廖華君  鐘玉梅

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東  廣州  510515）

子宮脫垂為婦科的常見病，常多因中氣不足、清陽下陷所致，因此，常法多從補(bǔ)氣升提入手，代表方為李東垣的補(bǔ)中益氣湯。然而，臨證不可一成不變，墨守成規(guī)，治療疾病有常法，有變法，若只見常法而拘死理，斷有不少病癥難以奏效，令醫(yī)者束手。中醫(yī)療疾，貴在辨證準(zhǔn)確，圓機(jī)活法，方證對應(yīng)，如此方可收獲良效。

賴某，女，55歲。2017年2月6日初診?；颊咴V下腹墜脹感2月余，當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院婦科診斷為子宮脫垂（Ι度），未給予相關(guān)治療，遂求診于中醫(yī)?？淘\：患者自訴時(shí)常有下腹墜脹感，甚至下腹墜痛，伴有四肢乏力，神情倦怠，冬天臀部及大腿非常怕冷，后背部時(shí)感滯悶，平素時(shí)有咳嗽或咯吐白色泡沫狀痰，面色萎黃少華，顯虛浮之象，形體偏胖，舌淡紅苔白，脈寬緩少力，雙尺沉取不足。

診斷：子宮脫垂

病機(jī)：脾腎虧虛，中氣下陷

方擬：補(bǔ)中益氣湯加味

中藥：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸15g，陳皮10g，炙甘草5g，杜仲15g，懷牛膝15g。 6劑，每日1劑，水煎服200毫升，分2次溫服。     

醫(yī)囑：囑患者不可空腹下農(nóng)田干活，以免令子宮脫垂加重。            

二診：服上藥后，患者訴明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有下腹墜痛感，且饑餓時(shí)加重，曾有幾次未遵醫(yī)囑，早晨空腹下地干活，導(dǎo)致下腹墜痛明顯加重。舌脈同前，囑其原方再進(jìn)6劑，每日1劑，水煎服200毫升，分2次溫服。     

三診：服上藥后，患者訴好轉(zhuǎn)不明顯，甚至達(dá)不到二診時(shí)的療效，下腹墜脹感仍時(shí)有發(fā)生，自覺此病難以斷根，心生憂慮惶恐?？淘\：時(shí)有下腹墜脹感，甚至伴疼痛，后背怕冷，腰部時(shí)常沉重不舒，冬天臀部及大腿非常怕冷，時(shí)咯吐白色泡沫狀痰，舌淡紅，苔白滑，脈緩少力，沉取雙尺弱，右尺尤甚。方擬：腎著湯加味。中藥：干姜15g，茯苓30g，白術(shù)20g，炙甘草10g，杜仲15g，懷牛膝15g。3劑，每日1劑，水煎服200毫升，分2次溫服。    

四診：服上藥3劑后，患者復(fù)診時(shí)面有喜色，自稱效大顯，下腹墜脹感已基本消失，但有時(shí)仍有勞累之感。囑其原方再進(jìn)6劑，每日1劑，水煎服200毫升，分2次溫服。

五診：服上藥后，下腹墜脹感消失。囑其連續(xù)服用金匱腎氣丸2個(gè)月，作為善后調(diào)理，從此病愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按：子宮脫垂，常多因中氣不足、清陽下陷所致，因此，常法多從補(bǔ)氣升提入手，代表方為李東垣的補(bǔ)中益氣湯。然而，臨證不可一成不變，墨守成規(guī)，治療疾病有常法，有變法，若只見常法而拘死理，斷有不少病癥難以奏效，令醫(yī)者束手。中醫(yī)療疾，貴在辨證準(zhǔn)確，圓機(jī)活法，方證對應(yīng)，如此方可收獲良效。此患者診斷為子宮脫垂，同時(shí)伴有四肢乏力，神情倦怠，面色萎黃少華，形體偏胖，脈寬緩少力等表現(xiàn)，辨證當(dāng)為中氣下陷無疑，因此，處以補(bǔ)中益氣湯，初診后療效顯著，原方續(xù)進(jìn)時(shí)，二診后療效不增反降，此時(shí)需要醫(yī)者細(xì)細(xì)推敲，深入思考：脈證相符，按理補(bǔ)中益氣當(dāng)為無誤，何以初始有顯效，后面療效卻停滯不前？

經(jīng)過詳細(xì)診察，發(fā)現(xiàn)患者冬天臀部及大腿非常怕冷，腰部時(shí)常沉重不舒，后背部時(shí)感滯悶，平素時(shí)有咳嗽或咯吐白色泡沫狀痰，脈象沉取雙尺弱，右尺尤甚，由是知悉患者不僅存在中氣不足，同時(shí)合并有脾腎陽虛、寒濕內(nèi)停之證，誠如《金匱要略》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”。因此，此時(shí)治療宜轉(zhuǎn)換思路，不可明知補(bǔ)中益氣湯療效不佳的情況下依然拘死理而不知變通，宜從重點(diǎn)治脾，轉(zhuǎn)為重點(diǎn)治腎；從重點(diǎn)補(bǔ)氣升提，轉(zhuǎn)為重點(diǎn)溫陽利濕。故治以腎著湯加杜仲、懷牛膝，溫補(bǔ)脾腎，散寒祛濕，藥用3劑，療效即大顯，說明方證契合，則效如桴鼓。腎著湯加味連進(jìn)9劑，令患者機(jī)體寒濕盡祛，然后，切不可忘記善后調(diào)理，當(dāng)以金匱腎氣丸補(bǔ)其腎陽，培其元?dú)?，令少火微微生氣，脾腎陽氣充盛，固攝下焦，療效方能持久鞏固。