患者戴某，82歲女性，退休人員，既往有高血壓病史、腦梗死病史10余年，此次因“小便淋瀝不盡1年余”于2017年10月08日就診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，排泄次數(shù)雖多卻量少，有淋瀝不盡感，無尿痛。自述平素雙唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿，無惡心嘔吐，納眠一般，小便如前述，大便干結，每日一次。

患者就診前查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能均未見明顯異常，測膀胱殘余尿量110mL，因患者有腦梗死病史10余年，其小便淋瀝不盡，考慮為腦梗死后遺癥，自主神經(jīng)病變導致的神經(jīng)源性膀胱。患者欲用中藥改善癥狀，遂來我院就診。

刻下：頭暈，無天旋地轉感，左側肢體乏力，可站立扶行，時有反酸噯氣，雙唇發(fā)干欲舔，不欲飲水，表情淡漠，精神一般，納眠一般，小便色黃，頻次增多，排泄時間長且有排不盡感，量無明顯增多，大便干結，每日1次。無明顯畏寒，無潮熱盜汗。舌質淡紅，舌苔薄白，舌根稍膩，邊有齒痕，脈弦細滑。

【學生甲】對于患者小便淋瀝不盡的情況，老師是如何辨證考慮的呢？

【教授】本例患者年邁體弱，五臟功能虛損，膀胱氣化不利，導致下焦蓄水。患者雙唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿，為水停中焦，津液難以上承。舌苔膩伴邊有齒痕，為脾腎陽虛，水濕內停。

此為典型的“太陽蓄水證”，其形成是由于太陽表證不解，循經(jīng)入里，太陽腑在膀胱，影響到膀胱的氣化?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！逼洳C主要是水蓄膀胱，氣化不利。中藥當以“通陽化氣利水”為法，治以“五苓散”加減：

5劑，水煎溫服。

患者訴服藥后頭暈減輕，小便不利癥狀緩解，排尿次數(shù)減少，大便較上次變軟。舌質偏干，苔薄，脈弦細?？紤]到患者年老體弱，陰陽兩虛，擬方“麥味地黃丸合縮泉丸”加減，處方如下：

5劑，水煎溫服。

囑患者服完藥后復診，以觀療效。后隨訪患者尿頻癥狀基本緩解。

【學生乙】患者尿頻尿急，淋瀝不盡為何還要用利水之法？

【教授】其實，這里的尿頻尿急、淋漓不盡也可以作小便不利解，我們在拓展五苓散的臨床運用范圍時，小便不利的概念常可以擴展為所有非正常的小便，除了尿液減少，排出困難，不能如常通利，或有排尿頻數(shù)，淋瀝不盡，皆可以小便不利名之?！秱摗泛芏嗥渌麠l文都提到了小便不利這個癥狀，如桂枝去桂加茯苓白術湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、豬苓湯等，方后加減中都出現(xiàn)了小便不利的論述?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！庇纱丝芍?，人體水液的代謝與肺、脾、腎、膀胱有著密切的聯(lián)系。本例患者主要是因為年老體衰，膀胱功能失調，導致小便淋瀝不盡，遂治當以恢復其膀胱功能為主。

【學生戊】既然要滋陰，為何不用豬苓湯？五苓散和豬苓湯有何差異呢？

【教授】豬苓湯主要是治療下焦的陰虛水熱互結證?！秱摗吩牡?23條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！必i苓湯育陰清熱，屬于清利法，方子的組成中有豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠五味藥。其中阿膠是養(yǎng)陰的，在方中主要起養(yǎng)血滋陰的作用?；饶軌蚶帜軌蚯鍩幔偌由县i苓、澤瀉、茯苓，四味藥都有利水作用，所以其利水力非常強。滋陰只有一味阿膠，其養(yǎng)陰的作用并不是太強，因此要認識到這首方的重點在于利水，并不適用于本例者。

五苓散主治傷寒未解，邪氣入里，犯于膀胱腑，導致膀胱氣化不利，寒水停留下焦，犯及中上焦。臨床表現(xiàn)為小便不利、渴欲飲水、水入即吐、胃脘痞滿，心下悸、頭暈、脈浮等水飲邪氣侵犯三焦等癥狀，功效表里同治，解表化氣利水，有表則能發(fā)汗開表，無表也可溫陽化氣利水，癥狀偏于寒。豬苓湯主治陰虛水熱互結證，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、渴欲飲水、小便不利等，功效為滋陰利水清熱，無表邪征候，有陰虧表現(xiàn)，還有熱邪結聚，癥狀偏于熱。

在藥物組成上，五苓散由澤瀉、豬苓、白術、茯苓、桂枝五味藥組成；豬苓湯由澤瀉、豬苓、茯苓、滑石、阿膠組成。五苓散中桂枝溫陽化氣，發(fā)汗解表，可見其能表里同治，且癥狀應當偏寒；豬苓湯中阿膠滋陰，可見其有陰液的虧虛，加用滑石利水清熱，可見其癥狀偏熱，為水熱互結之證。其中豬苓湯中，滑石配阿膠是比較特殊的一種搭配，配伍了滑石的阿膠可以避免滋膩的性質。在劑型和煎服法上，仲景提倡五苓散作散劑，以白飲和服，且要多飲暖水；豬苓湯則為湯劑，這在臨床上應當注意鑒別應用。