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王家雙 疼痛科的核心技術(shù) 人們經(jīng)常會(huì)問：作為一個(gè)全新的臨床一級學(xué)科依靠什么在醫(yī)院立足？疼痛科成立之初已經(jīng)有了明確的定位，她的核心疾病是神經(jīng)病理性疼痛和其他學(xué)科的難治性疼痛??；核心技術(shù)是微創(chuàng)和介入治療技術(shù)。這是10多年前第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)層的共識，而培養(yǎng)疼痛科核心人才和體現(xiàn)疼痛科的核心價(jià)值是學(xué)會(huì)的主要任務(wù)，這是我們學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)層當(dāng)時(shí)為中國疼痛科設(shè)立的”4個(gè)核心”。同時(shí)學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)：作為合格的疼痛科醫(yī)師要具備五要素：神經(jīng)科的檢查技術(shù)，骨科的診斷技術(shù)，放射科的影像技術(shù)、麻醉科的穿刺技術(shù)和心理科的安慰、支持技術(shù)。并且明確了疼痛科內(nèi)涵包括:疼痛及疼痛病醫(yī)學(xué)知識科普、流行病學(xué)調(diào)查、疼痛病預(yù)防、疼痛保健、臨床檢查、診斷、治療、臨床研究、教學(xué)和疼痛病康復(fù)等10大功能。 疼痛科診斷新技術(shù) 什么是疼痛科介入治療：與放射科、神經(jīng)科和心臟科等介入治療一樣，是利用X線影（像DSA、CT、G臂或C臂）指導(dǎo)或監(jiān)護(hù)下實(shí)施血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)以達(dá)到診斷或治療的目的，所不同的是，疼痛科介入治療不經(jīng)過血管途徑，而直接對引起疼痛的神經(jīng)系統(tǒng)本身或相關(guān)組織結(jié)構(gòu)實(shí)施治療的臨床技術(shù)。目前已經(jīng)在國內(nèi)臨床使用的技術(shù)包括： 選擇性神經(jīng)根介入治療技術(shù) 定位產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)節(jié)段后，直接注射藥物。治療具有特異性，使用最小劑量藥物可以達(dá)到最大治療效果。選擇性神經(jīng)根治療對于局限于單支神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛效果比確切。選擇性神經(jīng)根在影像引導(dǎo)下實(shí)施相對安全系數(shù)高，但是臨床上要仔細(xì)操作，避免發(fā)生并發(fā)癥。 神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)叢介入治療 三叉神經(jīng)半月節(jié)介入治療是三叉神經(jīng)痛治療的主要方法之一；而交感神經(jīng)節(jié)或內(nèi)臟神經(jīng)叢介入治療技術(shù)可以適用于大部分交感神經(jīng)相關(guān)的慢性疼痛；神經(jīng)節(jié)介入治療方法包括使用物理、化學(xué)或機(jī)械方法等。但是神經(jīng)系統(tǒng)介入治療技術(shù)、無菌要求高。除了掌握適應(yīng)癥外，要防止出現(xiàn)感染、出血、神經(jīng)損傷或其他并發(fā)癥。 椎管內(nèi)治療技術(shù) 包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、硬膜外埋藏泵和蛛網(wǎng)膜下腔埋藏泵技術(shù)；椎管內(nèi)治療是疼痛科常用的技術(shù)，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)包括硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔。鎮(zhèn)痛藥等可通過硬膜外腔滲透直接到達(dá)脊髓后角和脊神經(jīng)根，可以有效控制神經(jīng)源性炎癥范圍，促進(jìn)受損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。由于治療需要達(dá)到效應(yīng)的劑量小，副作用低，安全系數(shù)高。蛛網(wǎng)膜下腔含有腦脊液和脊髓，呈正壓。通過在椎管內(nèi)注入不同藥物可以有效控制或緩解多種類型疼痛，效果比較確切，但是技術(shù)、無菌要求高。防止出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷或其他并發(fā)癥。 調(diào)射頻治療技術(shù) 早期射頻治療主要用于椎間盤突出癥相關(guān)疼痛治療，使用高溫（60-90℃）加熱使神經(jīng)或其他組織毀損，以阻斷傳導(dǎo)。常規(guī)射頻主要用于椎間盤減容治療。而脈沖射頻的主要優(yōu)點(diǎn)在于使用20毫秒/秒的脈沖電流，其控制電壓<40V，它的可控制溫度<42℃，而根據(jù)目前的研究資料表明溫度<45℃以下時(shí)不會(huì)損傷神經(jīng)纖維，因而它的使用范圍將比現(xiàn)有的射頻治療更安全。目前廣泛用于慢性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛治療。 三氧治療技術(shù) 臭氧介入治療是近20年左右在國內(nèi)廣泛開展疼痛治療的常用方法。臭氧是氧的同素異形體，又名三原子氧，簡稱“三氧或超氧”，分子式是 O3 。它的化學(xué)性質(zhì)極為活潑，在30℃空氣中的半衰期約為20分鐘。在常溫常壓下，較低濃度的三氧（O3）是無色氣體，當(dāng)濃度較高（達(dá)到15%）時(shí)，呈現(xiàn)出淡藍(lán)色。O3在常溫常壓下可自行分解為氧氣，因此O3不能貯存，一般現(xiàn)場生產(chǎn)，立即使用。2014年國內(nèi)第一個(gè)臭氧介入治療規(guī)范化治療頑固性神經(jīng)痛方案發(fā)布。 O3具有極強(qiáng)的氧化能力，并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)效應(yīng)，疼痛科推薦O3治療主要用于椎間盤突出癥（盤內(nèi)：50ug/ml，盤外：30ug/ml）、神經(jīng)痛（神經(jīng)根：20-30ug/ml）。此外三氧自體血血、三氧水和局部三氧油也逐漸在臨床應(yīng)用。在臨床應(yīng)用中三氧濃度、劑量與效果和安全性有直接的關(guān)系，過量使用將會(huì)導(dǎo)致組織、細(xì)胞損傷，因此臨床上要掌握適宜濃度、劑量。三氧治療相對安全系數(shù)較高，但是局部使用刺激作用明顯，注意預(yù)防。 脊柱相關(guān)性疼痛 脊柱相關(guān)性疼痛最常表現(xiàn)為腰背部疼痛，約66%的成年人罹患過腰背痛，主要由腰椎間盤突出引起。椎間盤及周圍神經(jīng)根臭氧注射術(shù)是一種可緩解病人腰背痛的治療方法。 其機(jī)制為：①抑制局部炎癥反應(yīng)；②產(chǎn)生氧氣緩解髓核缺氧；③降解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核固縮而減輕壓迫癥狀；④使椎間盤局部的氧化應(yīng)激平衡。 Muto等多中心研究報(bào)告顯示，臭氧治療腰椎間盤突出癥病人2200例，術(shù)后6個(gè)月隨訪1750例，有效率80%；術(shù)后18個(gè)月隨訪1400例，有效率75%。胡永勝等的研究用兩種不同濃度的臭氧治療椎間盤源性腰痛均取得良好效果，且高濃 度 (60μg/ml) 組的臭氧椎間盤髓核消融術(shù)療效好于中等濃度 (40 μg/ml) 組。 在臨床上，臭氧既可以單獨(dú)使用，也可以與射頻消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)、膠原酶等聯(lián)合使用。盧帆等對17個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共2041例病人進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療的優(yōu)良率均優(yōu)于單純射頻和臭氧治療。蔡少康等的研究顯示，經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)結(jié)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于臭氧組和旋切組。王志威等對單純臭氧和臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療后3天和1個(gè)月時(shí)，臭氧組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于聯(lián)合膠原酶組，可能與膠原酶治療后短期內(nèi)會(huì)發(fā)生疼痛反應(yīng)有關(guān)；兩組治療后半年、1 年的療效相似；治療后2、3年的隨訪顯示臭氧聯(lián)合膠原酶治療的效果明顯優(yōu)于單純臭氧組，這表明臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純臭氧組，更長期 的療效有待進(jìn)一步觀察。 椎間盤治療技術(shù) 椎間盤內(nèi)介入治療技術(shù)是疼痛科開展的常用技術(shù)。包括椎間盤內(nèi)注射藥物治療，椎間盤微旋切術(shù)，椎間盤射頻術(shù)和椎間盤內(nèi)電熱療法和激光治療等。廣泛用于椎間盤膨出、椎間盤源性疼痛、椎間盤突出癥和椎間盤突出癥術(shù)后慢性疼痛等的治療。 脊髓（SCS）或周圍神經(jīng)（PNS）電刺激技術(shù) SCS或PNS技術(shù)屬于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)治療技術(shù)，它是將一種特殊的電極（包括單極、雙極、平板電極）植入硬膜外腔內(nèi)或神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干支配區(qū)域，通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)變化達(dá)到緩解疼痛的目的。主要用于神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病的治療。有關(guān)SCS或PNS鎮(zhèn)痛作用機(jī)制仍然還在探討中。SCS或PNS的并發(fā)癥包括：電極移位、神經(jīng)根損傷、出血或感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該注意掌握適應(yīng)癥。 椎間孔鏡技術(shù) 椎間孔鏡技術(shù)是近年來國內(nèi)許多疼痛科近年來大面積開展的新技術(shù)，主要用于特殊類型的椎間盤突出癥的治療，與開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是要注意避免產(chǎn)生神經(jīng)根損傷和其他并發(fā)證，它和開放手術(shù)一樣存在手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 阿霉素介入治療 阿霉素（adriamycin）是一種蒽環(huán)類抗生素，1969年從波賽鏈霉素青灰變種中提取，具有很強(qiáng)的抗腫瘤作用，導(dǎo)致細(xì)胞或神經(jīng)元變性壞死。20世紀(jì)90年代日本學(xué)者首先應(yīng)用于神經(jīng)痛治療。國內(nèi)許多疼痛科經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺技術(shù)于三叉神經(jīng)節(jié)或椎間孔內(nèi)注射小劑量阿霉素，治療頑固性神經(jīng)痛。 椎體成形手術(shù) 主要用于治療中老年骨質(zhì)疏松，是通過向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，可以部分恢復(fù)椎體高度的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。 心里支持治療 是疼痛科重要的輔助治療方法。廣義的心理治療，包括對病人所處的環(huán)境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊布置和醫(yī)師所實(shí)施的專門心理治療技術(shù)等。狹義的心理治療則指專科醫(yī)師對病人所實(shí)施的心理治療技術(shù)和措施。從臨床看， 許多明顯疼痛病均伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，如果單用藥物治療或神經(jīng)阻滯，對這類疼痛并不能達(dá)到滿意的臨床治療效果，必須輔助相應(yīng)有效的心理治療。臨床使用的常規(guī)方法包括：暗示療法、行為療法和生物反饋等。 其他技術(shù) 國內(nèi)一些疼痛科也在開展椎間盤鏡、內(nèi)熱針技術(shù)、去自由基鎮(zhèn)痛技術(shù)和中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)等。 展望未來
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