《傷寒雜病論》

                     ――第二百零七條

原文：陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

釋義：（陽明內(nèi)實與熱郁心煩的證治。）

      本條講胃家實熱上擾的心煩，可用調(diào)胃承氣湯。

      身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，是陽明病的外候。未經(jīng)過催吐或瀉下法的治療，而心煩不安，這是胃腸燥熱壅結(jié)所致?！秲?nèi)經(jīng)》說：“胃絡上通于心?！蔽笩釤胧ⅲ纳癖粩_，所以心煩。提出不吐不下，意在表明本癥心煩為有形之實熱，以便與汗吐下后無形之熱留擾胸膈之煩作鑒別。這種心煩是因有形之實，當然非清宣郁熱的梔子豉湯所能治，所以宜用緩下泄熱的調(diào)胃承氣湯。

　　陽明病，未經(jīng)吐下，則實熱留中，燥結(jié)為患，故心煩。胃脈通于心，胃中燥實熱邪，循經(jīng)上擾，則神明不安而心煩。本條是接前陽明病不可下證之后，又論述其司下之證，顯示陽明病既有禁下之證，又有當下之證。當下之證意味著陽明燥實已成。但當下之證也要分清病位深淺、病勢緩急以及燥結(jié)程度的輕重。若病位深，病勢急，燥結(jié)程度嚴重者，則可用大承氣湯；若病位深，病勢緩，燥結(jié)程度不甚者，可用小承氣湯；若病位淺，病勢緩，燥結(jié)程度輕者，則用調(diào)胃承氣湯。張仲景遵循由上到下、由淺入深、由輕到重的病變層次，首先論述調(diào)胃承氣湯證的辨治。

　　歷代醫(yī)家對本條“不吐不下”的解釋一直有爭議。最早注解《傷寒論》的成無己認為，“吐后心煩，謂之內(nèi)煩；下后心煩，謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩，則是胃有郁熱也，與調(diào)胃承氣湯，以下郁熱”。后世多數(shù)注家依照成氏見解，把“不吐不下”作為治療過程來看。但也有一些注家把“不吐不下”看作是患者的臨床癥狀，即病人既不嘔吐，又不瀉利。結(jié)合臨床推敲文意，后者的解釋亦是頗有道理的。因心煩常在多種病證中見到，吐而心煩者，屬少陽；不吐不下而心煩者，屬陽明胃燥，因此“不吐不下”就有鑒別診斷的意義。若將這兩種意見結(jié)合起來，則更較全面，即未經(jīng)吐下而見不大便、心煩等證，說明非屬梔子豉湯證的虛煩，而屬于陽明胃家熱實的實煩。又因不見腹痛拒按、日晡所發(fā)潮熱、濺濺汗出等大腸燥實證，故不用大承氣湯，而用調(diào)胃承氣湯以瀉熱潤燥，調(diào)和胃氣。冀燥熱得解，胃氣調(diào)和，則心煩自止。

　　調(diào)胃承氣湯方義，在前面已有論述。因本方中有甘草與大黃、芒硝同用，瀉下之力較緩，以緩下之法而使胃氣調(diào)和，故名日“調(diào)胃”。承者，順也，有承繼、接續(xù)之意?！皻狻保改c胃之氣。因為承氣類瀉下之藥，可使胃腸之氣承之以下，故取名“承氣”。調(diào)胃承氣湯的服法有二，一是“少少溫服”，多用于和胃，一是頓服，主要用于燥熱內(nèi)結(jié)，如本條。臨床應視證情而選用適當?shù)姆幏椒ā?/p>

辨證論治：

主癥：陽明病，不吐不下，心煩，蒸蒸發(fā)熱，腹脹滿，大便不通。

成因：燥熱內(nèi)盛，腑實初結(jié)，氣滯不甚。

治法：瀉熱和胃，潤燥軟堅。

方藥：調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）。

己亥年八月初二