮組織，破壞真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢，減輕瘙癢。

4、手術(shù)治療：

當(dāng)局部病損組織出現(xiàn)不典型增生或者癌變情況，反復(fù)應(yīng)用藥物或者物理治療無效的情況下，可以進(jìn)行手術(shù)治療。

回想這個(gè)病例，這個(gè)病人并沒有諱疾忌醫(yī)，也一直是在遵醫(yī)囑治療，只是不知是醫(yī)生習(xí)慣性按照陰道炎來處理，忽略了病人的表現(xiàn)，還是因?yàn)樽陨碇R(shí)不足沒有做出正確的判斷，如果說一開始就能夠診斷明確的話，也許病人就不用受那么多罪了。

身為醫(yī)生，雖然說術(shù)業(yè)有專攻，不可能十項(xiàng)全能，如果真的按照自己的治療理念治療卻不見好轉(zhuǎn)，建議病人上級(jí)醫(yī)院就診或者換個(gè)醫(yī)生看看，真的沒什么丟人的。

不斷地學(xué)習(xí)，擴(kuò)展自己的眼界，積累更多的經(jīng)驗(yàn)，才能夠在自己的本職工作中做出更準(zhǔn)確判斷的必要途徑。

科學(xué)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)生也要跟著與時(shí)俱進(jìn)。

畢竟，學(xué)無止境。