六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證都反映了外感熱病由表入里，由輕到重的過程-曹東義巜中醫(yī)群英戰(zhàn)SARS》之三十八講SARS傳變規(guī)律

　　從巜內(nèi)經(jīng)》熱病、到張仲景《傷寒論》、再到吳又可的《溫疫論》，清代溫病四大家，他們討論的不是某個具體的疾病，都是討論所有外感病共同的診治規(guī)律。雖然他們關(guān)于病因病機認(rèn)識有同有異，眾說紛紜，但是求同存異，辨證理論體系也是逐漸豐富起來了。那么，如何把六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的合理成分傳承下來，為未來留下發(fā)展空間？是注重把握整體，還是看重階段的描述，如何兼顧眾長？分析不同辨證理論體系，討論它們論述的傳變規(guī)律，正確認(rèn)識循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、隔經(jīng)傳。

　　王秀民老師和大家一起討論了面對非典新瘟疫，應(yīng)該如何探索其辨證規(guī)律的問題。傳染性非典型肺炎（SARS），屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的熱病范疇，具有很強的致病性、流行性，符合古人對于瘟疫病的描述。在中國古代瘟疫病曾經(jīng)多次流行，瘟神肆虐神州赤縣，上演過多次“千村霹靂人遺失，萬戶蕭疏鬼唱歌”的悲慘活劇。僅西漢后期的90年之中，就發(fā)生了十幾次瘟疫流行。

　　在很久以前，人們就注意到了外感熱病的“蒸蒸而熱”，因為“發(fā)熱”既可以是病人的主觀癥狀，也可以很容易地被醫(yī)生和家人客觀地察知，所以“熱病”應(yīng)當(dāng)較早地被古人了解，而對于引起發(fā)熱的病因的了解，應(yīng)當(dāng)晚得多。

　　《素問·熱論》用三陰三陽的六經(jīng)，來概括熱病的證候。

　　在《傷寒論》六經(jīng)病篇中，仲景處理經(jīng)絡(luò)與證候的關(guān)系較為靈活，因為傷寒六經(jīng)病雖有較多的證候與其所屬之經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，但也有一些證候則難以用經(jīng)絡(luò)關(guān)系予以解釋。

　　《諸病源候論》按一日、二日、三日等推演熱病、溫病、傷寒、時行等各種外感病的證候?！肚Ы鸱健贰锻馀_秘要》《醫(yī)心方》《圣濟總錄》等大型方書，皆按傷寒一日、二日、三日等分類羅列處方， 也反映了“日傳一經(jīng)”的深刻影響。甚至清代的何秀山在注解《通俗傷寒論》的序言中，還堅信外感熱病會在第七日、十四日、二十一日痊愈。

　　王好古《此事難知》認(rèn)為，太陽病進(jìn)一步發(fā)展，可以有六種傳變形式：傳膀胱為傳本，傳陽明為巡經(jīng)傳，傳少陽為越經(jīng)傳，傳少陰為表里傳，傳太陰為誤下傳，傳厥陰為巡經(jīng)得度傳。其后尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》也有類似的認(rèn)識，但名稱不完全相同。

　　吳又可論述瘟疫的傳變時，雖然強調(diào)“疫有九傳”，但是“九傳”皆不離“表里”?！段烈哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》云：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也。”

　　自從葉天士提出溫病的衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通倡導(dǎo)溫病按上中下三焦辨證的學(xué)說之后，溫病學(xué)說就與仲景的傷寒六經(jīng)辨證學(xué)說分道揚鑣，成為外感熱病辨證的一套新體系，被廣大醫(yī)學(xué)家所接受，并很快被應(yīng)用到臨床治療之中，使外感熱病的診治水平有了很大程度的提高。

　　SARS按什么規(guī)律傳變

　　傳染性非典型肺炎（SARS），屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的熱病范疇，具有很強的致病性、流行性，符合古人對于瘟疫病的描述。在中國古代瘟疫病曾經(jīng)多次流行，瘟神肆虐神州赤縣，上演過多次“千村霹靂人遺失，萬戶蕭疏鬼唱歌”的悲慘活劇。僅西漢后期的90年之中，就發(fā)生了十幾次瘟疫流行?！稘h書·天文志》云：“（公元前88年5月）地大動，鈴鈴然，民大疫死，棺貴，至秋止?！本G林軍之中“大疾疫，死者且半”。中醫(yī)同瘟疫病斗爭的歷史也很長久，他們對于外感病熱病傳變規(guī)律的認(rèn)識，也隨著時代的進(jìn)步不斷深入。

　　張仲景六經(jīng)分證及其演變

　　在很久以前，人們就注意到了外感熱病的“蒸蒸而熱”，因為“發(fā)熱”既可以是病人的主觀癥狀，也可以很容易地被醫(yī)生和家人客觀地察知，所以“熱病”應(yīng)當(dāng)較早地被古人了解，而對于引起發(fā)熱的病因的了解，應(yīng)當(dāng)晚得多。所以《素問》《靈樞》之中有“熱論”“熱病”“刺熱論”“評熱論”，這反映了漢代以前的熱病成就，其中既有臟腑辨證熱病的論述，也有用六經(jīng)辨證熱病的理論。

　　《素問·刺熱篇》按五臟來分類外感熱病，其中對于肺熱病的描述，就很接近SARS的臨床表現(xiàn)：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒?！钡峭飧袩岵⊥荒芫窒抻谝粋€臟腑經(jīng)絡(luò)，按五臟來分類外感熱病很難動態(tài)地、全面地反映外感熱病的全過程，不容易囊括外感病過程中的全部證候，這是用臟腑辨證的方法診斷外感熱病的缺陷。比如SARS引起的病理損害就不僅局限在肺部，香港和廣東的許多患者以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，也有的損害腎臟，侵犯心臟或者侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。因此將SARS命名為肺毒疫、肺痹疫、肺濕疫等，只著眼于肺部的病變，就不能說是十分準(zhǔn)確和全面地反映了SARS的病理狀況。

　　《素問·熱論》用三陰三陽的六經(jīng)，來概括熱病的證候。認(rèn)為熱病是按“一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”的次序，每日傳變一經(jīng)的速度，依次傳遍六經(jīng)；然后，熱病再依次衰退，直至痊愈。一種疾病可以呈現(xiàn)多種癥狀，分屬于多個臟腑經(jīng)絡(luò)，而不能整齊劃一地歸屬于某一臟腑經(jīng)絡(luò)之中。當(dāng)此之時，是信守經(jīng)絡(luò)學(xué)說而肢解證候，或者著眼于疾病發(fā)展階段中的有機聯(lián)系而于“一經(jīng)病”中論述，這是完全不同的認(rèn)識方法。這種“日傳一經(jīng)”的學(xué)說，雖然比較絕對、刻板，有著濃厚的程式化理想色彩，與臨床實際不一定完全相符，但是它卻試圖從整體上把握外感熱病的整個過程，以及用六經(jīng)囊括外感熱病的全部證候，是第一個完整的體系，所以成就很高，影響相當(dāng)深遠(yuǎn)。張仲景就受其影響，撰成《傷寒雜病論》。

　　仲景在自序中曾明言“撰用《素問》”，并明言“夫天布五行以運五類，人稟五常以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極?！庇终f：“客氣邪風(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條：一者經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也------若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。”從中不難領(lǐng)會，仲景相當(dāng)重視經(jīng)絡(luò)在外感病發(fā)病和傳變中作用?！端貑枴嵴摗芬粤?jīng)分類傷寒熱病證候，便于人們從整體聯(lián)系上把握外感病的變化過程。但若過于拘泥“日傳一經(jīng)”，并與“三日前后分汗泄”聯(lián)在一起敘述，其缺陷就更加突出。仲景吸收此學(xué)說之精華而按六經(jīng)分篇述其證治，同時又不拘泥“日傳一經(jīng)”，處處以證候為據(jù)，體現(xiàn)了辨證論治的治療思想。如：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”，“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。

　　《傷寒例》正是體現(xiàn)出仲景遵經(jīng)而不泥古的學(xué)術(shù)風(fēng)格，《熱論》“傷寒一日，巨陽受之”為限定之詞，《傷寒例》則改為“當(dāng)一、二日發(fā)”等或然之詞，意寓不必“日傳一經(jīng)”。將“入臟”改為“入腑”，因腑病多用通下之法，而臟病少有可下之證；將“可泄而已”改為“可下而已”，《素問》用“泄”字與其多用針刺有關(guān)，《傷寒例》改為“下”字則能與《傷寒論》六經(jīng)病篇諸承氣湯相呼應(yīng)?！秱穼⒘?jīng)病主脈增補在證侯之前，與仲景重視脈診的特點頗為一致，如仲景六經(jīng)病各篇題均為“辨x x病脈證并治”；其自序云：“并平脈辨證”；治壞病須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。等等，均為脈在證先，觀脈識證。由此可知，《傷寒例》與《傷寒論》文字內(nèi)容如神龍出沒，前呼后應(yīng)。

　　在《傷寒論》六經(jīng)病篇中，仲景處理經(jīng)絡(luò)與證候的關(guān)系較為靈活，因為傷寒六經(jīng)病雖有較多的證候與其所屬之經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，但也有一些證候則難以用經(jīng)絡(luò)關(guān)系予以解釋。如太陽病的頭痛項強，少陽病的脅下硬滿，陽明病的面赤、便結(jié)，太陰病的腹?jié)M吐下，少陰病的咽痛小便不利，厥陰病的脅滿吐逆等等，均與其所屬經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)；而太陽病之鼻鳴干嘔、咳喘，陽明之咽燥、譫語，少陽病之咽干、目眩，少陰病之背惡寒、心下痛、咳而胸滿，厥陰病之熱利下重、消渴、咽中痛等等，均與其所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑沒有直接關(guān)系。何況仲景所論“傷寒”非單一病種的證治，而是將一切外感熱病在不同階段所共有的證候加以歸納；他重視不同階段病證的有機聯(lián)系，而不是肢解證候、強求傷寒證候與臟腑經(jīng)絡(luò)的一一對應(yīng)。因此，《傷寒論》才有了不同于《素問·熱論》的傷寒六經(jīng)辨證體系。這正如時賢劉渡舟、時振聲先生所指出的，“六經(jīng)”既是傷寒受病之體的病位概念，又有疾病發(fā)展的時序先后層次的含義，是整體觀與辨證觀的統(tǒng)一。

　　《諸病源候論》按一日、二日、三日等推演熱病、溫病、傷寒、時行等各種外感病的證候?！肚Ы鸱健贰锻馀_秘要》《醫(yī)心方》《圣濟總錄》等大型方書，皆按傷寒一日、二日、三日等分類羅列處方，也反映了“日傳一經(jīng)”的深刻影響。甚至清代的何秀山在注解《通俗傷寒論》的序言中，還堅信外感熱病會在第七日、十四日、二十一日痊愈。

　　然而，過分拘泥六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)關(guān)系的學(xué)說，則易導(dǎo)致牽強附會地理解六經(jīng)辨證。王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》甚至據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說求索傷寒證候，他說：《傷寒論》中，“至若前篇所引《內(nèi)經(jīng)》所敘六經(jīng)病證，除太陽少陰為后篇所有外，其陽明篇無目疼，少陰篇言胸脅滿而不言痛，太陰篇無嗌干，厥陰篇無囊縮。若此者，非皆本無也，必有之而脫之耳。”王氏據(jù)此推測，得出錯簡論斷，雖似有理，然而過分強調(diào)仲景繼承《素問》的一面，對仲景師古而不泥經(jīng)的治學(xué)方法，特別是他以六經(jīng)辨證作為論治一切外感熱病大綱的突出貢獻(xiàn)，認(rèn)識不足。

　　后世論傳經(jīng)現(xiàn)象的不同學(xué)說

　　宋金元醫(yī)家在臨證實踐中，觀察到某些病候歸類，與其所屬經(jīng)絡(luò)不盡相符，或與仲景原論難以合拍，但往往是看作傷寒傳入手經(jīng)，或視為臟腑辨證對六經(jīng)辨證的補充，沒有引起足夠的重視，也未能從根本上動搖“六經(jīng)即經(jīng)絡(luò)”學(xué)說。龐安常、王好古關(guān)于肺主表證，譫語斑疹屬心肺熱盛的有關(guān)論述，皆得之于臨證，不拘于仲景六經(jīng)學(xué)說，體現(xiàn)了與后世溫病學(xué)的淵源關(guān)系，也可以說他們是較早用臟腑辨證補充六經(jīng)辨證的典范。

　　朱肱《類證活人書》主張病不必起自太陽：“病人有虛有實，邪氣傳受遲速不等，豈可拘以日數(shù)！正應(yīng)隨脈以汗下之，又況六氣之邪乘虛入經(jīng)，自背得之則入太陽或入少陰，自面感之則入陽明之類，不必皆始于太陽。兼寒邪有首尾止在一經(jīng)，或間傳一二經(jīng)，不可以一理推，但據(jù)脈與外證治之，此活法也?！边@種以脈證為準(zhǔn)，不拘日數(shù)的臨證活法體現(xiàn)了仲景辨證論治的精髓。至如病不必起自太陽和不同傳經(jīng)方式的論斷，可謂真知灼見，實發(fā)前人所未發(fā)，足可羽翼仲景。王好古《此事難知》與尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡發(fā)為“太陽六傳”學(xué)說。

　　王好古《此事難知》認(rèn)為，太陽病進(jìn)一步發(fā)展，可以有六種傳變形式：傳膀胱為傳本，傳陽明為巡經(jīng)傳，傳少陽為越經(jīng)傳，傳少陰為表里傳，傳太陰為誤下傳，傳厥陰為巡經(jīng)得度傳。其后尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》也有類似的認(rèn)識，但名稱不完全相同。尚氏認(rèn)為太陽傳陽明是循經(jīng)得度傳，傳厥陰是首尾傳，并按“日傳一經(jīng)”說，解釋了《傷寒論》中的“過經(jīng)”、“再經(jīng)”和“傳經(jīng)盡”。王氏、尚氏“太陽六傳”的理論對后世影響很大，目前刊行的《傷寒論》教材中也吸收了此論的主要精神?！疤柫鶄鳌睂W(xué)說，不僅否定了“日傳一經(jīng)”學(xué)說，而且對傷寒熱病六經(jīng)傳變的規(guī)律性也提出了否定性的意見。但它卻蘊含著這樣一種思想：傷寒病都是由表入里傳變的。

　　郭雍對“日傳一經(jīng)”的理論與臨床實際不符的矛盾，提出傳經(jīng)理論中的“?！迸c“變”加以闡析。他在《傷寒補亡論》中說：“日猶經(jīng)也，大抵受病皆有常變，其經(jīng)與日不相應(yīng)者則變。循常則易治，既變則難通。然變當(dāng)從證，常可從日。故《素問》又曰：若其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。此言常道也。”郭氏此說較為圓通可取，但臨床實際“日傳一經(jīng)”或傳變六經(jīng)者均屬罕見，而郭氏所論“變證”卻比比皆是。

　　臨床實踐對傳統(tǒng)的熱病傳變理論提出了挑戰(zhàn)：傷寒熱病傳變有無規(guī)律？如果有，又是什么樣的規(guī)律？借助于現(xiàn)代溫病學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，當(dāng)前已可以回答這一問題。由于仲景《傷寒論》概括了較多的外感熱病證治，而多數(shù)外感熱病除初病時多有發(fā)熱惡寒的太陽表證外，其發(fā)展變化和最終歸結(jié)往往各有其特殊性。如肺炎的病位在上焦之肺，腸傷寒的濕溫多不出中焦，黃疸系于肝膽，痢疾位于大腸-----但是它們初發(fā)病時多有發(fā)熱惡寒的太陽表證，而后去表入里，各有不同發(fā)展趨勢和歸宿，分別進(jìn)入三焦，此在一定程度上反應(yīng)了“太陽六傳”的病理現(xiàn)象。

　　三陰病問題歷來爭論不休，從仲景所設(shè)方證來看，其中除論述了與三陰經(jīng)絡(luò)有關(guān)的證候，如太陰腹?jié)M，少陰咽痛，厥陰脅痛之外，主要是論述外感熱病后期階段所出現(xiàn)的危重證候，如吐瀉不止，四肢厥逆，煩躁不安，脈微或無脈，陰陽格拒外亡等等，即所謂“三陰死證”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，傳染性和感染性熱病，發(fā)展到危重階段，往往因中毒、缺氧、失液失血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，引起呼吸、循環(huán)衰竭而致死亡。所謂“休克”可能是多種疾?。ò▊疅岵。┏尸F(xiàn)危證時共有的常見征象，這與“三陰死證”有較多的相似之處。因此，三陰證，除了與經(jīng)絡(luò)相關(guān)的病證外，其死證代表了外感熱病最危重的階段。

　　太陽病可以“六傳”入里，三陰死證，證趨危亡。故六經(jīng)辨證從總體上描述了眾多外感熱病由表入里，由輕而重的基本病變規(guī)律。

　　明代吳又可論疫有九種傳變

　　中日友好醫(yī)院仝小林教授說：“據(jù)我們統(tǒng)計的118例病人，以太陽證起病的占69%，以衛(wèi)分或衛(wèi)氣同病起病者26%，這種（SARS）初起發(fā)病形式多樣正是瘟疫的特點之一?！?/p>

　　瘟疫屬于中醫(yī)外感熱病或者說屬于廣義傷寒范疇，吳又可《瘟疫論》闡發(fā)瘟疫學(xué)說，試圖脫卻傷寒的范疇，但他的疫氣學(xué)說并未完全脫卻仲景廣義傷寒，這不僅表現(xiàn)在《傷寒例》中已有疫氣、時行屬于傷寒的論述，而且從臨床方面瘟疫必須從傷寒借法。《素問·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對傷寒的表里證的劃分，“表里”是仲景傷寒學(xué)說中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來定位的學(xué)說，“半表半里”無論如何會讓人看出仲景的影子。

　　吳又可論述瘟疫的傳變時，雖然強調(diào)“疫有九傳”，但是“九傳”皆不離“表里”?！段烈哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》云：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也。蓋瘟疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺。已發(fā)之后，漸加發(fā)熱，脈洪而數(shù)，此眾人相同，宜達(dá)原飲疏之，繼而邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，識此九傳，其去病一也?！?/p>

　　既然瘟疫病可以從膜原傳到表里，那么治療也就應(yīng)當(dāng)解表或者清里，或者表里雙解?！段烈哒摗髯儾怀！吩疲骸耙咝盀椴?，有從戰(zhàn)汗而解者；有從自汗、盜汗、狂汗而解者；有無汗竟傳入胃者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰(zhàn)汗方解者；有胃氣壅郁，必因下，乃得戰(zhàn)汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前證復(fù)發(fā)者；有發(fā)黃因下而愈者；有發(fā)黃因下而斑出者；有竟從發(fā)斑而愈者；有里證急，雖有斑，非下不愈者；此則傳變不常，亦為常變也”。吳又可列舉的瘟疫的種種變化，雖然紛繁復(fù)雜，卻是瘟疫病經(jīng)常出現(xiàn)的。

　　瘟疫為什么有這么多變化，恐怕吳又可也不能給出正確的論斷，所以他說：“傳變不常，皆因人而使?！苯Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識，我們可以說這是因為“瘟疫”一詞所包括的不是一種疾病，而是涵蓋了眾多的疾病所致。眾多的傳染性和感染性疾病，分別有各自的發(fā)病過程和不同的病位，再加上病人的體質(zhì)不同，所以就會出現(xiàn)紛紜復(fù)雜的傳變狀態(tài)和種種不同的治愈過程。

　　溫病學(xué)派衛(wèi)氣營血和三焦傳變

　　自從葉天士提出溫病的衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通倡導(dǎo)溫病按上中下三焦辨證的學(xué)說之后，溫病學(xué)說就與仲景的傷寒六經(jīng)辨證學(xué)說分道揚鑣，成為外感熱病辨證的一套新體系，被廣大醫(yī)學(xué)家所接受，并很快被應(yīng)用到臨床治療之中，使外感熱病的診治水平有了很大程度的提高。當(dāng)然，溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血與三焦辨證，也有不完善之處，受到后世醫(yī)家的批評，甚至被傷寒學(xué)家詆毀，也不足為怪。

　　衛(wèi)氣營血辨證，只不過代表了外感熱病的四個階段，按照傳統(tǒng)的中醫(yī)理論分析，存有不少問題。葉天士云：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營?！币虼丝磥?，衛(wèi)氣營血似乎只與心肺二臟有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟主貯藏精氣而不能輸瀉，所以五臟的病癥與六腑不同，由于“邪無出路”而病重。溫?zé)嵝皻庀萑霠I血，出現(xiàn)神志昏迷時，只好清心開竅，而不應(yīng)當(dāng)使用三承氣湯，使自古以來行之有效的攻下逐邪的方法，受到理論上的限制，是其缺點。陸九芝《世補齋醫(yī)書》云：“夫人病之熱，惟胃為甚。胃熱之甚，神為之昏。從來神昏之類屬胃家。夫胃者，腑也，肺與心，臟也，本是腑病，而偏要說成臟病，遂乃舍腑治臟。夫豈有臟腑而可以不分者？人病腑為輕而臟為重，此時一治其腑，病無不除，亦何至領(lǐng)邪入臟，死于非命哉！” 陸氏此論，確為至當(dāng)。

　　葉天士也知道下法在溫?zé)岵∵^程中的重要性，所以他說：“再論三焦不得從外解，必成里結(jié)。里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。”另外，葉天士的觀點乃后人整理而成，其中辭不達(dá)意者，也許不少。比如，葉天士雖然主張溫病按衛(wèi)氣營血傳變，卻又說濕溫“其病有類傷寒，其驗之之法：傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨?！睗駵夭粋髯儐?？在衛(wèi)氣營血的哪“一經(jīng)”不移？又比如，“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。辨衛(wèi)氣營血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！狈蔚牟≈粚儆谛l(wèi)分嗎？肺病不可以有營血分的證候嗎？桂枝湯主調(diào)營衛(wèi)不和，傷寒病的營衛(wèi)與溫病的營衛(wèi)，概念完全不同，怎么能說“辨衛(wèi)氣營血雖與傷寒同”呢？

　　《姜春華論醫(yī)集》云：“我看過清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫?。ò駵兀┻^程中常險癥百出，令人觸目驚心，其效果之所以不佳者，正是受此老（葉天士）用藥清淡如兒戲之教?！薄稖?zé)嵴摗吩疲骸扒把孕翛錾L(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸入于營也?！苯壬u說：“既然用了‘辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，’病應(yīng)該好轉(zhuǎn)，非惟不見好轉(zhuǎn)，反欲入營，是藥沒有對病起作用”?！稖?zé)嵴摗吩疲骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣?！苯喝A批評說：“當(dāng)病一開始，用藥得力，即可阻遏病勢，或擊潰之，不必等‘到氣才可清氣’，也不必到后來才用犀角、羚羊。因為開始用辛涼輕劑，往往錯過治療機會，如果及早用些真能‘治病’的藥物，則病可早愈，大可不必受‘前后不循緩急之法，慮其動手便錯’的警戒”。

　　姜春華先生對葉天士在溫?zé)岵W(xué)說上的貢獻(xiàn)，也有很高的評價，并非全盤否定。他說：“葉氏的辨舌苔、論戰(zhàn)汗、疹培枯潤等，均系經(jīng)驗之談，對臨床辨證有一定作用，尤其葉氏采用至寶、紫雪之類有蘇醒、強心作用，對于高熱持久防止心力衰竭，以及神識昏迷甚有作用，此為葉氏在溫?zé)嶂委熒系闹卮筘暙I(xiàn)?！苯喝A對葉天士闡明衛(wèi)氣營血傳變，也持肯定態(tài)度。他說：“葉氏根據(jù)溫病的全過程分為衛(wèi)氣營血四個階段，正確反映了溫病發(fā)展的規(guī)律，所以為后來醫(yī)家所重視。但是醫(yī)者的作用不僅僅在于認(rèn)識疾病發(fā)展的規(guī)律，更重要的是能夠截斷或扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，使之即在本階段而消滅之，否則，聽其自然發(fā)展以至于死亡，那么這種醫(yī)生還要他何用？”

　　姜春華先生看到“近年來由于中西醫(yī)結(jié)合，醫(yī)療有新的發(fā)展，如治大葉性肺炎用魚腥草、鴨跖草之類清熱解毒，不用衛(wèi)分氣分之說，療效很高；過去腸傷寒用銀翹、桑菊、三仁等，效果也差，有人不分衛(wèi)氣營血步驟，開始即用大黃、黃芩、黃連，療效也高?！?正是基于上述認(rèn)識，姜春華提出了著名的截斷扭轉(zhuǎn)的學(xué)說，提出對于溫病重證，不能僅僅見癥辨證，因證施治，按部就班，因循等待，尾隨其后，必須要有預(yù)見性地“先發(fā)制病”，藥先于證，這樣不但不會引邪入里，反能主動迎頭痛擊，頓挫病邪，阻斷疾病的惡化。

　　姜春華先生截斷扭轉(zhuǎn)學(xué)說的提出，完全基于中西醫(yī)結(jié)合。其實在中西醫(yī)結(jié)合的背景之下，許多久爭不決的問題都可以迎刃而解。比如葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，針對的是所有以發(fā)熱為主要癥狀的疾病，其中有許多屬于西醫(yī)所說的感冒，或是上呼吸道感染，這一類病癥一般只有衛(wèi)分或氣分的癥狀，用葉天士所說的“辛涼輕劑”就可以治愈，而不需要“截斷扭轉(zhuǎn)”。相反，需要“截斷扭轉(zhuǎn)”的外感熱病，必定要越過衛(wèi)分階段，走入氣分高熱，或是氣營兩燔、邪陷心包、肝風(fēng)內(nèi)動的階段，因此才會有“截斷扭轉(zhuǎn)”的必要。

　　葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，非常強調(diào)外感熱病后期，熱邪深入營血而見斑疹隱隱，或見斑疹透露。其實許多熱病是不發(fā)斑疹的，即使到了最后階段也見不到“斑疹隱隱”。而發(fā)疹的風(fēng)疹、麻疹病，在臨床上證候多數(shù)并不嚴(yán)重，甚至發(fā)熱很輕微就“斑疹透露”了。這時的營血證，反而不如傷寒的陽明證深重和兇險。“衛(wèi)氣營血辨證”作為描述外感熱病由淺入深、自輕而重的一般規(guī)律，以及其辨證體系所包容的證候內(nèi)容的豐富性，遠(yuǎn)不如六經(jīng)辨證那樣貼切成熟。然而，微循環(huán)障礙在外感熱病過程中的普遍性，活血化瘀法則的廣泛適用性，都為營分、血分證的延伸，提供了現(xiàn)代的新依據(jù)。在外感熱病過程中改善微循環(huán)，使中醫(yī)外感熱病有了時代的新氣息，也為中西醫(yī)結(jié)合找到了一個新的結(jié)合點。

　　吳鞠通提出溫病的三焦辨證方法，認(rèn)為溫病之邪由上而下，從肺心所居的上焦，逐漸發(fā)展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝腎所在的下焦。他說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。他的這一論點，曾受到王孟英、葉霖等溫病學(xué)家的激烈批評。

　　王孟英云：“嘻！豈其（吳鞠通）未讀《內(nèi)經(jīng)》耶。伏氣為病，自內(nèi)而發(fā)，惟冬春風(fēng)溫、夏暍、秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而強欲劃界以限病，未免動手即錯矣。夫溫?zé)岱溉拐?，非謂病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之；暑邪挾濕者，亦犯中焦；又暑屬火，而心為火藏，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也”。

　　葉霖（葉子雨）也云：“此節(jié)言‘凡病溫者，始于上焦，在手太陰’，賅第一節(jié)之九種溫病，皆當(dāng)從手太陰治。真屬醫(yī)道罪人。姑不論溫疫、溫毒、溫瘧、濕溫等證，伏氣各有不同，即春日溫?zé)幔林笾枱岱厣訇?，豈手太陰上焦表藥可治？”

　　吳鞠通在中焦篇，進(jìn)一步提出了“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺----始上焦，終下焦”的說法，遭到王士雄更為猛烈的抨擊。

　　王孟英云：“（吳鞠通）自注云：‘肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦失治，則傳中焦。始上焦，終下焦’。嘻！是鞠通排定路徑，必欲溫?zé)岵?dǎo)其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下傳于胃為順，故往往上焦未罷已及中焦。惟其不能下行為順，是以內(nèi)陷膻中為逆?zhèn)?。章虛谷亦昧此義，乃云火本克金，而肺邪反傳于包絡(luò)，故曰逆。夫從所勝來者為微邪，胡可反以為逆？豈二公皆未讀《難經(jīng)》耶！其不始于上焦者，更無論矣?！绷鴮氃r《溫?zé)岱暝芬才u說：“試觀溫邪初發(fā)者，其果悉見上焦肺經(jīng)之見證乎？即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎？鞠通茍?zhí)撔脑\視，應(yīng)亦自知其說之不可通矣”。

　　外感熱病是一大類病癥，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的大部分傳染性和感染性疾病，比如感冒、扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、細(xì)菌性和病毒性肺炎、白喉、猩紅熱、腦脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胸膜炎、流行性出血熱、鼠疫、霍亂、瘧疾、斑疹傷寒、腸傷寒、黑熱病、SARS和禽流感、以及將來可能出現(xiàn)的熱病等等，這么多的病癥都屬于外感熱病，除了全有發(fā)熱癥狀之外，不僅臨床表現(xiàn)各不相同，其發(fā)展變化與轉(zhuǎn)歸及其治療，都是不盡相同的。其發(fā)病之時或由外發(fā)，或由內(nèi)起；或起于中焦，或出于下焦。若想用六經(jīng)辨證或三焦辨證，限定它們的發(fā)病過程，或者限定它們的傳變途徑，都是很難的，臨床上也是未必如此變化的。到目前為止，我們能夠預(yù)測的外感病的發(fā)展趨勢，大多數(shù)都遵循從表入里、由輕而重，或自上而下的總的趨勢，這只是一個很粗略的規(guī)律，任何企圖強化或神化這種變化規(guī)律的做法，都不可避免地存在著不夠全面的缺陷。

　　古人限于當(dāng)時的歷史條件，不能一一細(xì)加區(qū)別。另一方面，每一個醫(yī)家遇到的疾病流行的病種和病情表現(xiàn)可能互不相同，只能根據(jù)自己所見到的情況，總結(jié)它們病理過程之中所表現(xiàn)出的共性，總結(jié)出一套或幾套辨治規(guī)律。那么，這種“共性規(guī)律”必然會有這種或那種缺陷，不能深入指導(dǎo)到每個疾病的具體細(xì)節(jié)，而醫(yī)療過程應(yīng)當(dāng)是非常個體化的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的某個傳染病，在不同的人的身上，因為體質(zhì)強弱、精神狀態(tài)、發(fā)病季節(jié)、有無合并癥等不同條件，其表現(xiàn)也是千差萬別的，不可一概而論，更不用說將眾多外感病歸納在一起論述了，其復(fù)雜性是可想而知的。

　　傷寒的六經(jīng)辨證、溫病的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，都反映了外感熱病由表入里，由輕而重的發(fā)展變化過程，有其合理的因素。但它們又有所區(qū)別，六經(jīng)辨證重在經(jīng)絡(luò)，大多數(shù)病癥集中在“足三陽”的太陽、少陽、陽明階段，屬于腑的病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑“傳化物而不藏”，外感熱病傳播到極盛的陽明階段，治療時除了可以用白虎湯清泄里熱之外，如果熱邪深結(jié)在里，出現(xiàn)便秘神昏時，可以用三承氣湯瀉下攻逐在里之瘀熱，往往能使病情得到迅速緩解，是其學(xué)說的長處，吳又可、葉天士、吳鞠通等都學(xué)習(xí)傷寒病的承氣湯法?！叭幩雷C”，多屬于外感熱病最后階段的表現(xiàn)，仲景回陽救逆方藥有其獨特之處。

　　總之，SARS屬于中醫(yī)外感熱病的范疇，古人對于外感熱病傳變規(guī)律的論述雖然紛紜繁雜，但都與臟腑經(jīng)絡(luò)有關(guān)，病情不斷發(fā)展變化，往往并不局限于某一臟腑經(jīng)絡(luò)之內(nèi)；千變?nèi)f化的證候雖然難于把握，卻并不越出表證與里證的范疇；由表入里、從輕到重是大多數(shù)外感熱病共有的傳變規(guī)律；太陽六傳與疫有九傳，說明了外感熱病傳變過程的復(fù)雜性和多樣性。