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來自ILD家族的兩大殺手，悄無聲息。 間質(zhì)性肺病（ILD）是指許多急、慢性肺間實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纖維素性滲出，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病。其病理改變可嚴(yán)重影響肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及氣體交換，病程終末期出現(xiàn)呼吸衰竭。 由于自然病程差異大、對治療的反應(yīng)差異較大、預(yù)后差異較大等諸多因素，ILD分類依然面臨著困境，對臨床決策的制定和科研工作都造成了很大困擾。 12月8日，第二屆間質(zhì)性肺疾病（ILD）創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展論壇上，中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學(xué)部院士、中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學(xué)部副主任鐘南山院士做了“ILD新紀(jì)元”演講，詳細(xì)地介紹了ILD的分類以及最讓臨床醫(yī)生感到棘手診斷標(biāo)準(zhǔn)問題。 ILD病因復(fù)雜，不僅可引起肺泡壁結(jié)構(gòu)的破壞，而且可導(dǎo)致細(xì)小氣道管壁和管腔的病理改變，累及肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管等。 我們先來看看ILD的成長史：
ILD的病因?qū)W分類雖然尚未完全確立，但這并不妨礙其龐大的家族譜產(chǎn)生。自從1935年Hamman首次描述彌漫性特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以來，目前已發(fā)現(xiàn)有200種以上與彌漫性間質(zhì)性肺病相關(guān)的病因。 圖：ILDs的家族譜 總體而言，ILD可分為：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs）、自身免疫性（ILDs）、過敏性肺炎（HP）、結(jié)節(jié)病以及其他ILDs。 而在所有家族成員中：
兩者都會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，研究顯示急性加重發(fā)生后中位生存期僅有3～4個(gè)月。 在呼吸科，IPF好發(fā)于50歲以上的中老年人群，起病隱匿且病因不明，吸煙、環(huán)境暴露、胃食管反流、遺傳因素等都被認(rèn)為是患上IPF的危險(xiǎn)因素，絕大多數(shù)患者早期癥狀不明顯，疾病以隱匿性、進(jìn)行性的呼吸困難為突出癥狀，伴有干咳、杵狀指、皮膚發(fā)青等癥狀。 有些患者感覺到上樓梯越來越困難，會誤以為是年紀(jì)大了，運(yùn)動后缺氧，而實(shí)際上可能是患上了IPF。由于公眾對IPF認(rèn)知度不高，這進(jìn)一步加重了診斷治療難度，IPF這種肺疾病5年生存率不足30%，甚至比乳腺癌、結(jié)腸癌等大多數(shù)癌癥的生存率都低。 為此，如何給IPF畫一個(gè)精準(zhǔn)的通緝肖像確診病情是一個(gè)關(guān)鍵問題。 鐘南山院士指出，盡管2018年ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診斷指南強(qiáng)調(diào)了IPF影像學(xué)和組織學(xué)上的尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）特征，但實(shí)際上UIP本身并無特異性，許多ILD都有UIP表現(xiàn)，包括各種CLD-ILD、纖維性或者慢性過敏性肺炎、職業(yè)相關(guān)的ILD（例如石棉肺）、結(jié)節(jié)病、藥物引起的ILD等，且UIP可以和肺氣腫以及其他IIPs共存。 目前臨床上還缺乏具體方法以區(qū)分UIP是特發(fā)性的IPF，還是其他類型的ILD表現(xiàn)。2018年，IPF指南強(qiáng)調(diào)IPF的診斷需要排除已知原因和其他引起UIP改變的臨床情形，但未提出如何排除這些情形的正確方法，也沒有生物學(xué)或者分子標(biāo)記物用以區(qū)別。 鐘南山院士舉了一個(gè)61歲罹患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的例子。其首診時(shí)發(fā)現(xiàn)在左肺葉處存在病灶，出現(xiàn)蜂窩煤癥狀，且病變分布不均一，肺活檢表現(xiàn)為UIP。 圖：患者活檢 該病例表現(xiàn)出UIP特點(diǎn)：
但又有不同于UIP的特點(diǎn)：
臨床團(tuán)隊(duì)采取了針對ILD常用的皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等手段卻沒有效果，反而用治療IPF的酪氨酸激酶抑制劑吡非尼酮有了效果?？梢?，IPF不是呼吸科專屬，風(fēng)濕科也會呈現(xiàn)IPF。 也正因此，美國專家Ganesh Raghu近日在《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》發(fā)布了一篇評述文章，建議將目前IPF更新為多種病因所致的不可逆肺纖維化。 PF-ILD是一類涵蓋一系列不同疾病診斷而臨床表型相同的間質(zhì)病，包括過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、自身免疫性間質(zhì)性肺疾病等疾病，可導(dǎo)致肺功能不可逆轉(zhuǎn)的減退，并與高死亡率相關(guān)。據(jù)悉，平均有18%-32%的ILD患者會發(fā)展為進(jìn)行性肺纖維化表型PF-ILD。 圖：橙色代表可能發(fā)展為PF-ILD類型的疾病 PF-ILD的癥狀可在多種非呼吸科見到，比如：
圖：研究表明cHP患者存活率降低與肺纖維化密切相關(guān) 事實(shí)上，PF-ILD患者的病程及預(yù)后與IPF患者相似，都會出現(xiàn)：異質(zhì)性和不可預(yù)測性，與高死亡率相關(guān)，以肺功能下降及呼吸道癥狀惡化為特征。 IPF患者的肺功能（FVC）呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，且下降幅度遠(yuǎn)超過非IPF人群。 鐘南山院士指出：“IPF是一種無法完全治愈的疾病，它會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，而且速度很快。盡管目前還沒有早診的特異性指標(biāo)，但開胸肺活檢、冷凍肺活檢是早期診斷UIP或PF-ILD的較佳手段?！?/span> 據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，目前鐘南山院士的團(tuán)隊(duì)正在大力開展支氣管冷凍活檢技術(shù)，并從IPF、PF患者反推確診癥狀特點(diǎn)。如果攻克這一難題，那么中國有望在該領(lǐng)域取得全球領(lǐng)先的地位。我們也期待研究團(tuán)隊(duì)早日有所發(fā)現(xiàn)，為更多患者帶來福音。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 本文作者：喵喵 |
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