常用降壓藥物的種類和作用特點

常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。中國高血壓防治指南（2018年修訂版）建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。這些臨床情況可稱為強適應(yīng)證。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

（1）CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類 CCB 為研究用藥，并證實以二氫吡啶類 CCB 為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。二氫吡啶類 CCB 可與其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠狀動脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

臨床上常用的非二氫吡啶類 CCB：也可用于降壓治療，常見不良反應(yīng)包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，二度至三度房室阻滯；心力衰竭患者禁忌使用，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。因此，在使用非二氫吡啶類CCB 前應(yīng)詳細詢問病史，進行心電圖檢查，并在用藥 2~6 周內(nèi)復(fù)查。

（2）ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI 降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI 的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。

（3）ARB：作用機制是阻斷血管緊張素Ⅱ 1 型受體而發(fā)揮降壓作用。在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，ARB 可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件風(fēng)險，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB 尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者，并可預(yù)防心房顫動。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

（4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩種，前者包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲達帕胺等。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。PATS 研究證實吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25~25 mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其 ACEI 或 ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀，痛風(fēng)者禁用。對高尿酸血癥以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用襻利尿劑，如呋塞米等。

保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等也可用于控制難治性高血壓。在利鈉排尿的同時不增加鉀的排出，與其他具有保鉀作用的降壓藥如 ACEI 或 ARB 合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。

（5）β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1 受體阻滯劑對β1 受體有較高選擇性，因阻斷β2 受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑，必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

（6）α受體阻滯劑：不作為高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開始給藥應(yīng)在入睡前，以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

（7）腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。

（1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓≥160/100 mmHg 或高于目標血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物。如血壓超過140/90mmHg，也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。CHIEF 研究表明，初始聯(lián)合治療對國人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

（2）聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用 ACEI 或 ARB 基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的 ACEI 或 ARB 劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類 CCB 也有相似效果。

（3）聯(lián)合用藥方案

1）ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑：ACEI 和 ARB 可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。

2）二氫吡啶類 CCB+ACEI 或 ARB：CCB 具有直接擴張動脈的作用，ACEI 或 ARB 既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類 CCB 常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被 ACEI 或 ARB 減輕或抵消。CHIEF 研究表明，小劑量長效二氫吡啶類 CCB+ARB 用于初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI 或 ARB 也可部分阻斷 CCB 所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

3）二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑：FEVER 研究證實，二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。

4）二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑：CCB 具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：二氫吡啶類CCB+ARB；二氫吡啶類CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑。

可以考慮使用的聯(lián)合治療方案是：利尿劑+β受體阻滯劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類 CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。

不常規(guī)推薦但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是：ACEI+β受體阻滯劑；ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻滯劑。

多種藥物的合用：①三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或 ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。②四種藥聯(lián)合的方案：主要適用于難治性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4 種藥物如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。

（4）單片復(fù)方制劑（SPC）：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。與隨機組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。

我國傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑：包括復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等，以當(dāng)時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復(fù)方制劑目前仍在基層較廣泛使用，尤以長效的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片為著。

新型的單片復(fù)方制劑：一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服 1 次，使用方便，可改善依從性。目前我國上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+ARB，二氫吡啶類 CCB+ACEI，二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。