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孕產(chǎn)婦25歲，孕35W待產(chǎn)，孕26周時(shí)因車(chē)禍導(dǎo)致C5-6頸椎骨折，術(shù)后T2平面以下感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)喪失，擬行剖宮產(chǎn)，作為主管麻醉醫(yī)生，您會(huì)選擇什么麻醉方式？ 初看起來(lái)，手術(shù)平面已經(jīng)處于「麻醉」狀態(tài)，直接做手術(shù)也不會(huì)出現(xiàn)疼痛，完全無(wú)需麻醉醫(yī)生干預(yù)，但這類(lèi)病人真正在無(wú)麻醉下實(shí)施手術(shù)時(shí)，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)不明原因的惡性高血壓，且不伴有疼痛。 其實(shí)，這是發(fā)生了自主神經(jīng)反射不良（AD），或稱(chēng)為亢進(jìn)（AH）。
AD，是指T6脊髓或以上水平的脊髓損傷所引起的以血壓陣發(fā)性驟然升高為特征的一組臨床綜合征。
AD多發(fā)生于脊髓損傷后2-6個(gè)月，發(fā)生率在30%-85%；頸髓損傷AD發(fā)生率在60%左右，胸髓損傷發(fā)生率為20%左右。
損傷平面遠(yuǎn)側(cè)的脊髓仍然具有活性是發(fā)生AD的先決條件。
正常情況下，所有的內(nèi)臟血管反射均在脊髓上水平進(jìn)行整合，維持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。而脊髓損傷后，其損傷平面以下的刺激，經(jīng)腹下神經(jīng)（交感）和盆神經(jīng)（副交感），從脊髓背外側(cè)向上傳入，但在損傷處被阻斷，轉(zhuǎn)而興奮中間神經(jīng)元，繼之與交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元發(fā)生突觸，引起交感神經(jīng)傳出纖維的反射性興奮，激發(fā)損傷平面以下的內(nèi) 臟和肢體血管收縮，導(dǎo)致血壓上升。其中，內(nèi)臟大神經(jīng)（起自T5-9脊髓節(jié)段）興奮會(huì)引起劇烈的血壓升高反應(yīng)占據(jù)重要作用，故T6以上的脊髓損傷發(fā)生AD的可能性明顯增高且更強(qiáng)烈。
內(nèi)臟神經(jīng)釋放大量腎上腺素，引起腹、盆臟器和下肢皮膚、肌肉血管床的劇烈收縮，導(dǎo)致血壓驟然上升，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈竇壓力感受器，通過(guò)腦干血壓調(diào)節(jié)中樞，經(jīng)脊髓和迷走神經(jīng)，反射性的發(fā)放抑制性沖動(dòng)。但該抑制性沖動(dòng)不能下傳至損傷平面以下的區(qū)域，僅引起損傷平面以上區(qū)域的血管擴(kuò)張反應(yīng)，表現(xiàn)為頭面部充血、潮紅、出汗、 鼻堵等。
此外，脊髓損傷后，交感節(jié)前纖維形態(tài)學(xué)與興奮性均會(huì)發(fā)生改變，如突觸密度的上調(diào)；外周血管的受體敏感性增加或受體密度上調(diào)，加劇了AD的發(fā)生。 誘發(fā)因素與臨床癥狀 損傷平面以下的刺激均有可能誘發(fā)，特別是傷害性刺激，如膀胱擴(kuò)張、插尿管、妊娠、分娩、手術(shù)、便秘等。
損傷平面以下表現(xiàn)為交感興奮，損傷平面以上表現(xiàn)為迷走興奮；表現(xiàn)為血壓升高、脈搏變慢，損傷平面以上出汗、寒戰(zhàn)、發(fā)冷、焦慮不安、惡心、有尿意，亦可有短暫的視物不清、口腔金屬味、頭昏、頭暈、驚厥以及腦出血等。
Karlsson建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于AD的發(fā)作一般都會(huì)有誘因，去除誘因可有效預(yù)防AD的發(fā)作。
一旦發(fā)生，立即頭高腳低位增加下肢灌注，首選鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）與硝酸鹽類(lèi)（如硝酸異山梨酯），術(shù)中發(fā)生可立即使用硝普鈉舒張內(nèi)臟收縮的血管。很多時(shí)候，高位脊髓損傷給麻醉醫(yī)生一種「類(lèi)麻醉」的錯(cuò)覺(jué)，認(rèn)為其與腰麻無(wú)異。但仔細(xì)想來(lái)卻完全不同，腰麻時(shí)局麻藥通過(guò)腦脊液由下向上逐步作用于脊髓，產(chǎn)生有阻滯平面的麻醉，其平面以下所有的脊神經(jīng)均被阻滯，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)興奮。而高位脊髓損傷多數(shù)為1-2個(gè)脊髓節(jié)段的損傷，平面以下仍具有活性可被興奮，只是不能接受來(lái)自高位中樞的興奮，而且這種「類(lèi)麻醉」并不可靠，很多時(shí)候還可能帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，回到開(kāi)頭的病例，這類(lèi)高位截癱的病人剖宮產(chǎn)手術(shù)，一定是需要麻醉的。麻醉的目的并不是單純不痛，在此類(lèi)病人中應(yīng)盡可能避免AD的發(fā)生，顯然，腰麻是最佳選擇。同時(shí)麻醉前避免各種可能誘發(fā)AD的因素更加關(guān)鍵，如導(dǎo)尿、便秘、劇烈的體位改變等。點(diǎn)滴知識(shí)，與您共享，希望予您收獲。
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