免疫治療備受青睞，PD1/PDL1為眾多腫瘤患者帶來新生機。然而，這種新藥卻有令人可怕的另一面，可引起獨特的免疫性不良反應(yīng)，嚴重者可能致命。近期，有多個案例報道，免疫介導(dǎo)性副反應(yīng)比如肺炎的發(fā)生，居然提示患者用PD1/PDL1的效果更好。其中，有兩例患者在出現(xiàn)免疫性肺炎后做到了長期停藥不復(fù)發(fā)。究竟有什么規(guī)律可循？一起看看。

一64歲女性抽煙患者（40包/年），因頭痛和失語癥，入院后行腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦左前葉有30mm占位，胸部CT顯示左上肺葉有30mm病灶，伴左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者進行了開顱手術(shù)，確診為晚期肺鱗癌，EGFR/ALK陰性，未行PDL1表達檢測。術(shù)后進行了局部腦放療（50Gy/25fractions），并用卡鉑聯(lián)合替吉奧（S-1）進行一線治療，療效達到部分緩解（PR）。

7個月后，肺部病灶增大，患者接受多西他賽單藥治療，達到疾病穩(wěn)定（SD）。七個療程后，肺部腫瘤再次進展?；颊咴谌€使用PD1單抗O藥（nivolumab）3mg/kg，2周一次進行治療。在使用第5周期的第1天時，胸部CT發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀、毛玻璃樣陰影，伴肺部腫瘤縮小。當(dāng)時患者未出現(xiàn)任何癥狀，無發(fā)熱，室內(nèi)氧氣飽和度為96%（與既往檢查結(jié)果相似）?；颊甙准毎麛?shù)為5900/μL，CRP（C-反應(yīng)蛋白）為0.33mg/dL，其余血檢結(jié)果幾乎正常，除了KL-6（涎液化糖鏈抗原）水平升高至606U/mL（正常值為≤500U/mL）以及SP-D（肺表面活性物質(zhì)蛋白-D）升高至195ng/mL（正常值為≤110ng/mL）?；趦身椃窝紫嚓P(guān)性指標升高，患者被臨床診斷為1級免疫介導(dǎo)性肺炎。

于是，患者停用O藥，進行X射線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)在停藥期間出現(xiàn)類似隱源性組織性肺炎的肺間質(zhì)陰影，陰影持續(xù)增加直至停藥后2個月。患者依然未出現(xiàn)任何癥狀。她的KL-6水平在停藥后2個月時也升高至最高水平1300U/mL，SP-D在停藥后1個月達到最大值302ng/mL。不過，盡管沒用強的松激素治療，在免疫性肺炎出現(xiàn)3個月后，間質(zhì)陰影逐漸自行消退，KL-6及SP-D水平也在下降。6個月后，幾乎所有的間質(zhì)性陰影都消失，同時肺部病灶持續(xù)在縮小。雖然患者在被診斷為肺炎后未接受過任何抗腫瘤治療，但是肺部病灶驚奇的繼續(xù)縮小，也未出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，居然持續(xù)了超過3年以上不復(fù)發(fā)。

圖a為O藥治療前胸片，圖b-h分別為免疫介導(dǎo)性肺炎發(fā)生時，發(fā)生1周、2周、1個月、2個月、3個月和6個月的胸片。

圖a為O藥治療前的CT。圖b-e分別為肺炎出現(xiàn)時，出現(xiàn)1個月、3個月及6個月時的CT。

一57歲男性患者，診斷為III期腎透明細胞癌，接受根治性手術(shù)4年后在原手術(shù)區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，同時左肺及右肺有多個棘狀結(jié)節(jié)，最大者1.4cm，經(jīng)穿刺確診為轉(zhuǎn)移灶。腦及骨MRI未發(fā)現(xiàn)病灶。該患者被判斷為中高危人群?；颊咭痪€接受抗血管生成藥帕唑帕尼，緊接著依維莫司，但耐受性差，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等?；颊邠Q用貝伐單抗聯(lián)合干擾素α-2b治療但疾病再次進展。最后，患者使用O藥（3mg/kg，2周一次），耐受性良好，CT顯示肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定、腎臟腫瘤病灶縮小。

O藥治療16個月后（34周期+17天），患者因“咳痰、氣短10天”前來就診。在進行檢查的兩天時間內(nèi)，患者又出現(xiàn)雙側(cè)手掌和足底皮疹，并發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭（呼吸率30次/分，氧飽和度81，動脈血氣氧57），需要無重復(fù)呼吸面罩維持，被收治入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)手掌及足底有彌漫性裂紋和增厚的板塊/胼胝。CT顯示雙肺磨玻璃樣及網(wǎng)狀模糊影，主要集中在肺基底部，考慮為O藥治療引起的肺炎。血液檢查、痰和血培養(yǎng)均為陰性。

患者接受高劑量激素治療，甲潑尼龍160mg（靜脈，2mg/kg）/天。經(jīng)治后患者咳嗽、呼吸困難、低氧及皮疹在幾天內(nèi)得到改善。5天后，換位強的松40mg/天口服。激素治療十天后，患者脫下氧氣面罩并出院，隨后進行強的松減量（40mg/天持續(xù)兩周→20mg/天持續(xù)一周）。O藥在激素治療期間被永久停用。出院后1.5個月，CT顯示雙肺磨玻璃樣陰影顯著改善，肺部結(jié)節(jié)無變化。4個月后，磨玻璃陰影改善，肺部結(jié)節(jié)持續(xù)穩(wěn)定，同時腎臟病灶在之后的多次CT復(fù)查中也沒有增大?；颊咄Ｋ幰殉^1年半，腎臟病灶未見明顯增大，情況良好。

圖a為O藥治療前肺部結(jié)節(jié)（1.4cm），圖b為O藥停止18個月后病灶縮?。?.4cm）。

上圖為免疫性肺炎初發(fā)時。

上圖為免疫性肺炎發(fā)生1.5個月后，激素成功改善肺部炎癥。

上圖為免疫性肺炎發(fā)生4個月后，只觀察到輕度肺氣腫。

圖a為O藥停止1.5個月后腎臟病灶3.5x1.0cm（與上次CT下的腫瘤大小相似），圖b為O藥停止4個月后腎臟病灶3x1.0cm，圖c為O藥停止9個月后腎臟病灶3.1x1.3cm并伴有腎上腺下腔靜脈瘤栓2.8x1.5cm，圖d為O藥停止18個月后腎臟病灶2.8x1.5cm，腎上腺下腔靜脈瘤栓較前縮小（2.1x1.4cm）。