方證探究：小陷胸湯證

華北老狼 2019-12-14

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本方為小方，多加味使用或和他方合用。如伴嘔惡加竹茹、生姜；痰稠膠固加陳膽星、枳實(shí)；加枳實(shí)即為枳實(shí)陷胸湯。仆胸脅痛甚，合四逆散；伴口苦、寒熱往來(lái)．合小柴胡湯，名柴陷湯；《醫(yī)學(xué)入門(mén)》里以本方加甘草、生姜稱之為小調(diào)中湯，治一切痰火，及百般怪病。治療膽囊炎，可用《通俗傷寒論》的柴胡陷胸湯，即本方加柴胡、黃芩、枳實(shí)、桔梗、生姜；本方名“陷胸”而不言“陷心”，可知所主當(dāng)與胸有關(guān)?！稄埵厢t(yī)通》說(shuō)“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時(shí)，其脈洪者，痰熱在膈上也，此方（即本方）主之”。可見(jiàn)本方又可廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病。此時(shí)，多與麻黃杏仁甘草石膏湯或三拗湯合用。用于心絞痛時(shí)則多與四逆散合用。

本方證要與大陷胸湯證作鑒別，本方證心下腹壁緊張而有抵抗，按之疼痛，輕叩即痛（不按則不痛）；彼方證膈內(nèi)拒痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近，不論是疼痛的范圍還是程度都有很大的區(qū)別。與諸瀉心湯證也要鑒別，彼之腹證多為心下痞而按之不痛。三者合看，可以說(shuō)小陷胸湯腹證是介于諸瀉心湯與大陷胸湯腹證之間的一種病理狀態(tài)。本方證要和大柴胡湯證相鑒別。雖都可主心下痛、嘔吐、便秘，但大柴胡湯所主有寒熱往來(lái)，且胸脅苦滿更為嚴(yán)重?？傊?，臨床見(jiàn)心煩、心悸、咳嗽、痰黃粘或發(fā)熱、便秘等．特別是心胸?zé)嵘趸蛟陝?dòng)不安，若伴有舌紅苔黃，脈滑數(shù)，心下按之疼痛則必用本方。（《經(jīng)方100首》）

柯韻伯：熱人有淺深，結(jié)胸分大小，心腹硬痛，或連小腹不可按者，為大結(jié)胸，此土燥水堅(jiān)，故脈勸；應(yīng)其象而沉緊。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，為小結(jié)胸，是水與熱結(jié)，凝滯成痰，留于膈上，故脈亦應(yīng)其象而浮滑也，穢物據(jù)清陽(yáng)之位，法當(dāng)瀉心而滌痰，用黃連除心下之痞實(shí)，半夏消心下之痰結(jié)，寒溫并用，溫?zé)嶂Y(jié)自平，栝蔞實(shí)色赤形圓，中含津液，洵為除煩滌痰開(kāi)結(jié)寬胸之劑，嬰以名陷胸，而與攻利水谷之方懸殊矣（《傷寒附翼》）。

吳謙：黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，栝蔞潤(rùn)燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開(kāi)胸膈氣結(jié)；攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

文夢(mèng)香：此降心肺結(jié)熱之主方，非下水之方也。經(jīng)曰：小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑，誤下所致，故用黃連、半夏以降心熱，用栝蔞實(shí)以降肺熱，肺收而心降則結(jié)胸自愈矣。所以謂之小結(jié)胸者，不過(guò)心肺之熱，結(jié)寸：包絡(luò)三焦耳，涼降自愈。非若大陷胸湯下脾胃之水，大陷胸丸，降心肺之余，三方參看自明（《百一三方解》）。

張路卡：凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足乍有涼時(shí)，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯（《張氏醫(yī)通》）。

《醫(yī)方論》：小陷胸湯，非但治小結(jié)胸，并町通治夾滯時(shí)邪，不重不輕，最為適用。（卷一）

左手云：發(fā)潮客熱，加柴胡三錢(qián)；熱甚加黃芩；口渴加天花粉、干葛，去半夏；干嘔加陳皮；胸內(nèi)悶加枳殼、桔梗；心下痛加枳實(shí)；小便少加茯苓；有痰加杏仁；心中煩熱加山梔（《傷寒論類方匯參》）。

此證乃心君之火熾盛，鑠耗心下水飲結(jié)為熱痰（脈現(xiàn)滑象，是以知為熱痰，若但有痰而不熱，當(dāng)現(xiàn)為濡象矣），而表陽(yáng)又隨風(fēng)內(nèi)陷，與之互相膠漆，停滯于心下為痞滿，以杜塞心下經(jīng)絡(luò)，俾不流通，是以按之作痛也。為其病因由于心火熾盛，故用黃連以寧熄心火，兼以解火熱之團(tuán)結(jié)，又佐以半夏開(kāi)痰兼能降氣，栝蔞滌痰兼以清熱，其藥力雖遠(yuǎn)遜于大陷胸湯，而以分消心下之痞塞自能勝任有余也。然用此方者，須將栝蔞細(xì)切，連其仁皆切碎，方能將藥力煎出。此證若但痰飲痞結(jié)于心下，而脈無(wú)滑熱之象者，可治以拙擬蕩胸湯，惟其藥劑宜斟酌減輕耳。（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，上不至心，下不及少腹，必按之方痛，非不可近乎，與大陷胸癥迥別。脈浮滑者，不若大陷胸癥之沉緊，其邪未入深也。小陷胸湯主之。（《傷寒論類方》）

小陷胸湯主“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者?！薄罢谛南隆秉c(diǎn)出病位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃炎、肝膽系炎癥，胰腺疾病都可以表現(xiàn)為心下疼痛；胃及十二指腸潰瘍較小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表現(xiàn)為心下的按痛，甚至包塊隆起。不過(guò)“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔臟器的疾病其疼痛有時(shí)也會(huì)向上腹部放射，如大葉性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。從小陷胸湯的臨床運(yùn)用來(lái)看，也不限于肝膽胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋間神經(jīng)痛也有廣泛運(yùn)用的報(bào)道。此時(shí)的“正在心下”是胸部疾病的異位表現(xiàn)。方中瓜萎實(shí)起重要作用，既是治胸痹要藥，又可清熱潤(rùn)燥化痰。胸痛、痰黃粘稠不易咳出大便干結(jié)時(shí)此藥必用。本方去黃連加薤白又有瓜萎薤白半夏湯之義。后世治帶狀皰疹胸痛（實(shí)為肋間神經(jīng)痛）驗(yàn)方即是用瓜蔞、甘草、紅花。本方用黃連說(shuō)明病人有熱證，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此類紅腫熱腫，自然也符合“按之則痛”的特點(diǎn)，只是病位不在心下而已。

小陷胸湯臨床很少單獨(dú)使用，多與他方合用。胸脅苦滿，寒熱往來(lái)多與小柴胡湯合用；“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”相類似，故二方也有合用機(jī)會(huì)；肺部感染咳喘痰黃粘稠者又與麻杏石甘湯使用；冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用；胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方；與瓜蔞薤白湯或四逆散合用治胸水、脅間神經(jīng)痛。痛甚加枳實(shí)；黃疸者合茵陳蒿湯；心煩失眠加山梔、黃芩、連翹，重用黃連。雖然本方主治廣泛，但總以舌紅苔黃膩，脈浮滑為客觀指征。（《經(jīng)方雜談》）

現(xiàn)代應(yīng)用

1.肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽汁返流性胃炎、膽道蛔蟲(chóng)癥、急慢性胃炎、幽門(mén)梗阻等疾病出現(xiàn)上腹部滿悶而觸痛，伴有惡心嘔吐、大便秘結(jié)者。急性食管炎、返流性食管炎、局限性腹膜炎、疳積、化療藥物的胃腸反應(yīng)等其他消化系疾病也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

2．感冒、胸膜炎、肺炎、支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、自發(fā)性氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)劇烈干咳或痰多粘稠而不易咳出者。

3．神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，如腦血管病、精神病、失眠、驚風(fēng)、小兒厭食、胃神經(jīng)官能癥的呃逆及嘔吐也可見(jiàn)到本方證。

4．還可用于其他疾病如肺心病、冠心病的心絞痛、高血壓病的頭痛眩暈、乳腺炎、腎炎等。

名家醫(yī)案

肝膽系統(tǒng)的感染性疾病可用本方治療徐某。每日下午發(fā)熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊痛，坐臥俱痛，脈尺弦大，右滑大搏指，此肝膽之火為痰所凝，郁而為疼，夜甚者，肝邪實(shí)也。乃以小陷胸湯為主。栝蔞30g、黃連9g、半夏6g、前胡、青皮各3g，水煎飲之。夜服當(dāng)歸蘆薈丸微下之，夜半痛止熱退，兩帖全安（《赤水玄珠》）。

本方名陷胸湯，大概有“高者陷之”的意思，因此，對(duì)于一些包塊性疾病也可考慮使用。如劉渡舟治孫某，女，58歲。胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳儯钡结t(yī)院作x光鋇餐透視，因需排隊(duì)等候，心急如火，乃請(qǐng)中醫(yī)治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問(wèn)其飲食、二便，皆為正常。辨為痰熱內(nèi)凝，脈絡(luò)瘀滯之證。為疏小陷胸湯：黃連9g、全栝蔞30g、半夏10g共服3劑，大便解下許多黃色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，1996，95）。

朱某，女，35歲，1987年9月7日初診。因操勞過(guò)度，飲食失節(jié)，以致心下痞痛，煩躁不安，遂嘔吐不止，嘔吐物為痰涎和膽汁，病已6日，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)阻，方用小陷胸湯：黃連10克，半夏10克，瓜蔞仁15克。服2劑病愈。（《何正海醫(yī)案》）

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來(lái)自：華北老狼 > 《中醫(yī)藥》

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