人體的酸堿平衡是通過復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)來完成的，使血漿pH值維持在7.35-7.45范圍內(nèi)。如果某些致病因素使體內(nèi)酸和堿發(fā)生過多或不足，超過了機(jī)體的生理調(diào)節(jié)能力，此時(shí)即出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。

一、測(cè)定酸堿平衡的常用指標(biāo)

1.酸堿度（pH）：

是指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log1/H+是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝的共同影響。正常值：7.35-7.45；平均值7.40。靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03-0.05。<7.35為酸血癥；>7.45為堿血癥。

2.PaCO2：

溶解于血漿中CO2 所產(chǎn)生的壓力。正常值：35-45mmHg。平均值40 mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5-7 mmHg。它是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)。當(dāng)PaCO2>45 mmHg（6kPa）時(shí)，應(yīng)考慮為呼酸或代堿的呼吸代償；當(dāng)PaCO2<35 mmHg（4.67kPa）時(shí)，應(yīng)考慮為呼堿或代酸的呼吸代償。

3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

SB是指血標(biāo)本在37℃和血紅蛋白完全氧合的條件下，用PaCO2為40mmHg的氣體平衡后所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。正常情況下AB=SB；AB↑> SB↑見于代堿或呼酸代償；AB↓<SB↓見于代酸或呼堿代償。

AB是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。動(dòng)靜脈血HCO3-大致相等。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。HCO3-<22 mmol/L，可見于代酸或呼堿代償；HCO3->27 mmol/L，見于代堿或呼酸代償。

4.緩沖堿（BB）：

血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。（負(fù)性離子總和）HCO3-、、Hb-、HPO42-等。

5.剩余堿（BE）：

指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37℃、PaCO2為40mmHg、Hb150g/L、SaO2為1），將1L全血滴定至pH為7.40時(shí)，所用的酸或堿的量（mmol/L）。正常值：±3 mmol/L。

6.二氧化碳總量（TCO2）:

是實(shí)際HCO3-和溶解的CO2量（1.2 mmol/L）的總和。正常值：23-27 mmol/L。

7.CO2CP：

是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量，理論上應(yīng)與HCO3-大致相等，但因有NaHCO3等因素干擾，比HCO3-偏高。其意義同HCO3-值。

8.PO2：

是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值80-100 mmHg（10.63-13.33 kPa），隨年齡增加而下降。

9.陰離子間隙（AG）：

是按AG=Na+-( HCO3--CI-)計(jì)算所得。其真正含義反映了未測(cè)定陽離子（uC）和未測(cè)定陰離子（uA）之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的uA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等。當(dāng)uA在體內(nèi)蓄積必定要取代HCO3-，使HCO3-下降稱之為高AG代謝性酸中毒。臨床上重要意義是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六型酸堿失衡：

（1） 高AG代酸；

（2） 代堿并高AG代酸；

（3） 混合性代酸；

（4） 呼酸并高AG代酸；

（5） 呼堿并高AG代酸；

（6） 三重酸堿失衡（TABD）。

在臨床應(yīng)用中必須注意以下四點(diǎn)：

（1）計(jì)算AG時(shí)強(qiáng)調(diào)同步測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)；

（2）排除實(shí)驗(yàn)誤差引起的假性AG升高。因?yàn)锳G是根據(jù)Na+、HCO3-、CI-三項(xiàng)參數(shù)計(jì)算所得，因此此三項(xiàng)參數(shù)中任何一項(xiàng)測(cè)定誤差均可引起AG升高；

（3）結(jié)合臨床綜合判斷；

（4）AG升高的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，AG正常范圍為8-16 mmol/L，凡是AG>16 mmol/L，應(yīng)考慮高AG代酸存在。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所得AG意義更大。

必須明確，AG之所以能判斷所有含有高AG代酸的混合性酸堿失衡，關(guān)鍵是體內(nèi)所有電解質(zhì)變化均應(yīng)符合電中和原理，即陰陽離子電荷總數(shù)相等及維持陽離子或陰離子電荷總數(shù)在一相對(duì)恒定數(shù)。根據(jù)電中和原理，可揭示以下規(guī)律：

（1）高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；

（2）高CI-性代酸：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，呼堿引起的代償性HCO3-↓也符合此規(guī)律；

（3）代堿：ΔHCO3-↑=ΔCI-↓，呼酸引起的代償性HCO3-↑也符合此規(guī)律。

一旦ΔHCO3-↓≠ΔAG↑或ΔHCO3-↓≠ΔCI-↑均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能。即

（1）混合性代酸時(shí)，ΔHCO3-↓=ΔCI-↑+ΔAG↑；

（2）代堿+高AG代酸時(shí)，ΔHCO3-≠ΔAG，其中ΔHCO3-與ΔAG差值部分應(yīng)考慮為代堿；

（3）TABD時(shí)，影響HCO3-的因素有三種，呼吸因素引起HCO3-變化符合ΔHCO3-=ΔCI-；代堿引起的HCO3-變化也符合ΔHCO3-↑=ΔCI-↓；高AG代酸符合ΔHCO3-↓=ΔAG↑。三者混合在一起，必定是：ΔHCO3-≠ΔAG，ΔHCO3-↓≠ΔCI-，ΔHCO3-=ΔCI-↓+ΔAG↑。

10. 潛在HCO3-

是近幾年提出的新概念，是指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，用公式表示為潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ΔAG。其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在。若忽略計(jì)算AG、潛在HCO3-，?？裳诱`混合性酸堿失衡中的代堿的判斷。要理解上述意義，必須牢記：

高CI-性代酸：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，ΔAG不變。

高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；ΔCI-不變。

代堿和呼酸時(shí)HCO3-代償性增高，符合ΔHCO3-↑=ΔCI-↓，ΔAG不變。

呼堿引起的代償性HCO3-↓，符合：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，ΔAG不變。

根據(jù)上述代償規(guī)律，呼酸型TABD時(shí)，呼酸時(shí)HCO3-代償性增高，符合：ΔHCO3-↑=ΔCI-↓；高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；呼堿：ΔHCO3-↑=ΔCI-↓。三者混合必符合：ΔHCO3-=ΔCI-+ΔAG。即HCO3-變化反映了（1）呼酸引起的代償性HCO3-↑；（2）代堿的原發(fā)HCO3-↑；（3）高AG代酸的原發(fā)HCO3-↓。由此可見，實(shí)測(cè)HCO3-包括了高AG代酸時(shí)引起的HCO3-↓。為了正確反映高AG代酸時(shí)等量HCO3-↓，提出了潛在HCO3-此概念，假如機(jī)體沒有高AG代酸時(shí)，機(jī)體應(yīng)有HCO3-值，即潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ΔAG。因此在判斷TABD中呼酸或呼堿代償程度時(shí)應(yīng)該用潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-值相比，不應(yīng)用實(shí)測(cè)HCO3-。潛在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中的代堿存在。

舉例：一名病人的動(dòng)脈血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)結(jié)果為pH7.40，PaCO240 mmHg（5.33kPa）、HCO3-24 mmol/L、K+3.8 mmol/L、Na+140 mmol/L、CI-90 mmol/L。分析：AG=140-（24+90）=26>16 mmol/L，示高AG代酸；ΔAG=26-16=10 mmol/L，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ΔAG=24+10=34>27 mmol/L，示代堿；結(jié)論：代堿并高AG代酸。若不計(jì)算潛在HCO3-和AG，必誤認(rèn)為無酸堿失衡。

二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)

1.體液緩沖系統(tǒng)作用：

有四對(duì)緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽（BHCO3/H2CO3）、血漿蛋白系統(tǒng)（B-蛋白質(zhì)/H-蛋白質(zhì)）、血紅蛋白系統(tǒng)（BHb/HHb及BHbO2/HHbO2）、磷酸鹽（B2HPO4/BH2PO4），前兩者在細(xì)胞外，后兩者主要在細(xì)胞內(nèi)。用于緩沖體內(nèi)多余的酸或堿，使pH保持相對(duì)穩(wěn)定。

2.肺的調(diào)節(jié)作用：

體液緩沖最終須依賴肺呼出CO2或腎排酸保堿來維持酸堿平衡；肺通過CO2排除量的增減控制血液中HCO3-水平。

3.腎臟的調(diào)節(jié)作用：

（1）排除過多的H+或HCO3-：調(diào)節(jié)血漿中HCO3的水平，維持血液正常pH。腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶使CO2和H2O生成H2CO3，而H2CO3→H++ HCO3-，H+與Na+在管腔中進(jìn)行交換，HCO3-與Na+結(jié)合成NaHCO3進(jìn)入血漿。

（2）排泌可滴定酸：尿中H+置換出Na2HPO4中的Na+，使之成為NaH2PO4，由腎臟排出體外。

（3）生成和排泌氨：尿中H++NH3（腎遠(yuǎn)曲小管生成）→NH4，NH4+酸基（CI-、SO42-、H2PO4-）→鹽類由腎臟排出。腎小管濾液中的Na+、K+被替代與HCO3-結(jié)合→NaHCO3、K HCO3等被回吸收至血液中。

（4）離子交換和排泌：腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)H+與K+競(jìng)爭(zhēng)性地與Na+進(jìn)行交換，來達(dá)到酸堿平衡的目的。

4.離子交換：

HCO3-與CI-透過細(xì)胞膜自由交換。

人體酸堿平衡調(diào)節(jié)，以體液緩沖反應(yīng)最迅速，幾乎立即起反應(yīng)；肺調(diào)節(jié)需10-30分鐘起反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間長；離子交換起調(diào)節(jié)作用約需2-4小時(shí)；腎臟需5-6小時(shí)，但作用強(qiáng)而持久。

三、酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的臨床應(yīng)用

常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

注：①代償極限：指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值

②有“Δ”者為變化值；無“Δ”者為絕對(duì)值

在臨床使用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式時(shí)，一定要考慮到酸堿失衡的代償程度及代償極限。反映酸堿失衡代償程度的定量指標(biāo)是酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。目前，在臨床使用的酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均是根據(jù)嚴(yán)格選擇的單純性酸堿失衡病人的酸堿參數(shù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理推算出的直線回歸方程。代謝性酸堿失衡病人主要經(jīng)肺臟代償，時(shí)間快，無急慢性之分。呼吸性酸堿失衡病人主要是腎臟代償，因腎臟最大代償能力發(fā)揮需3-5天，因此在臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡按時(shí)間小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼堿。有上表可見，急慢性呼酸或呼堿之間代償程度差異極大，慢性呼吸性酸堿失衡代償程度大于急性呼吸性酸堿失衡。其中慢性呼堿代償程度最大。在臨床上，對(duì)呼吸性酸堿失衡判斷時(shí)一定要考慮到時(shí)間因素。另外，也必須考慮到代償極限。所謂代償極限，即為機(jī)體發(fā)揮最大代償能力所能達(dá)到的代償值。各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限。若超過此極限，不管pH正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。

舉例：pH7.38、PaCO280 mmHg（10.67kPa）、HCO3-46 mmol/L。判斷：PaCO280>40 mmHg、HCO3-46>24 mmol/L、pH7.38<7.40，示原發(fā)失衡為呼酸，因慢性呼酸代償極限為HCO3-<45 mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-46>45 mmol/L，示代堿，結(jié)論：呼酸并代堿。

正確使用預(yù)計(jì)代償公式的步驟：（1）必須首先通過pH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；（2）根據(jù)原發(fā)失衡選用公式；（3）將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷。

舉例：pH7.32、PaCO260 mmHg（8kPa）、HCO3-30 mmol/L。分析：（1）PaCO260>40 mmHg、HCO3-30>24 mmol/L、pH7.32<7.40，判斷原發(fā)失衡為呼酸；（2）選用呼酸預(yù)計(jì)代償公式ΔHCO3-=0.35*ΔPCO2±5.58=0.35*（60-40）±5.58=7±5.58，預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+ΔHCO3-=24+7±5.58=31±5.58=25.42-36.58（ mmol/L）；（3）實(shí)測(cè)HCO3-30mmol/L落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：呼酸。

舉例：pH7.47、PaCO220 mmHg（2.67kPa）、HCO3-14mmol/L。分析：（1）PaCO220<40 mmHg、HCO3-14<24 mmol/L、pH7.47>7.40，判斷原發(fā)失衡為呼堿；（2）選用呼堿預(yù)計(jì)代償公式ΔHCO3-=0.49*ΔPCO2±1.72=0.49*（20-40）±1.72=-9.8±1.72，預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+ΔHCO3-=24-9.8±1.72=14.2±1.72=15.92-12.48（ mmol/L）；（3）實(shí)測(cè)HCO3-14mmol/L落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：呼堿。

舉例：pH7.34、PaCO228.5 mmHg（3.80kPa）、HCO3-15mmol/L。分析：（1）PaCO228.5<40 mmHg、HCO3-15<24 mmol/L、pH7.34<7.40，判斷原發(fā)失衡為代酸；（2）選用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5* HCO3-+8±2=1.5*15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5-32.5 mmHg；（3）實(shí)測(cè)PaCO2=28.5 mmHg落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代酸。

舉例：pH7.45、PaCO248mmHg（6.47kPa）、HCO3-32mmol/L。分析：（1）PaCO248>40 mmHg、HCO3-32>24 mmol/L、pH7.45>7.40，判斷原發(fā)失衡為代堿；（2）選用代堿預(yù)計(jì)代償公式ΔPaCO2=0.9*ΔHCO3-±5=0.9*（32-24）±5=7.2±5；預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2+ΔPaCO2=40+7.2±5=47.2±5=52.2-42.2mmHg（3）實(shí)測(cè)PaCO248 mmHg落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿。

四、酸堿失衡的判斷方法

1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差：

pH、PaCO2、HCO3-三個(gè)變量一定符合H-H公式（pH=PK+logHCO3-/α·PaCO2）。為便于計(jì)算可用Henderson公式來判斷，即H+=24×PaCO2（mmHg ）/HCO3-（mmol/L）；pH與H+換算關(guān)系：在pH7.1-7.5范圍內(nèi)，pH每變動(dòng)0.01單位，等于[H+]往反方向變化1 mmol/L，先將pH換算成[H+]。pH7.4時(shí)[H+]為40 mmol/L。然后將[H+]、PaCO2、HCO3-三個(gè)變量代入Henderson公式來判斷。其方法簡(jiǎn)單，便于臨床使用。

舉例：pH7.40、PaCO240mmHg、HCO3-24mmol/L。判斷：pH7.4即[H+]為40 mmol/L，將數(shù)值代入Henderson公式，40=24*40/24，等式成立，表示此結(jié)果是正確的。

舉例：pH7.35、PaCO260mmHg、HCO3-36mmol/L。判斷：pH7.35比7.40下降0.05單位，故[H+]應(yīng)比40 mmol/L高5mmol/L=45mmol/L。將數(shù)值代入Henderson公式，45≠24*60/36，等式成立，表示此結(jié)果有誤差。

2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化：

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律：（1）PaCO2、HCO3-任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償?shù)腜aCO2下降。反之也相同。（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化。

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：（1）原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿。（2）HCO3-和PaCO2呈相反變化；必有混合性酸堿失衡存在；（3）HCO3-和PaCO2明顯異常同時(shí)伴pH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果pH<7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH>7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。

舉例：pH7.32、PaCO230mmHg、HCO3-15mmol/L。分析：PaCO230<40 mmHg，可能為呼堿；HCO3-15<24 mmol/L，可能為代酸，但因pH7.32<7.40偏酸，結(jié)論：代酸。

舉例：pH7.45、PaCO248mmHg（6.47kPa）、HCO3-32mmol/L。分析： PaCO248>40 mmHg,可能為呼酸；HCO3-32>24 mmol/L，可能為代堿，但因pH7.45>7.40偏堿，結(jié)論：代堿。

舉例：pH7.42、PaCO229 mmHg（3.87kPa）、HCO3-19mmol/L。分析：PaCO229<40 mmHg，可能為呼堿；HCO3-19<24 mmol/L，可能為代酸，但因pH7.42>7.40偏堿，結(jié)論：呼堿。

舉例：pH7.35、PaCO260 mmHg（8kPa）、HCO3-32 mmol/L。分析：PaCO260>40 mmHg，可能為呼酸；HCO3-32>24 mmol/L，可能為代堿，但因pH7.35<7.40偏酸，結(jié)論：呼酸。

3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律：

（1）PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸并代酸

舉例：pH7.22、PaCO250 mmHg（6.67kPa）、HCO3-20 mmol/L。分析：PaCO250>40 mmHg，而HCO3-20<24 mmol/L，結(jié)論：呼酸并代酸。

（2）PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿

舉例：pH7.57、PaCO232 mmHg（4.27kPa）、HCO3-28mmol/L。分析：PaCO232<40 mmHg，而HCO3-28>24 mmol/L。結(jié)論：呼堿并代堿。

（3）PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。

舉例：pH7.37、PaCO275 mmHg（10kPa）、HCO3-42mmol/L。分析：PaCO275明顯大于40 mmHg；HCO3-42明顯大于24 mmol/L，但pH7.37在正常范內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能。用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式判斷：PaCO275>40 mmHg，提示有呼酸可能。用呼酸預(yù)計(jì)代償公式ΔHCO3-=0.35*ΔPCO2±5.58=0.35*（75-40）±5.58=12.25±5.58，預(yù)計(jì)HCO3-=24+12.25±5.58=36.25±5.58=41.83-30.67 mmol/L；實(shí)測(cè)HCO3-42>41.83 mmol/L，提示代堿存在。結(jié)論：呼酸并代堿。

正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。目前在臨床上所使用的酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式較多，但要正確使用公式必須要遵從以下步驟：

（1）必須首先通過動(dòng)脈血pH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

（2）根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

（3）將公式計(jì)算所得結(jié)論與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷。凡是落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在公式計(jì)算代償范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

（4）若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。

4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷

舉例：pH7.53、PaCO242mmHg（5.2kPa）、HCO3-32mmol/L。分析：（1）HCO3-32>24 mmol/L、pH7.53>7.40，提示有代堿可能；（2）選用代堿預(yù)計(jì)代償公式ΔPaCO2=0.9*ΔHCO3-±5=0.9*（32-24）±5=7.2±5；預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2+ΔPaCO2=40+7.2±5=47.2±5=52.2-42.2mmHg，實(shí)測(cè)PaCO242<42.2mmHg，提示有呼堿成立。雖然此時(shí)實(shí)測(cè)PaCO242mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿。

舉例：pH7.39、PaCO224 mmHg（3.2kPa）、HCO3-14mmol/L。分析：（1）HCO3-14<24 mmol/L、PaCO224<40 mmHg，pH7.39<7.40，提示代酸存在；（2）選用代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=1.5* HCO3-+8±2=1.5*14+8±2=21+8±2=29±2=27-31 mmHg；實(shí)測(cè)PaCO224<27 mmHg，提示有呼堿存在。雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為呼堿并代酸。

5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其他檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。

舉例：pH7.45、PaCO252mmHg（6.93kPa）、HCO3-35mmol/L。分析：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為：HCO3-35>24 mmol/L，可能為代堿，PaCO252>40 mmHg，可能為呼酸，但因pH7.45>7.40，偏堿，結(jié)論：代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2+ΔPaCO2=40+0.9*ΔHCO3-±5=0.9*（35-24）±5=44.9±5=44.9-54.9 mmHg（5.99-7.32 kPa）；實(shí)測(cè)PaCO252 mmHg在此代償范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿。但是結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鼋Y(jié)果為呼吸性酸中毒，經(jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒。

必須牢記混合性酸堿失衡判斷時(shí)須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為：

（1）先用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出HCO3-抑或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性抑或混合性酸堿失衡；

（2）計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸；

（3）計(jì)算潛在HCO3-，揭示代堿并高AG代酸和TABD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計(jì)算潛在HCO3-，用潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比，若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在；

（4）結(jié)合臨床綜合判斷。

五、酸堿失衡的類型

隨著AG和潛在HCO3-概念在酸堿失衡領(lǐng)域應(yīng)用，到目前為止有以下幾種酸堿失衡存在：1.代酸；2.代堿；3.呼酸；4.呼堿；5.呼酸并代堿；6.呼酸并代酸；7.呼堿并代堿；8.呼堿并代酸；9.混合性代酸（高AG+高CI-性代酸）；10.代酸并代堿；11.三重酸堿失衡（TABD）：包括呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）和呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）。在臨床上只能對(duì)并發(fā)高AG代酸的TABD作出判斷，對(duì)高CI-性代酸的TABD缺乏有效的判斷手段。

六、酸堿失衡的糾正

1. 原發(fā)病因和因素的處理

① 嚴(yán)重缺氧：可引起呼堿、代酸、呼堿并代堿、呼堿型TABD、呼酸并代酸（晚期）。

② 休克

③ 慢性呼吸衰竭（如COPD）：呼酸、呼酸并代堿、呼酸型TABD、呼酸并代酸。

④ 電解質(zhì)紊亂

⑤ 高血糖

⑥ 腎功能不全或衰竭

2. 補(bǔ)堿：

適應(yīng)癥：①代酸；②嚴(yán)重呼酸（pH<7.20）；③呼酸并代酸。

方法：

依據(jù)血?dú)夥治鯤CO3-值

補(bǔ)堿量（mmol/L）=（正常HCO3--實(shí)測(cè)HCO3-）*0.2*體重（Kg）

常用藥：5%NaHCO3:0.6 mmol/ml。即1.66 ml5%NaHCO3=1.0 mmol/L。

首次補(bǔ)1/3-1/2量。結(jié)合補(bǔ)后2小時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)堿：使用于代酸患者。

① 實(shí)際堿剩余（ABE）<-8 mmol/L或HCO3-<18-20mmol/L：一次性補(bǔ)堿量5%NaHCO3125 ml，2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治稣{(diào)整。

② 實(shí)際堿剩余（ABE）>-10 mmol/L或HCO3-<15mmol/L：一次性補(bǔ)堿量5%NaHCO3250 ml，2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治稣{(diào)整。

3. 去酸：

① 呼吸機(jī)：糾正缺氧、排出二氧化碳。

② 血液凈化：腎功能不全者。

③ 控制含氮飲食

④ 胃腸道瀉藥。